Alai

Abstract

Objektiver. At bestemme prævalensen af ultralydstræk, der tyder på adenomyose hos kvinder, der gennemgår kirurgi for endometriose, sammenlignet med en kontrolgruppe af raske kvinder uden endometriose. Metoder. Retrospektiv case-kontrol undersøgelse, der sammenligner kvinder med vedvarende smerter eller infertilitet, som gennemgik transvaginal ultralyd og efterfølgende laparoskopisk kirurgi, med en kontrolgruppe af raske kvinder uden endometriose i fortiden. Diagnosen adenomyose på TVUS blev stillet på baggrund af asymmetrisk myometrial fortykkelse, lineære striationer, myometriale cyster, hyperechoiske øer, uregelmæssig endometrial-myometrial overgang, parallelle skygger og lokaliserede adenomyomer og blev analyseret for ét tegn og for tre eller flere tegn. Resultater. Undersøgelses- og kontrolgruppen omfattede henholdsvis 94 og 60 kvinder. I undersøgelsesgruppen var kvinderne yngre og havde flere dysmenoréer og infertilitetssymptomer. Tilstedeværelsen af et sonografisk kendetegn for adenomyose samt tre eller flere tegn viste sig at være mere udbredt i undersøgelsesgruppen, hvilket var vedvarende efter kontrol for alder, for alle kendetegn undtagen lineære striationer. Kvinder i undersøgelsesgruppen, der havde fem eller flere sonografiske tegn på adenomyose, havde mere end en tredobbelt risiko for at lide af infertilitet (OR = 3,19, , 95 % CI; 1,25-8,17). Der var ingen sammenhæng med sygdommens sværhedsgrad ved operationen. Konklusioner. Sonografiske træk af adenomyose er mere udbredt hos kvinder, der gennemgår kirurgi for endometriose sammenlignet med raske kontroller. Kvinder med mere end fem træk havde en øget risiko for infertilitet.

1. Introduktion

Adenomyose er en godartet lidelse i livmoderen, der defineres som tilstedeværelsen af endometrialkirtler og stroma i livmodermyometriet. Rapporter om prævalensen af adenomyose er meget heterogene og inkonsekvente og afhænger af den undersøgte population og den metode, der anvendes til evaluering. Mange undersøgelser er baseret på histologiske fund hos kvinder, der har gennemgået hysterektomi, og rapporterer en højere prævalens, da hysterektomi udføres på kvinder med en kendt indikation . Adenomyose findes oftest hos kvinder mellem 40 og 50 år . Denne aldersgruppe kan forklares ved, at hysterektomi er mere almindeligt forekommende i denne aldersgruppe, men kan også tilskrives en langvarig udsættelse for hormoner i hele livet . De hyppigst rapporterede ledsagesymptomer er unormal blødning i livmoderen og dysmenoré, som forekommer hos ca. 65 % af patienterne . Adenomyose eksisterer ofte sammen med dyb endometriose. Sammenhængen mellem adenomyose, endometriose og infertilitet er stadig under debat, og mekanismen er dårligt forstået. Patienter med sameksisterende dyb infiltrerende endometriose og uterin adenomyose kan udgøre en undergruppe med en særlig dårlig reproduktiv prognose . En nyere metaanalyse beskrev en 68 % reduktion i sandsynligheden for graviditet hos kvinder, der søger at blive gravide efter operation for rektovaginal og kolorektal endometriose .

