Alai

Image : “Medical appointment” by
DarkoStojanovic. Licens: CC0

Generel observation af patienten

1. Ser patienten systematisk utilpas ud? Har han eller hun feber?
3. Hvad er patientens bevidsthedsniveau?
4. Har patienten vejrtrækningsbesvær i hvile? Kig efter følgende:
   • Abnormale vejrtrækningsmønstre
   • Anvendelse af accessoriske muskler
   • Atmende med indadgående læber
   • Intercostal recession
5. Er der synlige brystvægge/generelle abnormiteter?

Nogle unormale typer af vejrtrækningsmønstre

Langvarig ekspirationsfase: indikerer luftvejsobstruktion

Cheyne-Stokes-ånding: skiftende langsom/hurtig åndedrætsfrekvens forekommer ved lungeødem og hjernestammelæsioner

Kussmaul-ånding: hurtig sukkende vejrtrækning forårsaget af metabolisk acidose

Uregelmæssigt vejrtrækningsmønster: Indikator for nært forestående kardiorespiratorisk stop

Audible stridor: en inspiratorisk hvæsende vejrtrækning, der tyder på betydelig obstruktion af de store luftveje

Overdrevne abdominale bevægelser ved inspiration: forekommer ved kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)

Paradoksiske abdominale bevægelser: indtrækning af maven ved inspiration, indikerer svaghed i diafragmaet

Nogle synlige generelle/brystvægsabnormaliteter

Kacheksi: forekommer ved kræft, svær KOL og kronisk infektion

Obesity: Øget risiko for astma, obstruktiv søvnapnø, fedme og hypoventilation

Shrunken lunge: Forhøjet risiko for astma, obstruktiv søvnapnø, fedme og hypoventilation

Shrunken lunge: Synligt mindre hemithorax og udfladning af den øvre forreste del af brystkassen

Kirurgiske ar: thorakotomi, pleuradræn, mediastinoskopi og sternotomi

Hyperexpanderet brystkasse – alvorlig luftvejsobstruktion: øget anterior/posterior diameter og vandrette ribben

Kyfoskoliose: anterior og lateral krumning af rygsøjlen, påvirker ventilationsmekanikken

Brystvægsmasser: lipomer er almindelige; tumorer kan lejlighedsvis erodere

Inspektion

Følgende kan undersøges blot ved at se på en patient:

• Takypnø (> 20/min), stridor, hoste, hæshed og dyspnø
• Atemmemønster: Kussmauls vejrtrækning, Cheyne-Stokes vejrtrækning og Biots vejrtrækning
• Accessoriske åndedrætsmuskler og tilbagetrækning
• Symmetri af thorax
• Form af thorax: tøndebryst, kyfoskoliose, gibbus, pectus excavatum og pectus carinatum

Billede: Åndedrætsanomalier: Unormale vejrtrækningsmønstre, der kan hjælpe med at diagnosticere eller opdage den underliggende årsag til patologisk vejrtrækning. Af Sav vas. Licens: CC BY-SA 3.0.

Palpation

• Lokalisering af luftrøret (i midten)
• Rygsøjle/ribben: smerter ved percussion, fraktur, Tietze syndrom og rachitis
• Hudemfysem
• Symmetrisk ekskursion
• Smerter ved kompression

Hvad var det nu igen…?

Vokal fremitus: Placer hænderne lateralt på patientens thorax, og bed patienten om at sige tallet “99” (højt og rungende). Palpable vibrationer under infiltration af lungen (pneumoni, bronkiektasi og lungestop) er patologisk forstærket. En svækket fremitus kan mærkes i tilfælde, hvor luft eller væsker er indespærret i pleurahulen (pneumothorax, pleuraeffusion).

Percussion

1. Dårlig teknik (f.eks, hævet finger på brystvæggen)
2. Pleurale effusion: klassisk meget kedelig og beskrives som “stony dull”
3. Lobar/total lungekollaps
4. Herfor pneumonectomi eller lobectomi
5. Udførlig konsolidering på grund af pneumoni
6. Pleural fortykkelse/mesotheliom
7. Obesitas (relativ, falsk sløv)
8. Hævede hemidiaphragma (på grund af tab af lungevolumen eller phrenisk palsy)
9. Normalt over lever og hjerte

Kvalitet af percussionslyd:

Auskultation

• Respiratoriske lyde: tracheale, bronchiale, bronchovesikulære og vesikulære (normale fund er kendt fra mange kliniske rapporter: vesikulære åndedrætslyde)
• svækkede/manglende åndedrætslyde: emfysem, status asthmaticus, pneumothorax, effusion, pleurafibrose og tumor
• Bronchiale åndedrætslyde: Konsolidering (ved pneumoni, blødninger og ødem)
• Pleural gnidning (pleuritis)
• Adventive åndedrætslyde:
  • Kontinuerlig hvæsende vejrtrækning og brummen
  • Diskontinuerlig: De fine boblende rallinger er normalt af høj frekvens og forekommer på grund af en åbning af de små luftveje, hvilket indikerer lungefibrose eller begyndende lungeødem. Grove boblende rallinger er normalt lavfrekvente og opstår på grund af indespærret væske i de små luftveje, hvilket tyder på bronkitis eller lungeødem.
• Bronkofoni: Undersøgelse af fremføring af højere toner. Bed patienten om at sige tallet “66” med en høj (let hvæsende) stemme. Tallet kan bedre høres via infiltrerede områder (pneumoni) på grund af bedre viderestilling. I tilfælde af pneumothorax eller pleuraeffusion kan der kun høres lidt eller intet.

