DISCUSSION
Akut diarré er en almindelig bivirkning observeret under eller kort tid efter antibiotikabehandling. Der findes undersøgelser af AAHC uden C. difficile, en særlig form for antibiotika-associeret colitis (AAC). K. oxytoca blev fundet at være en forårsagende faktor i disse undersøgelser . De kliniske træk ved AAHC er forskellige fra dem ved AAC. Hæmoragisk diarré forårsaget af K. oxytoca blev hovedsagelig observeret hos unge og ambulante patienter efter kortvarig behandling med antibiotika såsom amoxicillin-clavulanat, amoxicillin, penicilliner og ampicillin. Men diarré i forbindelse med C. difficile forekom hovedsageligt hos ældre, indlagte patienter.
AAHC kan diagnosticeres ud fra en klinisk historie om indtagelse af antibiotika og endoskopiske fund af segmental hæmorrhagisk colitis. AAHC er karakteriseret ved et pludseligt indsættende blodig diarré efter 2 til 7 dages behandling med orale antibiotika såsom amoxicillin-clavulanat, amoxicillin, penicilliner og ampicillin . Den viser sig også som højresidig hæmoragisk colitis ved koloskopi og ledsages af mavekramper .
I de fleste tilfælde forsvinder AAHC-relaterede mavesmerter og endoskopiske læsioner spontant inden for 2 til 3 dage efter ophør af det forårsagende antibiotikum . Det er en selvbegrænsende sygdom, og den forsvinder alene ved IV hydrering uden nogen særlig behandling. Colonoskopiske fund hos patienter med AAHC omfatter segmental colitis såsom slimhindeødem og slimhindeblødning med erosion eller langsgående ulceration. Histologiske fund omfatter slimhindebetændelse, hovedsagelig med infiltration af lamina propria med neutrofiler, og epitelskader . Det vigtigste punkt er imidlertid at identificere K. oxytoca i prøven af blodig diarré afføring, som opstår pludseligt under antibiotikabehandling .
De mekanismer, hvormed K. oxytoca inducerer colitis, er for nylig blevet identificeret. Indtil videre er K. oxytoca-stammer, der producerer cytotoksin kaldet tilivallin, blevet identificeret som de forårsagende agenser af AAHC . Den cytotoksiske virkning kan vurderes ved mikroskopi og er baseret på celleafrunding og celledød. Ud over endoskopi er mikrobiologiske test derfor vigtige for differentialdiagnoser af AAHC relateret til K. oxytoca . En anden mekanisme er blevet foreslået for mucosal allergisk reaktion, mucosal iskæmi og infektion forårsaget af K. oxytoca .
Til dato er der flere undersøgelser af AAHC forårsaget af K. oxytoca hos voksne, men denne tilstand er sjælden hos børn. Normalt, når et barn udvikler blodig diarré, mistænker vi i første omgang gastroenteritis forårsaget af bakterier som f.eks. de mest almindelige Salmonella, Shigella, Campylobacter eller Enterobacter. Hvis barnet tidligere har taget antibiotika, har vi mistanke om psedomembranøs colitis forårsaget af C. difficile. Men når et barn præsenterer sig med en stor mængde blodig diarré, bør vi mistænke bakteriel enteritis såvel som de andre årsager . Derfor er det nødvendigt at foretage billeddiagnostiske undersøgelser som f.eks. abdominal CT, abdominal USG osv. , og vi bør også mistænke AAHC forårsaget af K. oxytoca.
I tilfælde 1 blev patienten, der tog amoxicillin- clavulanat, indlagt med kraftige mavesmerter og 6 til 7 gange frisk blodig diarré i løbet af to timer og blev undersøgt via abdominal CT-scanning og koloskopi. K. oxytoca blev identificeret i tarmvæskekulturen under koloskopien. Afføring og kolonvævskultur var negative. På det tidspunkt blev der kun foretaget rutinemæssige afføringskulturer, og vi søgte ikke bekræftelse af K. oxytoca-infektion. I tilfælde 2 var patienten, der blev indlagt med klager over blodig diarré, der optrådte mere end ti gange med ca. 100 g ad gangen. I tilfælde 2 var tarmvæske- og vævskulturer normale. Men vi havde tidligere erfaring, hvor der blev dyrket K. oxytoca i tarmvæske hos Case 1 med lignende symptomer. Så vi var i stand til at påvise K. oxytoca i afføringskultur på særlig anmodning. Begge tilfælde blev indlagt med en stor mængde blodig diarré, men de viste ikke hypotension eller anæmi. Dette menes at skyldes den relativt korte varighed af den blodige diarré indtil indlæggelsen eller en hurtig forbedring af symptomerne efter ophør med det forårsagende antibiotikum. Det er også tænkeligt, at dehydrering som følge af vedvarende diarré kan have resulteret i højere hæmoglobinniveauer end de faktiske værdier. Nyere undersøgelser har rapporteret, at biopsiprøver og tarmvæske under koloskopi hos patienter med akut diarré er vigtige ud over afføringskultur . Derfor bør der udføres afføringskulturer, biopsiprøver og dyrkning af tarmvæske under en koloskopi for at identificere K. oxytoca.
På nuværende tidspunkt er K. oxytoca ikke inkluderet i den rutinemæssige analyse af afføringskulturer . Amoxicillin-clavulanat, amoxicillin, penicilliner og ampicillin, som er årsagerne til AAHC, anvendes oftest til behandling af en række infektionssygdomme hos børn. Derfor bør vi, hvis et barn har en stor mængde blodig diarré, spørge om en historie med brug af disse antibiotika. En nylig undersøgelse viser, at Sydkorea har en relativt høj brug af antibiotika . I betragtning af den høje antibiotikaforbrug i Sydkorea bør vi derfor efter særlig anmodning forsøge at identificere K. oxytoca-infektion i afføringsprøver eller i kulturer af tarmvæv og tarmvæske. Vi håber også, at der i fremtiden vil blive udført en test til identifikation af det cytotoksin, der produceres af K. oxytoca.