Alai

Er du sikker på, at din patient har prænatal hydronefrose? Hvad er de typiske fund for denne sygdom?

Antenatal hydronefrose er ikke en sygdom, det er et sonografisk fund, som kan være forbundet med en medfødt misdannelse i urinvejene eller ej. Den diagnosticeres normalt på den obstetriske morfologiske ultralyd (2. trimester). Der er bl.a. tale om dilatation af nyrebækkenet og/eller kalkyerne og sjældnere urinlederen. De fleste tilfælde er unilaterale.

De fleste patienter med antenatal hydronefrose vil ikke have betydelig postnatal urologisk patologi, der kræver kirurgi.

Patienter, der ses postnatalt for antenatal hydronefrose, er normalt asymptomatiske. Klinisk set er det vigtigste symptom, man skal holde øje med hos børn, der har haft hydronefrose prænatalt, urinvejsinfektioner (UTI). Hos spædbørn bør det mistænkes i forbindelse med isoleret uforklarlig feber og ideelt set bekræftes med en kateterurinprøve, der er udtaget med steril teknik.

Definition af antenatal hydronefrose:

Hydronefrose = væske i nyren, og som sådan er det et beskrivende udtryk, der ikke nødvendigvis er tegn på en patologisk tilstand.

Kvantitativ – Ultralydsmåling af bækkenets AP-diameter ≥4 mm før 30 uger og ≥7 mm efter 30 svangerskabsuger.

Kvalitativ – Society for Fetal Urology (SFU)

Grad I – opsplitning eller adskillelse af nyrebækkenet

Grad II – moderat dilatation af nyrebækkenet uden calyceal dilatation

Grad III – dilatation af bækken og calyceal med normal tykkelse af nyreparenkymet

Grad IV – dilatation af bækken og calyceal i forbindelse med udtynding af parenkym

Hvilken anden sygdom/tilstand har nogle af disse symptomer til fælles?

Differentialdiagnoser, der potentielt kan være forbundet med antenatal hydronefrose, og deres incidens (baseret på SFU-konsensus 2010):

Uspecifik hydronefrose, der vil gennemgå spontan opløsning – 41-88%

Ureteropelvic junction obstruktion (UPJO) – 10-30%

Vesicoureterisk refluks (VUR) – 10-20%

Megaureter – 5-10%

Multicystisk dysplastisk nyre (MCDK) – 4-6%

Posterior urethral ventiler (PUV) / Urethral atresi – 1-2%

Ureterocele / Ektopisk ureter i forbindelse med et duplex samlesystem – 5-7%

Prune-belly syndrom (PBS), VACTERL-association, Cloacal anomali, Mullerian anomalier – sjældent

Hvad var årsagen til, at denne sygdom udviklede sig på dette tidspunkt?

I de fleste patienter repræsenterer antenatal hydronefrose en forbigående dilatation af det opsamlende system, som ikke er forbundet med nogen patologi og vil forsvinde med tiden. Underliggende patologi, når den er til stede, er repræsenteret af medfødte anomalier i urinvejene, for hvilke de kausale faktorer ikke er blevet opklaret.

Antenatal hydronefrose har større sandsynlighed for at være forbundet med postnatal patologi, når den er bilateral, associeret med oligohydramnios, parenkymal udtynding, calyceal dilatation, ureteral dilatation, kromosomale anomalier eller multiple systemfejldannelser.

Hvilke laboratorieundersøgelser bør du anmode om for at hjælpe med at bekræfte diagnosen? Hvordan skal du fortolke resultaterne?

Patienter med bilateral hydronefrose, især hvis de er associeret med bilaterale hydrouretere og en udspilet blære, bør få tilsendt blod til nyrefunktionstest og serumkemiske undersøgelser, idet man skal huske på, at i den første leveuge er det målte kreatinin normalt moderligt. Et initialt unormalt højt kreatinin er forbundet med en dårlig nyreprognose.

Patienter med unilateral hydronefrose og en normal kontralateral nyre har IKKE behov for nogen som helst blodprøver.

Fysisk undersøgelse

• Initial fysisk undersøgelse af den nyfødte med antenatal hydronefrose bør omfatte:

  GENERAL

  vurdering af respiratorisk funktion – alvorlige misdannelser som PUV kan være forbundet med oligohydramnios og pulmonal hypoplasi.

  potentielle associerede anomalier, især VACTERL-sammenslutningen (vertebral, anorektal, kardial, TE- esophageal atresi/tracheoesophageal fistel, renal, limb anomalier).