Den forbedrede opløsning af transvaginal ultralyd (TVUS)-sonderne muliggør en detaljeret og grundig vurdering af livmoderstrukturen med påvisning af træk, som ikke tidligere er blevet set. Nyere undersøgelser rapporterer prævalensen af adenomyose baseret på den billeddannelsesmetode, der blev anvendt, såsom TVUS eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) . Adenomyose kan påvises pålideligt ved både TVUS og MRI uden behov for histologisk undersøgelse af en biopsiprøve . Fordelene ved TVUS i forhold til MRI er, at det er lettere tilgængeligt og billigere. Nyere undersøgelser anbefaler, at TVUS anvendes som den første billeddannelsesmetode til kvinder, der gennemgår en præoperativ evaluering før endometrioseoperation, til bestemmelse af sygdommens omfang og sværhedsgrad og til at kortlægge vejen for kirurgen . TVUS anses for at være et præcist diagnostisk værktøj til diagnosticering af adenomyose og kan derfor anvendes som klinisk standardpraksis til ikke-invasiv diagnosticering af adenomyose . De mest almindeligt beskrevne todimensionelle (2D) TVUS-fund ved adenomyose er et heterogent myometrium, unormal myometrial ekkotekstur, myometriale cyster, en kugleformet og/eller asymmetrisk uterus, dårligt definerede margener mellem endometrium og myometrium, ekkogene lineære striationer og fokale adenomyomer . Tredimensionel (3D) TVUS giver også mulighed for klar visualisering af endometrial-myometrial junctional (EMJ)-zonen og muliggør tidlig diagnose af adenomyose .

Mens prævalensen af adenomyose hos kvinder, der gennemgår kirurgi, er beskrevet, er der færre data om forbindelsen med endometriose og om prævalensen hos asymptomatiske kvinder. Formålet med vores undersøgelse var at bestemme prævalensen af ultralydstræk, der tyder på adenomyose hos kvinder, der gennemgår laparoskopisk kirurgi for endometriose i et tertiært henvisningscenter, sammenlignet med en kontrolgruppe af raske kvinder uden endometriose, der deltog i et medicinsk screeningscenter, ved hjælp af 2D og 3D TVUS. Vores sekundære mål var at undersøge forholdet mellem disse sonografiske træk med demografiske parametre og symptomer, især infertilitet.

2. Patienter og metoder

2.1. Patienter og indstilling

Vi undersøgte retrospektivt kvinder, der blev henvist til vores endometriosecenter mellem november 2011 og marts 2013 og gennemgik en dedikeret TVUS og efterfølgende laparoskopisk kirurgi. Ud af de 250 patienter, der blev undersøgt i løbet af undersøgelsesperioden, blev 94 opereret på vores institution og blev inkluderet i analysen. Indikationen for operation var enten vedvarende smerter, der ikke reagerede på konservativ behandling, eller vedvarende infertilitet. De resterende kvinder opfyldte enten ikke betingelserne for operation, foretrak konservativ behandling eller blev opereret på en anden institution og blev derfor ikke medtaget i analysen. Patienternes demografiske oplysninger, kliniske historie og symptomer blev indhentet fra de elektroniske hospitalsjournaler og fra ambulante henvisningsdokumenter og omfattede: alder, body mass index (BMI), paritet, tidligere kejsersnit, tidligere operation for endometriose, rygehistorik, dysmenoré, dyspareunia, urin- og gastrointestinale symptomer, infertilitetshistorik, tidligere fertilitetsbehandling og -type samt antal tidligere in vitro-befrugtningscyklusser (IVF). Kontrolgruppen bestod af kvinder i den reproduktive alder, der deltog i en almindelig medicinsk screening i vores institution, og som gennemgik en TVUS som en del af den årlige undersøgelse på de dage, hvor ekspertsonografen foretog den kliniske runde. Kvinderne blev inkluderet tilfældigt uden forhåndsudvælgelse. De fleste af de kvinder, der deltog i den medicinske screeningsfacilitet, var efter deres reproduktive periode, så det var vanskeligt at finde egnede patienter. Kvinder med en tidligere historie af endometriose, tidligere operation for endometriose eller efter en hysterektomi, blev udelukket fra kontrolgruppeanalysen.

