Diskussion
HbA1c er den hyppigst forekommende fraktion af hæmoglobin A1. I glykationsprocessen reagerer glukose i de røde blodlegemer med N-terminal valin i begge beta
kæder for at danne en aldiminbinding, som undergår en omlejring og danner en mere stabil ketoaminbinding . American Diabetes Association’s retningslinjer har ikke blot betragtet det som det primære mål for glykæmisk kontrol, men har også medtaget det som et diagnostisk kriterium. Oprindeligt troede man, at HbA1c kun ændredes af glukoseniveauet ; visse undersøgelser har dog vist, at det er forhøjet under andre forhold end diabetes, f.eks. hæmoglobinopatier, kroniske nyresygdomme, graviditet og ernæringsbetingede anæmier .
Jernmangelanæmi er en af de mest almindelige anæmier blandt de ernæringsbetingede anæmier i Indien. De første undersøgelser udført af Brooks et al. , Gram-Hansen et al. og Coban et al. viste virkninger af jernbehandling på glykateret hæmoglobin og fandt en signifikant reduktion i HbA1c-niveauet efter jernbehandling i en ikke-diabetisk befolkning . Ifølge forklaringen fra Sluiter et al. er hæmoglobinglykation en irreversibel proces. Derfor vil HbA1-niveauet i erytrocytterne stige med cellernes alder. Ved jernmangel falder produktionen af røde blodlegemer, og derfor fører en øget gennemsnitsalder for cirkulerende røde blodlegemer i sidste ende til forhøjede HbA1-niveauer . Ifølge nogle medarbejdere skyldes ændringerne i HbA1c-niveauerne de forskellige laboratoriemetoder, der anvendes til at analysere det. Goldstein et al. viste, at HbA1c målt ved HPLC var forhøjet to timer efter en standardmorgenmad, og inkubation af de røde blodlegemer i 0,9 % saltvand ved 37 °C i fem timer eliminerede denne stigning , hvilket blev forklaret ved tilstedeværelsen af labilt HbA1c. Denne effekt blev elimineret af de reagenser, der anvendes i nyere enzymatiske kits. Rai og Pattabiraman gennemførte en undersøgelse for at evaluere forskellige metoder til analyse af HbA1c og fandt ingen signifikant forskel mellem dem . I en undersøgelse foretaget af Tarim et al. var resultaterne imidlertid ikke entydige, idet nogle forsøgspersoner viste en forhøjelse af A1C, mens andre ikke viste nogen forhøjelse. I en undersøgelse foretaget af Hashimoto et al. var A1C-niveauet forhøjet hos gravide diabetiske kvinder. Graviditet er en anden tilstand, der kan forårsage falsk A1C-forhøjelse. Graviditet er for det meste forbundet med jernmangelanæmi. Undersøgelsen viste, at det var jernmangelanæmi, der forårsagede forhøjet A1C, og ikke selve graviditeten. Derfor konkluderede Hashimoto og medarbejdere, at det ikke bør bruges som en markør for glykæmisk kontrol, især ikke i den senere halvdel af graviditeten. På samme måde kunne status for glykæmisk kontrol ikke bestemmes i en undersøgelse udført af Jen et al. af kroniske nyresyge patienter med diabetes på grund af tilstedeværelsen af jernmangelanæmi . Derfor øger jernmangelanæmi ikke kun A1C-niveauet hos ikke-diabetikere, men det kan også forstyrre dets evne til at bestemme glykæmisk status hos diabetikere.
Differente undersøgelser er blevet udført i både diabetiske og ikke-diabetiske grupper; men dets fordeling hos velkontrollerede diabetikere, der er i regelmæssig behandling, er utilstrækkeligt undersøgt. Selv om diabetes i sig selv kan forhøje A1C-niveauet, er det blevet bevist, at kontrollerede plasmaglukoseværdier i 3 måneder korrelerer meget godt med kontrolleret HbA1c. Patienter med kontrollerede plasmaglukoseniveauer forventes derfor at have et A1C på under 6,5 % .
Som det fremgår af resultaterne, var der en signifikant forhøjelse af A1C-niveauet hos jernmangelanemiske personer med FPG under 126. Derfor undersøgte vi HbA1c-fordelingen efter at have inddelt individerne i forskellige grupper i henhold til deres alder, køn og plasmaglukoseniveauer.
