Abstract
Vitamin B12 er afgørende for neurologisk funktion, og mangel på vitamin B12 er forbundet med mange neuropsykiatriske lidelser. Vi rapporterer om en tidligere rask 53-årig mandlig patient, der præsenterede sig med delirium og flere neurologiske fund. En komplet blodanalyse viste megaloblastisk anæmi. Alle infektiøse årsager blev udelukket på grund af negative kulturer (blod og urin). Test for humant immundefektvirus, syfilis og toxoplasma var også negative. Metabolisk undersøgelse viste alvorlig vitamin B12-mangel, nedsat reticulocytantal og forhøjet direkte bilirubin og laktatdehydrogenase. Intramuskulær injektion af cobalamin blev påbegyndt, og patienten viste en betydelig bedring.
1. Indledning
Vitamin B12-mangel er almindeligt forekommende i udviklingslandene. Det kan resultere i neuropsykiatriske manifestationer såsom perifer neuropati, myeloneuropati, cerebellær ataksi, optisk atrofi, delirium, demens, psykose eller humørsvingninger . Der er sjældne rapporter om patienter, der i første omgang henvender sig til psykiatriske institutioner uden tilknyttede hæmatologiske manifestationer. Her rapporterer vi et tilfælde af B12-vitaminmangel, der blev præsenteret med en to måneders historie med deliriumsymptomer uden anæmi. Patienten reagerede dramatisk på parenteral cobalamintilskud.
2. Case Report
En 53-årig mandlig patient, som ikke var kendt for at have nogen medicinsk sygdom, blev bragt til skadestuen af sin kone og datter på grund af nedsat oral indtagelse siden tre dage. Det nedsatte orale indtag var forbundet med opkastninger. Patienten havde en normal helbredstilstand indtil 2 måneder før besøget, hvor han begyndte at udvikle ændringer i sin adfærd. Ifølge hans kone blev patienten mere aggressiv, havde nedsat søvn, var holdt op med at gå på arbejde og blev isoleret. Han havde også hallucinationer og episoder med korttidshukommelsestab. Ovennævnte symptomer blev ledsaget af generaliseret kropslig svaghed, hovedsagelig i de nedre lemmer. Den kropslige svaghed var forbundet med smerter; patienten blev kørestolsbundet. I løbet af de sidste to måneder besøgte patienten mange læger, men der blev ikke stillet nogen endelig diagnose. Han blev undersøgt af en psykiater og fik diagnosen organisk stemningsforstyrrelse. Han fik ordineret quetiapin (antipsykotisk middel), mirtazapin (antidepressivt middel) og lamotrigin (stemningsstabiliserende middel). Ifølge hans kone viste han imidlertid ingen forbedringer efter indtagelse af medicinen.
Tre måneder før hans besøg blev patienten indlagt af det gastroenterologiske team på grund af galdeobstruktion, og der blev foretaget endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP); der blev observeret en galdeforsnævring, og han gennemgik indsættelse af stent. På dette tidspunkt blev det også konstateret, at han havde en fokal hepatisk læsion. Han havde ingen tidligere psykiatriske anamneser, ingen anamnese, der tydede på diabetes mellitus, autoimmune sygdomme eller tidligere operationer i mave eller ileum. Han havde en kort historie med et alkoholforbrug, men var holdt op med at drikke for 20 år siden. Han var ikke vegetar. Hans daglige kost var overvejende kulhydratrig og indeholdt tilstrækkeligt animalsk protein.
En indledende undersøgelse viste blege slimhinder, men ingen gulsot. Patienten var ved bevidsthed, men desorienteret i forhold til sted, tid og person. Han sagde irrelevante ord, var ikke i stand til at forstå andre og havde anfald af gråd. Under den neurologiske undersøgelse var han ikke i stand til at støtte sig selv, mens han stod. Alle kranienerver var intakte. Der blev observeret en fin hviletremor i begge hænder. De øvre lemmer havde normal muskelstørrelse, en kraftvurdering på 5/5, normale reflekser og hypertoni. Det sensoriske niveau i de øvre lemmer kunne ikke vurderes. De nedre lemmer havde en kraftvurdering på 3-4/5 symmetrisk, øgede reflekser og hypertoni. Der var smerter i de nedre lemmer ved passiv bevægelse og et positivt Babinski-tegn. Vibrationssansen og proprioceptionen kunne ikke vurderes. Cerebellarundersøgelse viste en unormal finger-næse-test og en unormal skinneben-hjul-test med dysdiadokinesi. Patienten havde en score på 8/30 på Mini Mental State Examination. Resten af undersøgelsen var ubemærket.