Den etiske godkendelse blev indhentet fra vores lokale forskningsetiske komité (IRB). Skriftligt informeret samtykke var ikke påkrævet, da ultralydsbedømmelsen blev tilbudt som en del af standard klinisk behandling på vores center og i den medicinske screeningsfacilitet. Der blev ikke udført nogen procedure med henblik på undersøgelsen, og ingen identificerende oplysninger er inkluderet i de data, der præsenteres her.

2.2. Vurdering af adenomyose og endometriose

En TVUS-scanning blev udført ved hjælp af en 7,5 MHz-sonde med 2D/3D-funktioner (Voluson 730 og E6 og P6, GE Medical Systems, Villach, Østrig) på en standardiseret måde af den samme billeddannelsesekspert. Undersøgelsen omfattede en grundig evaluering af alle bækkenviscera og blev udført på ethvert tidspunkt i menstruationscyklussen uanset hormonbehandling. Der blev ikke anvendt tarmforberedelse. Uterus blev undersøgt i et midtsagittalplan, der identificerer uterushulen og cervikalkanalen, idet man bevægede sig til højre og venstre for at dække hele uterushulen. Sonden blev derefter drejet 90 grader til venstre for at se uterus i det tværgående plan. Myometriet blev grundigt undersøgt for eventuelle abnormiteter i alle planer. Analysen for begge grupper var baseret på lagrede 2D-billeder og cine-loops. Alle kvinder blev undersøgt af den samme sagkyndige sonograf efter den samme metode. Vi havde 3D-muligheder til rådighed for undersøgelsesgruppen, men besluttede ikke at bruge dem af hensyn til en ligeværdig sammenligning ved at bruge de samme modaliteter for begge grupper.

Diagnosen adenomyose blev stillet på undersøgelsestidspunktet, når et af følgende kendetegn var til stede: asymmetrisk myometrial fortykkelse (i fravær af fibromer), parallelle skygger, myometriale cyster, hyperechoiske øer, uregelmæssig endometrial-myometrial junction (EMJ), lineære striationer og lokaliserede adenomyomer (figur 1-4). Et adenomyom blev defineret som en nodulær, heterogen myometrial masse med dårligt definerede grænser . Disse træk blev valgt, fordi de alle er anerkendt som pålidelige morfologiske sonografiske markører for adenomyose og kan diagnosticeres forskelligt fra fibromer . Nøjagtigheden af disse fund blev vurderet i forhold til den patologiske rapport, når den forelå. For at øge nøjagtigheden så vi på en kombination af træk og beregnede de samme parametre for tre eller derover og for fem eller derover sonografiske træk.

Figur 1

Parallel skygge. 2D-billede i tværsnit af en uterus med parallelle hypoekkoiske linjer gennem myometriet (pil).

Figur 2

Asymmetrisk myometrial fortykkelse. 2D langsgående billede af en uterus med asymmetriske afstande fra endometrium til de forreste og bageste serosalflader (pile).

Figur 3

Svær adenomyose med flere sonografiske tegn: multiplanar og 3D-gengivelse af en anteverted uterus med flere sonografiske tegn: myometriale cyster (hvid pil), hyperechoiske øer (gul pil), lineære striationer (grøn pil) og uregelmæssig EMJ (sort pil).

Figur 4

Lokaliseret adenomyom. 2D-billede af en anteverted uterus med et lokaliseret adenomyom i den bageste fundalvæg (mellem gule pile).

En diagnose af endometriose på ultralyd var baseret på tilstedeværelsen af ovarieendometriomer, dybt infiltrerende endometrioseknuder, tegn på bækkenvedhæftninger (kyssende ovarier eller manglende glidning af viscera), eller åbenlys tubalsygdom . Sværhedsgraden af endometriose ved operationen blev vurderet på grundlag af den reviderede klassifikation fra American Society for Reproductive Medicine (ASRM) , og de histopatologiske rapporter blev gennemgået. Vi inkluderede kun de kvinder, for hvilke vi havde en histologisk bekræftelse af endometriose.