I en undersøgelse udført af Davidson et al. viste HbA1c en meget lille positiv korrelation med alder . Dette resultat kan forklares ved en undersøgelse, der viser ingen ændring i erytrocytoverlevelsen hos ældre mennesker sammenlignet med unge mennesker . Vores undersøgelse viste en højere gennemsnitlig værdi af A1C hos personer over 50 år. Sandsynlighederne for højere A1C hos diabetikere var imidlertid statistisk ikke-signifikante, og alder viste ingen signifikant korrelation med HbA1c . Derfor ophæver vores resultater den rolle, som ældre alder spiller for forhøjelsen af A1C hos jernmangelpatienter. Koga et al. fandt, at antallet af røde blodlegemer og A1C var positivt associeret, mens A1C og røde blodlegemer samt hæmoglobin var negativt associeret hos ikke-diabetiske præmenopausale kvinder. Desuden viste postmenopausale kvinder ikke nogen signifikant sammenhæng . Denne undersøgelse viser højere niveauer af A1C hos kvinder både i præ- og postmenopausale grupper, men sandsynligheden for at have et A1C på over 6,5 var lav og statistisk ikke-signifikant. A1C var højere hos postmenopausale kvinder sammenlignet med præmenopausale kvinder. I en undersøgelse af Dasgupta et al. blev der ikke konstateret nogen signifikant forskel i HbA1c-niveauet hos postmenopausale og præmenopausale kvinder uanset anæmi . Vores resultater tyder på, at anæmi har en dominerende rolle i forhøjelsen af A1C hos postmenopausale kvinder sammenlignet med præmenopausale kvinder, især i tilstedeværelse af diabetes, selv med kontrollerede plasmaglukoseniveauer. Forhøjede A1C-niveauer blev også fundet hos mænd, men igen var odds ratio ikke signifikant. Der er gennemført forskellige undersøgelser hos diabetikere for at vurdere pålideligheden af A1C som en prognostisk markør og hos ikke-diabetikere for at vurdere dens pålidelighed med hensyn til at diagnosticere diabetisk mellitus . Diabetespatienter, der er i behandling, har som mål at bringe deres A1C-niveau op på 6 %, da det korrelerer med tilfældige plasmaglukoseniveauer på 126 mg/dl. Dette mål nås ofte ikke, og behandlingsregimet ændres ofte . Vores observation viste, at tilstande som f.eks. jernmangelanæmi kan øge A1C-niveauerne på en uheldig måde; derfor bør man være forsigtig, før man ændrer behandlingsregimet. Vores observation viste også signifikant højere A1C-niveauer hos anæmiske patienter, der havde en FPG på mellem 100-126 mg/dl. Som følge heraf kan anæmi overdrive billedet af den glykæmiske status i denne gruppe af patienter. Vores undersøgelse viste et gennemsnitligt A1C på ca. 6,4 % for patienter med FPG-niveauer <100 mg/dl, som var højere end kontrolpatienternes. Jernmangelanæmi spiller således en rolle for forhøjelsen af A1C i begge grupper.
Ferritin er en opbevaringsform af jern, og det afspejler den sande jernstatus . Derfor blev dets korrelation med HbA1c vurderet i denne undersøgelse, men der blev ikke fundet nogen signifikant korrelation. Som forklaret tidligere er ferritin ved jernmangelanæmi nedsat med øget levetid for de røde blodlegemer, og øget levetid for de røde blodlegemer er forbundet med øget HbA1c. En af undersøgelserne viste imidlertid ikke nogen signifikant korrelation mellem serumferritinniveauer og rødcellelivstid , hvilket indikerer den manglende signifikante korrelation mellem ferritin og HbA1c i vores undersøgelse. Forskellige undersøgelser har vist forhøjet ferritin i den diabetiske befolkning, selv om mekanismen stadig er omdiskuteret. I en undersøgelse af Raj og Rajan viste ferritin en positiv korrelation med HbA1c hos diabetikere. Canturk et al. fandt desuden, at serumferritin var forhøjet, så længe glykæmisk status ikke var opnået, og de fandt således normale ferritinniveauer hos diabetiske personer. Sharifi og Sazandeh fandt ikke nogen signifikant korrelation mellem HbA1c og ferritin i diabetiske populationer. Vi kunne ikke forklare den manglende korrelation af serumferritinniveauer med HbA1c i denne undersøgelse. Vores undersøgelse viste ikke nogen signifikant korrelation mellem hæmoglobin og HbA1c (r = 0,202, P = 0,064). Da korrelationen for røde celleindekser og HbA1c hos anæmiske personer blev undersøgt, blev der ikke fundet nogen signifikant korrelation mellem HbA1c og MCV (r = -0,23, P = 0,06), og der blev fundet en grænsesignifikant sammenhæng mellem HbA1c og MCH (r = -0,58, P = 0,05). Selv om sammenhængen mellem forhøjet HA1C og sværhedsgraden af jernmangelanæmi fortsat er uforklaret, beviser dens grænseoverskridende sammenhæng med røde celleindeks den rolle, som erytrocytmorfologi og livvidde spiller for forhøjet HA1C.
Men selv om vi forsøgte at indsamle så mange data som muligt til inklusion og eksklusion af forsøgspersoner i vores undersøgelse, kan nogle data være blevet overset. Vi kunne ikke konkludere nogen effekt af BMI på HbA1c-niveauet på grund af manglen på tilstrækkelige data. Vi kunne ikke få opfølgningsdata for patienterne efter jernbehandling, hvilket kunne have givet en ny dimension til vores undersøgelse.
Jernmangelanæmi forhøjer HbA1c-niveauet hos diabetikere med kontrollerede plasmaglukoseværdier. Forhøjelsen er større hos patienter med plasmaglukoseniveauer mellem 100 og 126 mg/dl. Derfor bør jernmangelanæmi tages i betragtning, før man ændrer behandlingsregimet for diabetes.