Patientens indledende laboratorieundersøgelser viste et normalt antal hvide blodlegemer, let nedsat hæmoglobin (12,4 g/dL), forhøjet gennemsnitligt corpusculært volumen (MCV) (102 fL) og normal trombocytantal ( U/L). Der var ikke påviselige niveauer af vitamin B12 (mindre end 83 pg/mL). Hans aspartataminotransferase- (AST) og alaninaminotransferase- (ALT) niveauer var let forhøjede på henholdsvis 36 U/L og 44 U/L. Patienten havde et laktatdehydrogenase (LDH)-niveau på 264 U/L, et totalbilirubin på 1,6 mg/dL og et direkte bilirubin på 0,48 mg/dL. Serumjernniveauet var 6 μmol/L, og reticulocytantallet var 0,2 %. Niveauerne af kreatinin, serumelektrolytter og ceruloplasmin samt skjoldbruskkirtelfunktionstesten var normale. Tabel 1 viser resultaterne af alle laboratorieundersøgelser på det tidspunkt, hvor patienten blev præsenteret. Test for humant immundefektvirus og syfilis samt screeningstest for narkotika var negative. Der blev foretaget magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af hele rygsøjlen, og den viste osteofytiske læsioner på C3-C4-, C5-C6- og C6-C7-niveau. MRI af rygsøjlen var ellers normal. MR-scanning af hjernen med kontrast viste diffuse involutionære hjerneforandringer og kronisk iskæmi af den hvide substans. Der blev foretaget en øvre endoskopi, som var normal. Desuden viste biopsier ingen tegn på atrofi eller malignitet.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Under patientens indlæggelse blev det neurologiske team konsulteret, og de rådede i første omgang til at stoppe al medicinering. De anmodede også om computertomografi (CT) af hjernen og MR-scanning af hele rygsøjlen. Senere, da diagnosen B12-vitaminmangel blev fastslået, rådede det neurologiske team om, at der ikke var behov for yderligere neurologiske undersøgelser. Der blev foretaget en CT af abdomen og bækken med kontrast til yderligere evaluering af den fokale leverlæsion, og den viste flere fokale levercystiske læsioner med normale leverenzymer. Patienten følges op af det gastroenterologiske team.
Patienten blev startet på 1 mg intravenøst methycobalamin (1.000 mcg) hver dag i to uger. Dosis blev derefter ændret til 1 mg en gang ugentligt ved intramuskulær injektion i endnu en måned efter udskrivelsen. Patienten blev derefter skiftet til 500 mcg oral cobalamin tre gange dagligt for livet. Han vendte tilbage til opfølgning tre måneder senere.
To måneder efter behandlingsstart kom patienten tilbage til opfølgning. Der var en stor ændring i hans adfærd. Han var fuldt orienteret og havde betydelige forbedringer i hukommelsen, men han kunne ikke huske, hvornår han blev indlagt. Styrken i de nedre lemmer var 3/5, og han havde en usikker gang. Fem måneder efter behandlingsstart kom patienten tilbage til en anden opfølgning og havde markante forbedringer i gang, muskelkraft og kognitiv funktion. Seks måneder efter behandlingsstart var patienten i stand til at gå alene, køre bil og havde en kraft i de nedre lemmer på 5/5. Mini Mental score blev genvurderet og var 30/30. Patienten gav informeret samtykke til, at hans tilfælde blev rapporteret.
3. Diskussion
Vi præsenterer et tilfælde af en midaldrende mand uden tidligere psykiatrisk sygdom, som præsenterede sig med akut demens og paraparese siden to måneder med normale hæmoglobinniveauer. Han besøgte mange læger i denne periode og blev diagnosticeret med organisk stemningsforstyrrelse. Patienten fik ordineret antipsykotisk medicin, men viste ingen bedring. Patientens akutte præsentation af delirium og dyb neuropsykose var den største hindring for en tidlig diagnose. Yderligere diagnostisk udredning viste B12-vitaminmangel med tegn på ineffektiv erythropoiesis. Patienten reagerede bemærkelsesværdigt på vitamin B12-substitution, og al antipsykotisk medicin blev stoppet.
