Med den amerikanske kongres, der aktivt drøfter lovforslag om en sundhedsreform, der kan udvide forsikringsdækningen til at omfatte millioner af amerikanere, er behovet for at finde strategier til at begrænse sundhedsudgifterne blevet et stadig mere presserende spørgsmål. En reform af erstatningsretten er blevet foreslået af ledere fra begge politiske partier som en mulig strategi til at reducere sundhedsudgifterne.
I The Impact of Tort Reform on Employer-Sponsored Health Insurance Premiums (NBER Working Paper 15371) udnytter forskerne Ronen Avraham, Leemore Dafny og Max Schanzenbach forskellene i erstatningsretten på statsniveau til at undersøge de potentielle omkostningsbesparelser i forbindelse med en erstatningsretsreform.
Forfatterne begynder med at bemærke, at en reform af erstatningsansvaret skal have en indvirkning på den medicinske praksis – i modsætning til udelukkende på lægelige fejlbehandlinger – for at give ikke-trivielle reduktioner i sundhedsudgifterne. De direkte omkostninger ved fejlbehandlinger, som omfatter præmier, skadeserstatninger, der overstiger præmierne, og tilknyttede sagsomkostninger, udgør ikke mere end to procent af sundhedsvæsenets omkostninger. Derfor kan erstatningsretsreformer kun have en væsentlig virkning på sundhedsudgifterne, hvis de påvirker mængden af leverede sundhedsydelser.
Forfatterne forklarer, at virkningen af erstatningsretsreformer på sundhedsudgifterne er teoretisk tvetydig. På den ene side kan udbydernes følsomhed over for erstatningsansvar føre til, at de yder overdreven pleje, hvilket resulterer i højere sundhedsudgifter. At eliminere denne praksis med “defensiv medicin” er en af de vigtigste begrundelser for erstatningsreformen. På den anden side skaber erstatningsansvar imidlertid incitamenter for udbyderne til at tage større forholdsregler og undgå unødvendige risici. Ifølge denne logik kan en reduktion af erstatningsansvaret øge antallet af dyre medicinske fejl og tilskynde behandlere til at anbefale rentable, men unødvendige og endog risikable behandlinger, hvilket øger sundhedsudgifterne og sænker kvaliteten af behandlingen. Derfor er virkningen af en erstatningsreform på omkostningerne et empirisk spørgsmål.
Den tidligere litteratur om dette emne har i vid udstrækning fokuseret på virkningen af erstatningsreformen på behandlingsintensiteten for særlige medicinske tilstande med et stort antal erstatningskrav for fejlbehandlinger, såsom graviditet. Disse undersøgelser er muligvis ikke repræsentative for virkningen på sundhedsvæsenet som helhed og har ført til store variationer i den anslåede virkning af reformen. Den aktuelle undersøgelse er den første, der ser på den samlede virkning af reformen på omkostningerne.
For at gøre dette anvender forfatterne en database over arbejdsgiverstøttede sundhedsplaner, der dækker over 10 millioner ikke-ældre amerikanere årligt i perioden 1998-2006. Forfatterne fokuserer på fire typer reformer – lofter over ikke-økonomiske erstatninger (f.eks. for smerte og lidelse), lofter over straffende erstatninger, en reform af den sekundære kilde (som reducerer sagsøgernes erstatninger, hvis de modtager offentlige eller private forsikringsydelser) og en reform af det solidariske ansvar (som begrænser sagsøgernes mulighed for at gå efter de parter, der har “dybe lommer”).
Forfatternes grundlæggende tilgang er at gøre brug af forskelle i tidspunktet for vedtagelsen af disse reformer i staterne for at identificere virkningen af reformen på præmierne. I deres første centrale sæt resultater finder de, at hver af reformerne med undtagelse af loftet over straffeskadeerstatninger sænker sygesikringspræmierne med 1 til 2 procent. Dette resultat gælder for selvforsikrede ordninger, dvs. de sundhedsordninger, hvor den sponsorerende arbejdsgiver direkte betaler de indskrevne medlemmers realiserede sundhedsudgifter i stedet for at betale et forsikringsselskab for at bære denne risiko.
Forfatterne finder derimod, at erstatningsreformerne ikke har nogen virkning på præmierne for fuldt forsikrede ordninger. Da næsten halvfems procent af de fuldt forsikrede planer i deres data forvaltes af Health Maintenance Organizations (HMO’er), tyder dette resultat på, at HMO’er kan reducere defensiv medicin uden erstatningsreformer gennem overvågning af pleje. Forfatterne tester denne hypotese direkte ved at sammenligne virkningen af reformen efter forsikringstype inden for stikprøven af selvforsikrede virksomheder. De bekræfter, at reaktionerne på reformerne er koncentreret blandt andre planstyper end HMO’er, såsom Preferred Provider Organizations (PPO’er)
En anden interessant hypotese, som forfatterne tester, er, om præmiereduktionerne efter reformen er mere markante på mere konkurrenceprægede forsikringsmarkeder, målt ved antallet af forsikringsselskaber. De finder, at dette er tilfældet. Dette tyder på, at når forsikringsselskaberne har markedsstyrke, vil omkostningsreduktionerne som følge af erstatningsretsreformerne ikke blive videregivet fuldstændigt.
En potentiel bekymring ved forfatternes analyse er, at erstatningsretsreformer kan blive vedtaget af stater, der oplever en hurtig stigning i sygeforsikringspræmier, hvilket skaber en korrelation mellem reformer og præmier, som måske ikke repræsenterer en ægte kausal effekt. Når forfatterne tester, om gennemførelsen af en reform er forbundet med en ændring i præmier før reformen, finder de imidlertid ikke noget bevis for dette. De finder også, at virkningen af reformerne forstærkes en smule med tiden.
Sammenfattende finder forfatterne, at lofter over ikke-økonomiske skader, en reform af den sekundære kilde og en reform af det solidariske erstatningsansvar hver især reducerer de selvforsikrede præmier med 1 til 2 %. Disse resultater tyder på, at erstatningsreformen reducerer behandlingsintensiteten, da faldet i præmier er større end de besparelser, der ville opstå som følge af reducerede direkte erstatningsomkostninger. Disse reduktioner er koncentreret i PPO’er snarere end HMO’er, hvilket tyder på, at HMO’er kan reducere “defensiv medicin” selv i mangel af en erstatningsretsreform.
Forfatterne bemærker, at deres resultater “udgør det første bevis for, at erstatningsretsreformen reducerer sundhedsudgifterne generelt (om end ikke i et managed-care-miljø)”. De advarer dog om, at “for at forstå de sociale velfærdsimplikationer af disse reformer … er der behov for yderligere forskning i sundhedsresultater og langsigtede omkostninger.”
Forfatterne anerkender finansiering fra Searle Center on Law, Regulation, and Economic Growth ved Northwestern University School of Law.