2.3. Statistisk analyse

Statistisk analyse blev udført ved hjælp af SPSS software version 20 (SPSS Inc., IBM corporation, Chicago, IL, USA). Kontinuerlige variabler blev udtrykt som gennemsnit ± SD eller medianer, mens kategoriske variabler blev udtrykt som procenter. Fisher exact-testen blev anvendt til at påvise forskelle i procenter, og Student t-testen blev anvendt til at sammenligne gennemsnit. Sensitivitet, specificitet, positiv prædiktiv værdi (PPV), negativ prædiktiv værdi (NPV) og nøjagtighed blev beregnet for diagnosen af adenomyose på ultralyd. Sammenhængen mellem forskellige demografiske, symptomatiske og kliniske variabler og sygdommens sværhedsgrad ved operationen og tilstedeværelsen af adenomyose på ultralyd blev vurderet ved hjælp af logistisk regression, og der blev foretaget univariate og multivariate analyser. Analysen blev udført for mindst ét tegn, tre tegn eller mere og fem tegn eller derover. Sammenhængen mellem sonografiske træk ved adenomyose og demografiske variabler blev vurderet ved hjælp af logistisk regression for 3 modeller: uden justering for variabler, med justering for alder og med justering for alder, rygning, BMI og tidligere kejsersnit. Statistisk signifikans blev fastsat til .

3. Resultater

3.1. Demografiske og kliniske karakteristika

Fireoghalvfems kvinder blev inkluderet i undersøgelsesgruppen, som alle gennemgik TVUS og efterfølgende laparoskopisk kirurgi i løbet af undersøgelsesperioden, og tres kvinder i kontrolgruppen. Demografiske data og patientsymptomer er præsenteret i tabel 1. Ingen af kvinderne var menopausale. I undersøgelsesgruppen omfattede symptomer og klager dysmenoré (92,5 %), dyspareunia (64,1 %), urinvejsklager (28,6 %), gastrointestinale klager (53,8 %) og infertilitet (37,2 %). Alle patienterne beskrev langvarige symptomer, før de blev henvist til vores center. Af de 94 kvinder havde 49 (52 %) tidligere gennemgået en operation for endometriose. Femogtyve kvinder (26,6 %) havde gennemgået IVF-behandlinger før operationen, medianantallet af IVF-behandlinger var 5 (interval 1-16), og 17 kvinder havde gennemgået 3 cyklusser eller mere, uden held. Indikationen for infertilitetsbehandling hos alle disse kvinder var kvindelig infertilitet, og der var ingen tilfælde af mandlig faktorinfertilitet.

Endometriose () Kontrol () Age, gennemsnit ± SD, år 34.1 ± 6.0 42.7 ± 3.2 <0,00 BMI, gennemsnit ± SD, kg/m2 23,6 ± 4,8 23,8 ± 4,1 0,830 Parent (%) 42 (44,7%) 58 (96.7%) <0,00 Paritet, gennemsnit ± SD 0,9 ± 1,2 2,4 ± 0,9 <0,00 På forhånd kejsersnit (%) 0,2 ± 0.6 0,3 ± 0,7 0,183 Ryger (%) 28 (29,8) 9 (15,0) 0,052 Præcedent laparoskopi (%) 47 (50.0) 2 (3.3) <0.00 Dysmenoré (%) 86 (92.5) 14 (25.0) <0.00 Infertilitet (%) 32 (35.6) 14 (23.3) 0.148 Førre IVF-behandling (%) 25 (30%) 9 (15%) 0.03 Antal IVF-cyklusser, gennemsnit ± SD 1.8 ± 3,9 0,6 ± 2,2 0,02

SD: standardafvigelse; IVF: in vitro-befrugtningsbehandling. signifikant resultat.

Tabel 1

Demografiske data og symptomer hos kvinder, der blev opereret for endometriose, sammenlignet med kontrolgruppen.