Inspiratoriske/ekspiratoriske åndedrætslyde

• Beregne forholdet mellem inspiration og ekspiration ved vejrtrækning.
• Normalt er inspirationen lidt længere end ekspirationen.

Atmningslyde: tilføjede lyde og deres almindelige årsager

Speed of onset	Mulige årsager
Crepitationer	Konsolidering som følge af pneumoni (asymmetrisk, grov) Lungefibrose og andre interstitielle lungesygdomme (fint) Lungeødem (fint) Bronchiectasis (groft)
Væksminering	Astmaekspiration COPD Bronchiectasis Partiel obstruktion af en større bronchus (monofonisk) Pulmonalt ødem (‘hjerteastma’) Obstruktion af de øvre luftveje (inspiratorisk-stridor)
Pleural rub	Pleural infektion Over-konsolideret lunge ved lungebetændelse Pulmonalemboli Andre inflammatoriske effusioner (e.g., Dresslers syndrom) Renoverede pleuraeffusioner

Systemisk undersøgelse

Lungen er ikke det eneste organ, der kan give indikationer på lungesygdomme.

Hænder: De typiske tegn på kronisk hypoxi er hippokratiske fingre og hippokratiske negle. Vær opmærksom på venøs fyldning og hjertefrekvens!

Billede: Eksempel på clubbing sekundært til pulmonal hypertension hos en patient med Eisenmengers syndrom. Af Ann McGrath. Licens: Public Domain.

Hoved: Farven afslører en masse: Er der anæmi, gulsot eller cyanose af læberne? Hvordan ser venerne på tungebunden og slimhinden ud?

Ekstremiteter: Sarkoidose eller hypertrofisk osteoartropati er eksempler på sygdomme, der kan give symptomer på hyppige lungemanifestationer i andre dele af kroppen. Er der tegn på trombose på underbenet? Der kan være tale om en lungeemboli. Ødem vil være et tegn på højre ventrikelinsufficiens med tilbageløb af blod og andre problemer med lungerne.

Hud:

• Erythema multiforme: Mycoplasma pneumoniae
• Erythema nodosum: tuberkulose, sarkoidose og histoplasmose
• Purpura: vasculitis
• Lupus pernio: sarkoidose
• Lupus vulgaris: tuberkulose

Til lommen i din lægekittel: Alt vigtigt på ét blik

Sygdom	Inspektion	Palpation	Percussion	Auskultation
Status asthmaticus	Hyperinflation, hjælpemuskler til åndedrætsorganer	Fremitus	Hyperresonans, depression af diafragma	Udånding, hvæsende vejrtrækning
Pneumothorax	Excursion	Fremitus, forskydning af trachea til den raske side	Hyperresonant	Farlig/ingen åndedrætslyd
Pleural effusion	Excursion	Fremitus, forskydning af luftrøret til den raske side	Dæmpet	Dårlig åndedrætslyd
Atelectasis	Excursion	Fremitus, forskydning af luftrøret til den syge side	Dæmpet	Dårlig åndedrætslyd
Konsolidering	Excursion	Fremitus	Dæmpet	Bronchiale åndedrætslyde, bronkofoni

Fikseret luftvejsobstruktion: KOL

Observation

• Øget respirationsfrekvens
• Brug af accessoriske muskler: sternocleidomastoideus, trapezius osv.
• Overdreven abdominalbevægelse ved inspiration
• Spiral åndedræt med indadgående læber

Akuskultation i hele begge lunger

• Stille åndedrætslyde
• Langvarig ekspiratorisk fase
• +/- ekspiratorisk hvæsen

Hyperexpandede lunger (hyperexpansion)

• Horisontal vinkel på ribbenene
• “Tøndebryst”: øget anterior-posterior diameter
• Trakeal lunge
• Bilateral nedsat brystudvidelse
• Trakea centralt

Percussion note: resonans over lever og hjerte og under T10

Svær sygdom: central cyanose, tegn på cor pulmonale

Lærer. Anvend. Retain.

Din vej til at opnå medicinsk ekspertise.
Lær til medicinstudier og bestyrelser med Lecturio.

• USMLE Step 1
• USMLE Step 2
• COMLEX Level 1
• COMLEX Level 2
• ENARM
• NEET