Alai

Postvasectomy Scrotal Pain and Hematospermia, a Possible Harbinger for Vasectomy Failure and Recanalization: A Case Report

Tyler Kern, MD1; Daniel Artenstein, MD1; Charles Shapiro, MD1

Perm J 2020;24:19.068

https://doi.org/10.7812/TPP/19.068

E-pub: 11/08/2019

ABSTRACT

Introduktion: Vasectomi er den mest almindelige og mest effektive metode til at opnå permanent mandlig sterilitet. Der er imidlertid en lav risiko for, at vasektomi mislykkes. Så vidt vi ved, er der ikke blevet identificeret og beskrevet noget symptomkompleks, der er prædiktivt for tidlig rekanalisering og vasektomi-svigt.
Fallpræsentation: En 44-årig mand gennemgik en rutinemæssig bilateral vasektomi uden komplikation. To måneder efter indgrebet oplevede patienten et akut indtræk af scrotalsmerter og hæmatospermi. Der blev foretaget flere sædanalyser i løbet af de følgende måneder, hvis resultater viste et progressivt stigende antal bevægelige sædceller og var tegn på vasal rekanalisering. Patienten gennemgik gentagen vasektomi, hvorunder det blev konstateret, at han havde højre vasal rekanalisering, hvilket førte til vasektomi-svigt.
Diskussion: Forsinket postvasektomi scrotalsmerter i forbindelse med hæmatospermi kan være et tegn på vasal rekanalisering. Vi foreslår, at dette symptomkompleks bør foranledige en undersøgelse for vasal rekanalisering, hvorunder patienten bør instrueres om at afstå fra samleje uden brug af en yderligere præventionsmetode.

INTRODUKTION

Vasectomi er den mest almindelige og effektive metode til at opnå permanent mandlig sterilitet. I 2002 blev der anslået udført 526 501 vasektomier i USA.1 I 2004 blev der foretaget vasektomi af næsten 43 millioner mænd på verdensplan.2 Vasektomier udføres rutinemæssigt i ambulante omgivelser under lokalbedøvelse. Vasektomier udføres typisk af urologer, men kan også udføres af familielæger eller almindelige kirurger. Selv om der findes forskellige vasektomiteknikker, er det fortsat en meget effektiv procedure, uanset hvilken teknik der anvendes, med graviditetsrater på 0,10 % til 0,15 % inden for det første år efter vasektomi.3 Vasektomikomplikationer er relativt ualmindelige og omfatter infektion, epidididymitis, blødning og sædgranulom. Hver af disse komplikationer forekommer i mindre end 5 % af tilfældene.2,4

En vasektomi resulterer ikke i øjeblikkelig sterilitet, fordi resterende sædceller er placeret i hele sædlederne og sædblærerne. Patienterne instrueres om at anvende en yderligere præventionsmetode under samleje, indtil en sædanalyse efter vasektomi viser fravær af bevægelige sædceller. Mænd instrueres typisk om at indsende en sædanalyse 3 måneder efter operationen. Hvis der er sædceller til stede på sædanalysen, vil der blive foretaget en række gentagne undersøgelser for at fastlægge en tendens i antallet af sædceller.

) Keywords: hematospermia, post-vasectomy, post-vasectomy, post-vasectomy scrotal pain, post-vasectomy scrotal pain, vasal recanalization, vasectomy, vasectomy failure ” width=”364″ height=”340″ align=”left”>Læger bør informere patienter, der er interesseret i en vasektomi, at selv om proceduren typisk resulterer i permanent sterilisering, er der en risiko for vasektomisvigt. Vasektomisvigt kan skyldes manglende bilateral deling af vas deferens (dvs. deling af en ukorrekt struktur, ufuldstændig transektion af vaserne), vasal rekanalisering eller anatomiske variationer, der ikke er erkendt på tidspunktet for vasektomi (dvs. vasal duplikation). Fiasko kan defineres ved tilstedeværelsen af bevægelige sædceller ved sædanalyse efter vasektomi eller uventet graviditet efter vasektomi. Tidlig fiasko eller rekanalisering af vas deferens efter vasektomi forekommer i ca. 0,3 % til 0,6 % af tilfældene.5 Denne fiasko opstår, når der identificeres et betydeligt antal spermatozoer eller nogen bevægelige spermatozoer mindst 4 måneder efter vasektomi. Så vidt vi ved, er der ikke blevet identificeret eller beskrevet noget symptomkompleks, som er prædiktivt for tidlig rekanalisering efter vasektomi. Vi rapporterer et tilfælde af vasectomisvigt, hvor patienten udviste mulige tidlige tegn på vasal rekanalisering.