I kontrolgruppen (se tabel 1) var kvinderne ældre og mere parus med en højere gennemsnitlig paritet. Ingen af kvinderne var menopausale. To kvinder havde tidligere gennemgået laparoskopi for andre indikationer end endometriose. Der var mindre infertilitet og mindre behov for IVF-behandlinger, og kun fire kvinder havde gennemgået tre IVF-cyklusser eller mere.

3.2. Operationer

Alle patienterne gennemgik laparoskopisk kirurgi af et tværfagligt team af uddannede endoskopiske kirurger, som omfattede urologiske og kolorektalkirurger efter behov. Indikationen for operation var vedvarende smerter, som ikke kunne behandles konservativt, eller infertilitet. Adenomyose eller samtidig tilstedeværelse af fibromer var ikke alene indikationer, men kunne være supplerende og havde således ikke i sig selv indflydelse på den kirurgiske indikation. 57 (60,6 %) af kvinderne havde endometriomer, 11 (11,7 %) blæreknuder, 39 (41,5 %) vaginale knuder, 48 (51,1 %) udtynding af Douglas-posen, 20 (21,3 %) tarmknuder (rektum, tarm og Douglas-posen) og 50 (53,2 %) involvering af det uterosakrale ligament. Den gennemsnitlige score for sygdommens sværhedsgrad (ASRM) ved operationen var 51,28 ± 38,25 (interval 1-148), og medianen af ASRM-stadiet var 4 (interval 1-4). Femten (16 %) patienter havde stadium I, 4 (4,3 %) stadium II, 19 (20,2 %) stadium III og 56 (59,6 %) stadium IV-sygdom. Kvinder med stadium I eller II-sygdom blev også opereret på grund af vedvarende smerter, der ikke reagerede på konservativ behandling, eller på grund af infertilitet. Der blev kun foretaget hysterektomi hos 14 kvinder, der led af alvorlig symptomatisk adenomyose og endometriose med alvorlige symptomer, og som havde afsluttet familieplanlægning. Der var således kun histologisk bekræftelse af adenomyose i hysterektomiprøver til rådighed hos disse kvinder (15 %), hvilket gav en sensitivitet på 100 %, specificitet på 25 %, positiv prædiktiv værdi på 89,5 % og negativ prædiktiv værdi på 100 % for TVUS-diagnose af adenomyose. Endometriose blev histologisk bekræftet hos alle de kvinder, der blev inkluderet i analysen som nævnt ovenfor.

Der blev ikke foretaget nogen operationer i kontrolgruppen.

3.3. Sonografiske træk, der tyder på adenomyose

Forekomsten af sonografiske træk, der tyder på adenomyose i undersøgelses- og kontrolgruppen, er vist i tabel 2. Der var en høj samlet prævalens (89,4 %) af sonografiske tegn på adenomyose hos kvinder, der gennemgik laparoskopisk kirurgi for endometriose, hvilket var meget højere end i kontrolgruppen. Tilstedeværelsen af sonografiske tegn på adenomyose viste sig at være mere udbredt i gruppen af kvinder med endometriose sammenlignet med kontrolgruppen, på trods af deres yngre alder. De træk, der var signifikant mere udbredte hos kvinder, der blev opereret, sammenlignet med kontrolgruppen, var parallelle skygger af lineære striationer, uregelmæssigheder i EMJ og fokale adenomyomer. Prævalensen af ethvert sonografisk tegn på adenomyose blev fundet at stige med alderen i begge grupper (). Forekomsten af tre eller derover og af fem eller derover sonografiske kendetegn viste sig at være mere udbredt i gruppen af kvinder med endometriose sammenlignet med kontrolgruppen, og begge var statistisk signifikante ().

