Diskussion
PALM-COEIN-klassifikationen har den fordel, at den tager hensyn til hele spektret af mulige ætiologier, men bør følges op af yderligere undersøgelser for at nå frem til en mere præcis og konsekvent diagnose i den perimenopausale gruppe af kvinder for at udelukke organiske sygdomme, især prækancerøse læsioner og kræftformer. Den demografiske profil og mønsteret af menstruationsklager var i overensstemmelse med andre forskere . Kronisk anovulation er et fremherskende fænomen i perimenopause, som er forbundet med et uregelmæssigt og uforudsigeligt blødningsmønster, der varierer i mængde, varighed og karakter. I vores undersøgelse bidrog PALM- og COEIN-komponenterne næsten lige meget til AUB, når de blev vurderet klinisk, med AUB-L som den største bidragsyder i PALM-gruppen. Leiomyomer er kendt for at være fremherskende i den undersøgte aldersgruppe. Desuden var 9,3 % af kvinderne overvægtige. Fedme øger den samlede livstidseksponering for østrogen ved perifer aromatisering af binyrebarkhormonerne, hvilket øger forekomsten af polypper, leiomyomer og endometriekarcinomer (relativ risiko 3-10 %). Risikoen for leiomyom ses at stige med 21 % for hver 10 kg stigning i kropsvægten . Fedme har vist sig at være en af de vigtigste prædisponerende faktorer for AUB.
Og selv om hysteroskopi og målrettet biopsi er den gyldne standard i den diagnostiske behandling af AUB, er endometrialprøver stadig den mest almindelige praksis på offentlige hospitaler. Det histopatologiske mønster af endometrium hos kvinder med AUB er meget varierende afhængigt af alder, paritet og etnicitet. Endometriehyperplasi var til stede i 8,9 % af vores tilfælde, hvoraf de fleste var simpel adenomatøs hyperplasi uden atypi (91,3 % tilfælde af endometriehyperplasi) Incidensen af endometriehyperplasi er groft varierende, men incidensen af endometriekarcinom er lille i alle citerede undersøgelser .
Leiomyom som den førende årsag til AUB i perimenopause er også bemærket af forskellige forskere . Alder er den vigtigste risikofaktor, idet livstidsrisikoen hos kvinder over 45 år er mere end 60 %. Der ses en højere forekomst af AUB ved submucosal type sammenlignet med intramural og subserøs type .
I perimenopausale år er ægløsningsforstyrrelser almindelige på grund af forstyrrelser i hypothalamo-hypofyse-ovarieaksen, hvilket resulterer i forstyrrelser i follikelmodning, ægløsning eller dannelse af corpus luteum, og anovulatoriske cyklusser er hyppigst, og kronisk anovulation er forbundet med et uregelmæssigt og uforudsigeligt blødningsmønster. Dette forklarer, hvorfor ægløsningsforstyrrelser blev fundet at være den næsthyppigste årsag til AUB i denne undersøgelse og i de fleste andre undersøgelser.
Den anden vigtige årsag til AUB var AUB-M, dvs. malignitet og hyperplasi. Den uhæmmede østrogene virkning på endometriet i de anovulære cyklusser, der findes hos perimenopausale kvinder, prædisponerer dem til at udvikle hyperplasi og til sidst endometriekarcinom. I den foreliggende undersøgelse udgjorde endometriehyperplasi 8,9 % af tilfældene og adenokarcinom 1,2 % af tilfældene. Gennemsnitsalderen for kvinder med endometriekarcinom er 61 år, men 5-30 % af tilfældene forekommer hos præmenopausale kvinder.
Klinisk-patologisk korrelation af forskellige komponenter af PALM-siden og AUB-O sammen med AUB-E-kategorierne i COEIN afslørede signifikant flere tilfælde med strukturelle årsager (PALM) til AUB på histopatologisk grundlag i sammenligning med den kliniske tildeling af PALM-komponenten.
Ved analyse af forskellige kategorier var forskellen i AUB-P (polyp) i den kliniske og histopatologiske diagnose ikke signifikant (p > .05). De fleste af tilfældene var cervikale polypper i nærværende undersøgelse, som kunne diagnosticeres klinisk ved per speculumundersøgelse. Denne observation adskiller sig fra andre, som fandt, at forskellen var meget signifikant i tilfælde af polypper. Variationen kan tilskrives et større antal endometriale polypper i den senere undersøgelse. Også i denne undersøgelse blev der ved histopatologien identificeret et større antal polypper, om end ikke i signifikant omfang.