Vitamin B12-mangel er normalt et resultat af utilstrækkelig absorption, som i tilfælde af perniciøs anæmi, mavesygdom eller utilstrækkeligt indtag . Det er almindeligt kendt for sine hæmatologiske og neurologiske manifestationer, men præsenterer sig normalt ikke med overvejende psykiatriske manifestationer, som i dette tilfælde. Neuropsykiatriske manifestationer af B12-vitaminmangel omfatter demens, delirium, cerebellær ataksi, psykose, neuropati og humørsvingninger. Akut delirium er sjældent det eneste symptom. I vores tilfælde gik det akutte delirium forud for de typiske hæmatologiske og neurologiske fund, der observeres ved vitamin B12-mangel. Patienter med neuropsykiatriske symptomer som følge af vitamin B12-mangel har en mindre alvorlig præsentation af megaloblastisk anæmi . Alvorlig megaloblastisk anæmi er sjældent ledsaget af neurologiske symptomer eller tegn. Den underliggende årsag til dette omvendte forhold er fortsat uklar. B12-vitamin fungerer som et coenzym for L-methylmalonyl-coenzym A-mutase og methioninsyntetase. Således fører enzymatiske defekter som følge af vitamin B12-mangel til ophobning af methylmalonsyre og homocystein, som synes at være proportionelt relateret til sværhedsgraden af de tilknyttede neurologiske og psykiatriske abnormiteter .
Der er flere faktorer, der fører til fejldiagnosticering af vitamin B12-mangel. De fleste læger er ikke klar over, at psykiatriske symptomer undertiden kan være de eneste symptomer på B12-vitaminmangel. De fleste læger er afhængige af MCV- og MCH-værdierne til at diagnosticere vitamin B12-mangel. Forstyrrelser i MCV- og MCH-værdierne er imidlertid sene tegn på B12-vitaminmangel. Desuden er serumvitamin B12-testen ikke særlig følsom eller specifik. Samtidig er det ikke nødvendigt, at serum vitamin B12-niveauet er meget lavt for at give psykiatriske symptomer . Det er blevet påvist, at B12-vitaminniveauerne bliver mangelfulde i neuronalt væv, før manglen er tydelig i serum . I sådanne tilfælde øger homocystein- og methylmalonsyreanalyser specificiteten af diagnosen B12-mangel . Da disse laboratorieprøver imidlertid ikke er tilgængelige på vores hospital, bekræftede vi vores diagnose ved hjælp af behandlingssvaret. Patienten havde en dramatisk klinisk forbedring, og MCV faldt til 79 fL.
Det er afgørende for læger at nærme sig hver enkelt patient med en følelse af klinisk ræsonnement . Der har været en voksende diskussion i litteraturen om den dobbelte procesteori for klinisk ræsonnement. Den dobbelte procesteori består af to komponenter: intuition og analytisk tænkning . Denne sag berettiger brugen af intuition og “hurtig tænkning”. Det fik os ikke kun til at tænke ud af boksen, men også til at genoverveje patientens oprindelige diagnose. På den anden side gjorde brugen af analytisk tænkning eller “langsom tænkning” det muligt for os at indsamle oplysninger om alle patientens karakteristika og at fastlægge en differentialdiagnose. Vores patient blev undersøgt af mange læger fra mange specialer, som alle var fokuseret på én diagnose uden at overveje alternativer på trods af den manglende respons på behandlingen. Det er let at give en patient en bestemt diagnose, men udfordringen er at retfærdiggøre denne diagnose og bekræfte den. Dette kan opnås ved at følge en stringent model i klinisk ræsonnement.
Og selv om B12-vitaminmangel er almindelig, kan den nogle gange blive overset. Den mest almindelige kendte manifestation af vitamin B12-mangel er megaloblastisk anæmi. Formålet med denne case report er at vise, at hvis vitamin B12-mangel forbliver udiagnosticeret, kan der opstå alvorlige følgesygdomme. Vurdering af B12-niveauet bør indgå som en standardevaluering hos patienter, der præsenteres med nyopståede depressive lidelser, akut delirium, demens eller psykose. Derfor er forebyggelse, tidlig påvisning og håndtering af denne reversible tilstand af stor betydning.
Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer ingen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.