Endometriose () Kontrol () Asymmetrisk myometrial fortykkelse (%) 64 (68.1) 38 (63.3) 0.602 Myometriale cyster (%) 80 (85.1) 47 (78.3) 0.287 Parallel skygning (%) 54 (57,5) 22 (36,7) 0.01 Hyperechoiske øer (%) 76 (80,9) 46 (76,7) 0.547 Lineære striber (%) 25 (26,6) 27 (45,0) 0,02 Irregulære EMJ (%) 81 (86.2) 26 (43.3) <0.00 Fokale adenomyomer (%) 36 (38.3) 7 (11.7) <0,00 Antal af funktioner, gennemsnit ± SD 4,4 ± 2,0 3.5 ± 2,3 0,00 Alle kendetegn (%) 84 (89,4) 47 (78,3) 0.068 Antal træk ≥ 3 (%) 82 (87.2) 41 (68.3) 0.00 Antal kendetegn ≥ 5 (%) 54 (57,4) 21 (35) 0,00

EMJ: endometrial-myometrial junction; SD: standardafvigelse. signifikant fund.

Tabel 2

Transvaginal ultralydsstræk, der tyder på adenomyose, og deres prævalens hos kvinder, der blev opereret for endometriose, sammenlignet med kontroller.

3.4. Association mellem sonografiske træk ved adenomyose og demografiske variabler

Associationerne mellem sonografiske træk ved adenomyose og demografiske variabler ved hjælp af logistisk regression for de tre valgte modeller (uden justering for variabler, med justering for alder og med justering for alder, rygning, BMI og tidligere kejsersnit) er vist i tabel 3. For alle kendetegn undtagen lineære striationer var OR for at have et specifikt kendetegn højere hos kvinder, der blev opereret, sammenlignet med kontrolgruppen. Den mest signifikante sammenhæng blev fundet for uregelmæssighed af EMJ og fokale adenomyomer, efterfulgt af parallelle skygger. Efter justering for alder blev alle associationerne markant stærkere.

I undersøgelsesgruppen kunne vi ikke finde en signifikant sammenhæng mellem antallet af sonografiske tegn og tilstedeværelsen af kliniske symptomer (Pearson Correlation ikke signifikant). I et forsøg på at bestemme sværhedsgraden af adenomyose baseret på ultralydsfund stratificerede vi antallet af adenomyosetegn i 5 tegn og derover sammenlignet med færre sonografiske tegn og udførte den logistiske regression igen (se tabel 4). Kvinder med 5 eller flere tegn, der tyder på adenomyose, havde mere end en 3-dobbelt risiko for at lide af infertilitet (OR = 3,19, , 95% CI; 1,25-8,17), hvilket er en meget signifikant sammenhæng. Et lignende resultat blev observeret for kvinder med 3 eller flere træk, der tyder på adenomyose (OR = 2,51, , 95% CI; 1,28-4,9). Der var imidlertid ingen signifikant sammenhæng med endometriose sværhedsgrad ved operationen. Af kvinderne i undersøgelsesgruppen havde 82,5 % normale patenterede rør på begge sider ved operationen, hvilket eliminerer mekanisk infertilitet som en hovedårsag.

4. Diskussion

I denne undersøgelse fandt vi en meget høj samlet prævalens (89,4 %) af sonografiske tegn på adenomyose hos kvinder, der gennemgik laparoskopisk kirurgi for endometriose, meget højere end hos kontrollerne. Vi fandt endvidere, at den steg med alderen i begge grupper. De træk, der blev fundet at være mere signifikante, var en uregelmæssig EMJ og fokale adenomyomer, efterfulgt af parallelle skygger. Et vigtigt resultat var, at kvinder med mere end 5 tegn, der indikerer adenomyose, havde en 3 gange øget risiko for at lide af infertilitet, uafhængigt af den kirurgiske sværhedsgrad af endometriose.