I AUB-A (adenomyose) var forskellen i den kliniske og histopatologiske diagnose signifikant (p < .05). Dette skyldes, at symptomer og tegn på adenomyose og leiomyom kan være så ens, at det kan være umuligt at skelne dem klinisk . Netop denne årsag forklarer forskellen i den kliniske og histopatologiske diagnose af en kombination af AUB-A;L (adenomyose og leiomyom), som var meget signifikant (p < .01). Dette resultat understreger betydningen af histologisk undersøgelse som et supplerende diagnostisk værktøj i PALM-komponenten af AUB. Vores observation er i overensstemmelse med andre .
I AUB-L (leiomyom) var forskellen i den kliniske og histopatologiske diagnose ikke signifikant (p > .05). Forklaringen kan være, at de fleste symptomatiske fibromer let kan diagnosticeres ved anamnese og klinisk bækkenundersøgelse.
I AUB-M (malignitet og hyperplasi) var forskellen i klinisk og histopatologisk diagnose yderst signifikant (p < .01). Dette skyldes, at det kliniske billede, herunder menstruationsanamnese, ikke er specifikt, og at den bimanuelle undersøgelse afslører en almindelig lille uterus, der i de fleste tilfælde ikke viser nogen tydelig afvigelse fra den normale senilitet. Lignende observation blev også gjort af andre . Selv om de klinisk set ikke kan skelnes fra ikke-maligne årsager, har de genitale maligniteter et langvarigt forløb og en dyster prognose. Tidlig påvisning og hurtig behandling kan føre til et bedre resultat for alle disse kvinder. Den betydelige forskel i den kliniske og histopatologiske diagnose i tilfælde af maligniteter og hyperplasi i kønsorganerne viser endnu en gang den komplementære rolle, som de to metoder spiller, hvor et tilfælde af AUB foreløbigt klassificeres i én kategori, men efter histopatologien kan det omklassificeres, og i processen stilles der en korrekt diagnose, så kvinden får gavn af den. Efterhånden som klinikernes erfaring forbedres i forbindelse med PALM-COEIN-klassifikationssystemet både i forbindelse med kliniske og histopatologiske diagnoser, vil der være bedre resultater i kvinders sundhedssystem.
I AUB-O (ægløsningsforstyrrelser) var forskellen i klinisk og histopatologisk diagnose ikke signifikant (p > .05). Dette skyldes, at perimenopausale kvinder har flere anovulatoriske cyklusser. Hos de fleste kvinder med ægte anovulatoriske blødninger kan menstruationshistorikken alene fastslå diagnosen med tilstrækkelig sikkerhed til, at behandlingen kan påbegyndes uden yderligere laboratorieundersøgelse eller billeddannelse. Ved hyppige, uregelmæssige, uforudsigelige menstruationsblødninger, der varierer i mængde, varighed og karakter og ikke er forudgået af noget genkendeligt eller konsistent mønster af præmenstruel molimina eller ledsaget af nogen synlig eller palpabel abnormitet i kønsorganerne, er det ikke svært at fortolke. Omvendt er regelmæssige månedlige menstruationer, der er kraftige eller langvarige, mere sandsynligt relateret til en anatomisk årsag eller en blødningsforstyrrelse end til anovulation.
I AUB-E (endometrieforstyrrelser) var forskellen i klinisk og histopatologisk diagnose signifikant (p < .05), idet de klinisk tildelte tilfælde var flere end dem, der blev påvist ved histopatologi. Dette kan skyldes, at de fleste kvinder i denne kategori har tendens til ikke at have nogen definerbar årsag til AUB. AUB-E er på nuværende tidspunkt forbeholdt som en udelukkelsesdiagnose blandt andre årsager til AUB og kan repræsentere en primær endometriel lidelse. De fleste AUB-E-tilfælde synes at skyldes forstyrrelser i metaboliske molekylære veje som f.eks. dem, der involverer fibrinolytisk aktivitet i vævet, prostaglandiner og andre inflammatoriske eller vasoaktive mediatorer. De specifikke rutinemæssige vævsanalyser, som ikke er tilgængelige på nuværende tidspunkt, kan i nogle tilfælde føre til negativ histopatologi i nogle tilfælde. Hvis disse sofistikerede test er tilgængelige, kan de måske være et potentiale for at stille en klarere diagnose i fremtiden. Indtil videre findes der ikke sådanne validerede test til klinisk brug til at henføre AUB-E til den primære årsag til en kvindes symptomer, så man er nødt til at udelukke alle andre årsager til AUB ved klinisk undersøgelse efterfulgt af en histologisk bekræftelse. I den foreliggende undersøgelse var der et betydeligt større antal tilfælde, der blev henført til AUB-E på klinisk grundlag, hvilket kan retfærdiggøres ved denne vilkårlige fremgangsmåde. Hvis der ikke foreligger en histologisk bekræftelse, kan den endelige klassificering i henhold til den patologiske diagnose være en hvilken som helst anden kategori, som den tilhører.