CASE PRESENTATION

Presenting Concerns

En 44-årig mand uden bemærkelsesværdig sygehistorie valgte at gennemgå en bilateral vasectomi af en urologisk kirurg med stor volumen, som har udført ca. 5000 vasektomier. Den rutinemæssige klinikprocedure blev udført på følgende måde: Der blev foretaget bilaterale tværgående scrotale incisioner, excision af en del af hver vas, mucosal cauterisering af alle 4 vasale ender og nylon suturligering uden fasciel interposition. De 2 udskårne prøver blev sendt til patologisk analyse, og resultaterne viste fuldstændigt transekterede segmenter af de bilaterale vas deferens. Der var ingen væsentlige histopatologiske abnormiteter, og længden af de udskårne vas deferens fra venstre og højre var henholdsvis 0,5 cm og 0,6 cm.

To måneder efter indgrebet præsenterede patienten sig med en 6-dages historie med akutte, højresidige scrotalsmerter og hæmatospermi. Patienten rapporterede, at smerterne var mest fremtrædende over højre testikel og i den højresidige inguinalregion. Han benægtede tidligere episoder af hæmatospermi, hæmaturi og dysuri. Ved undersøgelsen udviste patienten ømhed over det højre vasektomiområde, som ved palpation reproducerede den smerte, han beskrev. Sædanalyser 13 dage efter smerte- og hæmatospermiaepisoden viste 4 til 20 ikke-motile sædceller pr. højstyrkefelt (tabel 1). To måneder senere afslørede et gentaget sædanalyseresultat mere end 20 mobile sædceller pr. high-power field, hvilket indikerede, at vasektomi var mislykket (tabel 1).

Resultater af 2 efterfølgende sædanalyser er også dokumenteret i tabel 1. Normalisering af sædparametre (Tabel 1) var tegn på vasal rekanalisering.

Terapeutisk indgreb og behandling

Der blev truffet beslutning om at gennemføre en gentagen vasektomi, fordi sædanalyseresultaterne indikerede vasal rekanalisering, og patienten stadig ønskede permanent sterilisation. En gentagen vasektomi blev udført på operationsstuen 8 måneder efter den første vasektomi (6 måneder efter smerte- og hæmatospermiepisoden). Under operationen blev de tidligere vasale excisionssteder identificeret og omhyggeligt excideret sammen med en del af de proximale og distale vas deferens. Ved intraoperativ inspektion af det exciterede højresidige eksemplar blev det afsløret, at der var et patenteret lumen, hvorigennem det var muligt at føre en 3-0 sonde til tårekanalen (figur 1). Den exciterede venstresidede prøve blev sonderet, men var kun patenteret i 2 mm på begge sider, hvilket indikerede, at der ikke var noget patenteret lumen.

Patologiske fund af prøverne fra det gentagne vasektomi-sted afslørede et bilateralt komplet tværsnit af vas deferens med et sædgranulom og en lymfohistiocytisk reaktion.

Opfølgning og resultater

Efter den gentagne bilaterale vasektomi var der ingen komplikationer. Patienten gennemførte flere sædanalyser, hvis resultater bekræftede, at der ikke var nogen bevægelige sædceller til stede (tabel 2). Syv måneder efter den gentagne vasektomi blev patienten anset for at være steril. En tidslinje for sagen fremgår af tabel 3.

DISCUSSION

Vores patient oplevede vasektomi fiasko på grund af tidlig rekanalisering af den højre vas deferens. Hans vasectomisvigt skyldtes ikke anatomisk variation eller en manglende fuldstændig transektion af hver enkelt vas deferen på tidspunktet for den oprindelige vasektomi. Denne patients tidlige vasektomisvigt blev defineret ved et progressivt stigende antal bevægelige sædceller ved sædanalyse 4 måneder efter vasektomi. Tidlig rekanalisering menes at skyldes epithelial mikrotubuliproliferation gennem et granulom på vasektomistedet, hvilket resulterer i en fistel, der letter sædpassagen.6 I vores tilfælde formodede vi, at patienten havde et sædgranulom, hvilket førte til rekanalisering. De endelige patologiske fund af den højre vas deferens, der blev udskåret under den gentagne vasektomi, bekræftede tilstedeværelsen af et sædgranulom.