Et andet interessant resultat var, at adenomyose også var rimeligt udbredt hos kontrollerne, hvilket kan tilskrives den højere alder i kontrolgruppen, da adenomyose er kendt for at være mere udbredt hos kvinder i den sene reproduktive periode. På trods af denne aldersforskel mellem undersøgelses- og kontrolgruppen fandtes adenomyose stadig at være mere almindelig i undersøgelsesgruppen. For at overvinde dette overraskende resultat revurderede vi vores data i forhold til 3 eller flere kendetegn og i forhold til 5 eller flere kendetegn. Og faktisk var der i undersøgelsesgruppen en større prævalens end i kontrolgruppen, hvilket var i overensstemmelse med vores forventninger før undersøgelsen. I kontrolgruppen var de mest udbredte træk myometriale cyster og hyperechoiske øer. Det er plausibelt, at disse er tidlige træk ved adenomyose eller et resultat af fortsat hormonel eksponering, efterhånden som kvinderne bliver ældre, mens andre træk kan være en markør for mere fremskreden sygdom eller for forbindelsen med endometriose. Disse observationer fortjener yderligere undersøgelse.

Tidligere undersøgelser, der omhandler prævalensen af adenomyose, blev udført på en kirurgisk kohorte med histologisk bekræftelse efter hysterektomi. Indtil for nylig blev MRI generelt anset for at være guld-standard billeddannelsesmodalitet til diagnosticering af adenomyose. Nyere undersøgelser med TVUS-billeddannelse viste imidlertid en højere nøjagtighed og sammenlignelige påvisningsrater . Nyere undersøgelser har fremhævet sameksistensen af adenomyose og dyb infiltrerende endometriose hos ca. 40-50 % af kvinderne; sidstnævnte undersøgelse viste også, at relaterede symptomer fortsatte efter operationen, når der var adenomyose. Flere undersøgelser har tidligere bekræftet en sammenhæng mellem adenomyose og endometriose; dette er således ikke uventet . Hysterektomi udføres sjældent på grund af smerter i moderne klinisk praksis, hovedsagelig fordi de fleste kvinder, der søger behandling, er unge og ønsker at blive frugtbare, og de opereres på grund af tegn på vedvarende alvorlige smerter eller infertilitetsproblemer. Af denne grund er det ikke altid muligt at foretage en histologisk bekræftelse af billeddannelsesresultater. Ultralyd og MRT er på nuværende tidspunkt de eneste ikke-invasive metoder til præoperativ diagnose af adenomyose. Ultralyd er mere tilgængeligt, billigere og ikke ringere end MRI, hvilket fører til den opfattelse, at TVUS bør være det primære redskab til ikke-invasiv diagnose af adenomyose, og at kirurgisk bekræftelse ikke er obligatorisk, især hos kvinder med ønske om fertilitet .

Hypotesen om, at adenomyose og infertilitet kan være forbundet, vinder større og større accept i takt med, at der fremkommer stadig flere beviser for dette . En nyere metaanalyse evaluerede IVF-resultater hos kvinder med adenomyose og fandt en 68% reduktion i sandsynligheden for klinisk graviditet ved in vitro befrugtning/intracytoplasmatisk sædinjektion (IVF/ICSI), og mere end dobbelt så stor risiko for abort hos disse kvinder . Den skadelige virkning af adenomyose på IVF/ICSI-resultatet synes at være både i form af reduceret graviditetsrate og øget tidligt graviditetstab. I vores undersøgelse var der faktisk en høj rate af IVF-behandlinger før operationen i undersøgelsesgruppen, hvilket også kunne have været relateret til tilstedeværelsen af adenomyose. Alder kan også have været en skadelig faktor, selv om kvinderne generelt var unge. Specifikke behandlingsmetoder, der har til formål at afhjælpe adenomyose og endometriose, og som bevarer livmoder- og æggestokfunktionen, er vigtige overvejelser hos kvinder med ønske om fertilitet. En nøjagtig præoperativ vurdering af adenomyose hos kvinder med endometriose, der skal opereres, er afgørende for at bevare og planlægge den reproduktive behandling. Screening for adenomyose, inden man påbegynder medicinsk assisterede reproduktive procedurer, bør tilskyndes i denne gruppe med høj risiko for infertilitet. Omvendt bør der generelt anvendes fertilitetsbesparende kirurgiske metoder og især hvis der findes adenomyose hos en kvinde, der er opereret for endometriose.