  SPECIFIC

  abdominal inspektion og palpation – inspektion kan afsløre hudfolder, som det ses ved PBS; store hydronefrotiske nyrer kan være palpable; faktisk bør en palpabel abdominal masse hos den nyfødte betragtes som renal, indtil andet er bevist (normalt hydronefrose eller MCDK).

  undersøgelse af de ydre kønsorganer

  manden – inspektion af penis, urinrørets stilling, palpering af testiklerne, anusens gennemtrængelighed.

  kvinde – inspektion for separate åbninger for urinrør og vagina, prolaps ureterocele, anusens gennemtrængelighed.

  rygundersøgelse – inspektion med henblik på at finde stigmatiserende træk i forbindelse med spina bifida oculta, f.eks. hårplukker, sakrale fordybninger, hæmangiomer, asymmetrier, som kan være forbundet med en neurogen blære.

Man skal huske på, at hos drenge med bilateral hydronefrose, især i forbindelse med bilaterale hydronefroser og en fortykket blære, SKAL diagnosen posterior urethral valve (PUV) overvejes, og der skal handles i overensstemmelse hermed (se nedenfor).

Kunne billeddannende undersøgelser være nyttige? Hvis ja, hvilke?

Ultralyd – alle patienter med antenatal hydronefrose bør få foretaget en postnatal ultralydsundersøgelse af urinvejene. I situationer, hvor der er mistanke om en alvorlig abnormitet, dvs. bilateral hydronefrose med bilaterale hydroureter hos en dreng, der giver mistanke om PUV, bør ultralydsundersøgelsen foretages straks i den neonatale periode. Hos patienter med unilateral hydronefrose kan den første ultralydsundersøgelse uden risiko udskydes til 4-6 uger efter fødslen. Når der træffes beslutning om at foretage en ultralydsundersøgelse i neonatalperioden, bør den foretages efter de første 48 timer af livet på grund af den fysiologiske dehydrering. Patienter med en normal neonatal ultralyd bør have en gentagelse af undersøgelsen efter 3-6 måneders levetid.

Voiding Cystourethrogram (VCUG) – klart indiceret, hvis der er mistanke om PUV. Konsensus fra SFU anbefaler en VCUG i forbindelse med en dilateret ureter, men vi mener dog, at denne tilgang ikke har en klar indvirkning på håndteringen, og at testen bør være baseret på informeret samtykke fra familien. Det er meget omdiskuteret, om der bør foretages en VCUG til patienter med højgrads isoleret unilateral hydronefrose for at diagnosticere vesicoureterisk refluks, men vores indtryk er, at det IKKE er indiceret, da der ikke synes at være en mærkbar forskel i incidensen af VUR mellem patienter med antenatal hydronefrose og den generelle befolkning.

Nuklear scanning – to typer af nuklear scanning (Lasix og DMSA) kan være indiceret for at supplere evalueringen for antenatal hydronefrose. På grund af nyrernes umodenhed bør der ikke foretages en nuklear scanning før 6 ugers alderen.

Lasix-scanning (foretrukken sporstof – MAG 3) – anvendes i situationer, hvor der er mistanke om en obstruktion. Hos patienter med højgrads hydronefrose og ingen ureterdilatation kan det være en hjælp til diagnosticering af UPJO og give indsigt i den differentielle nyrefunktion.

DMSA-scanning – den bedste undersøgelse til at se efter tegn på dysplasi, ar efter infektion og delt funktion mellem de to nyrer.

Magnetisk resonansurografi (MRU) – nyere tilføjelse til det diagnostiske armamentarium for antenatal hydronefrose. Er lovende på grund af muligheden for både anatomisk og funktionel vurdering på samme tid. Stadig ikke bredt tilgængelig, og der er behov for flere undersøgelser med klinisk korrelation.

Bekræftelse af diagnosen

Se figur 1 for algoritmen for håndtering af antenatal hydronefrose (detaljeret forklaring for hver anbefaling findes under overskrifterne billeddiagnostiske undersøgelser og indledende håndtering).

Figur 1.

* Nogle forfattere anbefaler brug af profylaktisk antibiotika, især ved højere grader af hydronefrose (grad D).

Hvis du kan bekræfte, at patienten har antenatal hydronefrose, hvilken behandling skal så iværksættes?

Fostre med unilateral hydronefrose kræver IKKE nogen som helst prænatal intervention.

Hanlige fostre med bilateral hydroureteronefrose, tykvægget blære og nyopstået oligohydramnios kan overvejes til prænatal intervention i form af vesico-amniotisk shunting, forudsat at de har en normal karyotype og ingen andre større anomalier. Det primære mål med indgrebet er at undgå pulmonal hypoplasi, som kan være dødelig, men ikke progression til nyresygdom i slutstadiet.

Fostre, der ikke passer ind i ovennævnte kriterier, bør behandles postnatalt.

Det er meget omdiskuteret, om patienter med svær hydronefrose (grad III og IV) skal sættes på profylaktisk antibiotika og/eller have en omskæring, hvis de er mænd. På trods af at nogle undersøgelser tyder på, at der er en øget risiko for UTI i denne population, er der ikke offentliggjort nogen forsøg af god kvalitet til støtte for denne fremgangsmåde.