Så vidt vi ved, er symptomkomplekset med forsinket postvasektomi scrotalsmerter og hæmatospermi ikke blevet beskrevet som et forvarsel om rekanalisering af vas deferens. Initiale scrotalsmerter er en anerkendt bivirkning af proceduren, men de er generelt selvbegrænsede og anses ikke for at være en potentiel risikofaktor for rekanalisering eller vasectomisvigt. Initial hæmatospermi, selv om den er mindre almindelig end skrotalsmerter, anses for selvbegrænsende og klinisk ubetydelig i de første 2 måneder efter en vasektomi.7 I vores tilfælde ser det ud til, at patientens episode med akutte skrotalsmerter og hæmatospermi var tegn på rekanalisering. Desuden er det sandsynligt, at fistelkanalen modnedes i månederne efter denne episode, hvilket fremgår af det stigende antal mobile sædceller ved sædanalyser. Da dette imidlertid er det første rapporterede tilfælde af vasal rekanalisering efter scrotale smerter og hæmatospermi, er det også muligt, at disse hændelser var tilfældige. Fremtidige rapporter om lignende tilfælde kunne styrke denne foreslåede association.

KONKLUSION

Delayed postvasectomy hematospermia with scrotal pain may be a sign of vasal recanalization. Vi foreslår, at dette symptomkompleks bør foranledige en undersøgelse for vasal rekanalisering, hvorunder patienten bør instrueres om at afstå fra samleje uden brug af en yderligere præventionsmetode.

Oplysningserklæring

Forfatteren(e) har ingen interessekonflikter at oplyse.

Anerkendelser

Kathleen Louden, ELS, fra Louden Health Communications udførte en primær redigering af kopien.

Sådan citeres denne artikel

Kern T, Artenstein D, Shapiro C. Postvasectomy scrotal pain and hematospermia, a possible harbinger for vasectomy failure and recanalization: En case report. Perm J 2020;24:19.068. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/19.068

Forfattertilknytninger

1 Department of Urology, Kaiser Permanente Los Angeles Medical Center, CA

Korresponderende forfatter

Tyler Kern, MD ()

1. Barone MA, Hutchinson PL, Johnson CH, Hsia J, Wheeler J. Vasectomy in the United States, 2002. J Urol 2006 Jul;176(1):232-6. DOI: https://doi.org/10.1016/S0022-5347(06)00507-6.
2. Peterson HB, Curtis KM. Klinisk praksis. Langtidsvirkende præventionsmetoder. N Engl J Med 2005 Nov 17;353(20):2169-75. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMcp044148.
3. Trussell J. Mislykkede præventionsmetoder i USA. Contraception 2004 Aug;70(2):89-96. DOI: https://doi.org/10.1016/j.contraception.2004.03.009.
4. Alderman PM. Komplikationer i en serie på 1224 vasektomier. J Fam Pract 1991 Dec;33(6):579-84.
5. Schwingl PJ, Guess HA. Sikkerhed og effektivitet af vasektomi. Fertil Steril 2000 May;73(5):923-36. DOI: https://doi.org/10.1016/s0015-0282(00)00482-9.
6. Labrecque M, Hays M, Chen-Mok M, Barone MA, Sokal D; American Urological Association. Hyppighed og mønstre af tidlig rekanalisering efter vasektomi. BMC Urol 2006 Sep 19;6:25. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2490-6-25.
7. Sharlip ID, Belker AM, Honig S, et al. Vasectomy: AUA guideline. J Urol 2012 Dec;188(6 Suppl):2482-91. DOI: https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.09.080.

Nøgleord: hematospermi, post-vasectomy, post-vasectomy, post-vasectomy scrotal pain, post-vasectomy scrotal pain, vasal rekanalisering, vasal rekanalisering, vasectomy, vasectomy failure