Styrken i vores undersøgelse ligger i det faktum, at en enkelt operatør, der specifikt er dedikeret til endometrioseevaluering, udførte alle TVUS-undersøgelser ved hjælp af en højfrekvent transvaginal sonde og ved hjælp af kendte diagnostiske kriterier, både for undersøgelses- og kontrolgruppen. De morfologiske diagnostiske træk, som vi anvendte, er tidligere blevet beskrevet som gyldige kriterier for noninvasiv diagnose af adenomyose . Disse kendetegn blev for nylig beskrevet i et erklæringspapir fra Myometrial Pathology Using Ultrasonography Consensus Group (MUSA) . En yderligere styrke ved denne undersøgelse er vores kontrolgruppe af raske kvinder, hvorfra kvinder, der kan have haft symptomer, der tyder på endometriose, blev udelukket. Derudover udførte vi evalueringen for flere træk af adenomyose for at øge nøjagtigheden og overvinde potentiel bias, især den, der skyldes den aldersdiskrepans, der er diskuteret ovenfor.

En svaghed ved denne undersøgelse er det retrospektive design og den begrænsede tilgængelighed af histologisk bekræftelse, da det for det meste var unge kvinder, der søgte fertilitet, hvilket påvirkede de lave hysterektomi-rater. Korrelationen mellem ultralydsdiagnosen af adenomyose og den histologiske diagnose hos de kvinder, der gennemgik hysterektomi, var imidlertid god og støtter kraftigt den kendte gyldighed af denne modalitet til præoperativ diagnose, selv om antallet af hysterektomier var lille. Som tidligere nævnt indebærer den nylige konsensus, at ultralyd kan være en endelig diagnose uden behov for histologisk bekræftelse. Desuden tager sammenligningen med kontrolgruppen højde for dette forbehold. Der kan være en lille selektionsbias i vores undersøgelse. Den prævalens, der blev fundet, er høj, sandsynligvis fordi der er tale om en meget selekteret population af kvinder med svær endometriose og svære symptomer, som blev udvalgt til kirurgisk behandling, og for hvem konservativ behandling ikke var en mulighed.

Sammenfattende er sonografiske træk af adenomyose meget udbredt hos kvinder, der gennemgår kirurgi for endometriose. Et stort antal sonografiske tegn på adenomyose blev fundet at være forbundet med en højere risiko for at lide af infertilitet, uanset endometriose sværhedsgrad. Dette kan tages som udtryk for, at endometriosens sværhedsgrad ikke er den eneste prædiktor for fertilitet hos disse kvinder. Desuden kan dette have direkte konsekvenser for skræddersyede patientspecifikke behandlinger, både før og efter operationen, såsom sekundær forebyggelse ved hjælp af hormonbehandling eller valg og timing af fertilitetsbehandlinger. Det ville være interessant at gennemføre en prospektiv undersøgelse, der anvender dette potentielle scoringssystem for adenomyose hos symptomatiske og asymptomatiske kvinder, for at bekræfte disse resultater. Det kan være hensigtsmæssigt at foretage yderligere undersøgelser for at evaluere forholdet mellem alder og sonografiske træk ved adenomyose i en sund kontrolgruppe og for at sammenligne kvinder med endometriose, der opereres, med kvinder, der ikke opereres. Vi har planer om at undersøge disse spørgsmål i fremtidig forskning.

Interessekonflikter

Der er ingen interessekonflikter eller industrielle tilknytninger.