Hvis der træffes beslutning om at starte antibiotika, er cephalexin eller amoxicillin normalt de foretrukne lægemidler i den neonatale periode.

Vores erfaring er, at trimethoprim (uden sulfa-komponenten) også har en sikker profil i denne periode.

Overvisning til børneurolog ved vedvarende hydronefrose postnatalt.

Postnatal udredning baseret på beskrivelsen i afsnittet “billeddannende undersøgelser”.

Beslutning om behov for kirurgisk behandling vil i høj grad være afhængig af symptomer kombineret med billeddannende undersøgelser. Sammenfattende vil de kliniske indikationer for kirurgisk indgreb være tilbagevendende urinvejsinfektion, episoder med flankesmerter (ældre børn) og forværring af hydronefrose på ultralyd i forbindelse med nedsat nyrefunktion på nyrescanning (< 40%).

Hvad er de mulige udfald af antenatal hydronefrose?

• De fleste patienter med antenatal hydronefrose vil gennemgå en spontan opløsning uden nogen langsigtede konsekvenser eller behov for nogen intervention.

• De endelige mulige udfald er forskellige afhængigt af sameksisterende patologi.

• Sandsynligheden for, at der er behov for kirurgisk indgreb, er lav og afhænger af den underliggende patologi.

• Patienter med højere grader af hydronefrose er mere tilbøjelige til at kræve kirurgisk behandling.

Hvad forårsager denne sygdom, og hvor hyppig er den?

Antenatal hydronefrose forekommer i 1-5 % af alle graviditeter og er den mest almindelige anomali, der påvises ved prænatale ultralydsundersøgelser.

Hvilke komplikationer kan man forvente som følge af sygdommen eller behandlingen af sygdommen?

• De vigtigste komplikationer i forbindelse med prænatal hydronefrose er:

  UTI

  forringet nyrefunktion

  risiko for nyresvigt (kun i bilaterale tilfælde)

  smerter

Hvilken evidens er der?

Evidensen er i vid udstrækning baseret på retrospektive serier. Der findes ingen prospektive undersøgelser eller RCT’er, der behandler de spørgsmål, der diskuteres i dette kapitel.

Bibliografi:

Nguyen, HT, Herndon, CDA, Cooper, C. “The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis”. J Pediatr Urol. vol. 6. 2010. pp. 212-231. (Bred gennemgang af den offentliggjorte litteratur om emnet med en konsensusudtalelse fra et panel af eksperter.)

Lee, RS. “Antenatal hydronefrose som en prædiktor for postnatal udfald: A Meta-analysis”. PEDIATRICS. vol. 118. 2006. pp. 586-593. (En af de få metaanalyser, der korrelerer graden af prænatal hydronefrose med postnatale resultater.)

Mallik, M, Watson, AR. “Antenatalt påviste urinvejsanormaliteter: mere påvisning, men mindre handling”. Pediatr Nephrol. vol. 23. 2008. pp. 897-904. (Resultater fra en kohorteundersøgelse, der sammenligner to forskellige tidsperioder i et stort henvisningscenter, der følger en streng protokol for diagnosticering og behandling af antenatal hydronefrose.)

Thomas, DFM. “Prænatal diagnose: Hvad ved vi om langtidsresultater?”. J Pediatr Urol. vol. 6. 2010. pp. 204-211. (En af de få artikler, der omhandler langtidsresultater for patienter med antenatal hydronefrose.)

Psooy, K, Pike, J. “Investigation and management of antenatally detected hydronephrosis”. Can Urol Assoc J. vol. 3. 2009. pp. 69-72. (Evidensbaserede retningslinjer for håndtering af antenatal hydronefrose.)

Løbende kontroverser vedrørende ætiologi, diagnose og behandling

Antenatal diagnose af hydronefrose er et emne, der stadig er åbent for diskussion og fyldt med kontroverser. Da det ikke er en sygdom i sig selv, er omfanget af den postnatale undersøgelse og intervention i høj grad baseret på filosofien hos den tjeneste, der behandler patienten, og ekspertudtalelser. Der har været en tendens til at være mere konservativ i behandlingen af disse patienter, men det er stadig et område med løbende ændringer.

De vigtigste kontroversielle områder er opsummeret nedenfor og behandles i øjeblikket i igangværende undersøgelser:

Hvad er den ideelle grænseværdi for at betragte en anenatal hydronefrose som signifikant?

Hvilke patienter vil have gavn af prænatal intervention, og hvad er det bedste tidspunkt for intervention? Hvad er resultaterne på lang sigt?

Hvilke patienter har efter fødslen brug for en VCUG og/eller profylaktisk antibiotika og/eller omskæring?

Hvilke er indikationerne for kirurgi, specielt for asymptomatisk UPJO?