Alai

Infektioner i hud og bløde væv (SSTI’er) tegner sig for mere end 14 millioner ambulante besøg i USA hvert år, hvilket gør dem til en almindelig årsag til, at patienter søger lægebehandling. Selv om methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) får den største del af overskrifterne, ser internister patienter med et væld af tilstande, der spænder fra ukomplicerede, overfladiske læsioner til alvorlige, potentielt livstruende dybe vævsinfektioner.

De mange forskellige skader og organismer, der er ansvarlige for disse infektioner, udgør en diagnostisk udfordring, men internister kan spare mange af deres patienter for tid og udgifter til et besøg på skadestuen (ED) ved at screene for alvorlighed.

På grund af SSTI’ernes “blandede karakter” bør afhøringen begynde i telefonen, når patienten først ringer for at lave en aftale. Tilstande som nekrotiserende fasciitis kan være dødelige uden øjeblikkelig behandling, og det kan være livsfarligt at vente på et besøg på kontoret.

Ifølge Lawrence J. Eron, MD, FACP, lektor i medicin ved University of Hawaii’s John A. Burns School of Medicine i Honolulu og medforfatter af ACP’s Physicians’ Information and Education Resource (PIER) modul om cellulitis og infektioner i blødt væv, er flere symptomer røde flag, der berettiger en henvisning til den nærmeste skadestue.

“Hvis der er feber, hurtig udbredelse af rødme, hurtig hjertefrekvens eller ekstraordinære smerter, der er uforholdsmæssigt store i forhold til såret eller skaden, er det der, hvor du fortæller patienten, at han skal besøge hospitalet,” sagde han. “Du ønsker ikke at være letkøbt over for det, der kan være kødædende streptokokker eller nekrotiserende fasciitis, fordi de kan forårsage alvorlige problemer i løbet af få timer, herunder multiorgansvigt.”

Sådan bør internister også være forsigtige, når de taler med patienter, der er immunsvækkede, som f.eks. dem, der gennemgår kemoterapi, har fået en transplantation eller har HIV, sagde Thomas Rebbecchi, MD, lektor i akutmedicin ved Cooper Medical Center i Camden, N.J.

“Det er ikke kun, at de er mere tilbøjelige til at få infektioner, men at de er mere tilbøjelige til at få komplikationer og lide dårlige resultater,” sagde han. “Infektioner bør behandles mere aggressivt hos disse patienter fra starten.”

Vigtigheden af historien

Internister, der ser patienter for potentielle SSTI’er, bør begynde med at tage en grundig historie om symptomerne og eventuelle begivenheder, der gik forud for dem, sagde Dennis L. Stevens, MD, PhD, FACP, chef for afdelingen for infektionssygdomme på Veterans Administration Medical Center i Boise, Idaho, og en medforfatter til PIER-modulet.

“Fokuser på akuthed,” sagde han. “Hvor længe siden startede dette? Udviklede det sig af sig selv, eller var der en eller anden komplicerende situation som f.eks. et nyligt kirurgisk indgreb, et dyrebid, et nyligt traume, vadning i Den Mexicanske Golf, udsættelse for ferskvand eller rejser og skader i udlandet?”

Svarene på disse spørgsmål vil hjælpe med at udpege den skyldige, tilføjede han. For eksempel er katte- og hundebid forbundet med infektion med Pasteurella multocida. Hundebid indebærer også en risiko for infektion med Capnocytophaga canimorsus. Udsættelse for havvand kunne tyde på Vibrio vulnificus eller Mycobacterium marinum.

Patientens generelle helbred er en anden bekymring, da nogle tilstande kan maskere infektion, sagde Dr. Stevens.

“Hvis patienten har neutropeni i forbindelse med kemoterapi, oplever de måske ikke den rødme, hævelse og smerte, der normalt er forbundet med infektion,” sagde han. “Patienter med diabetisk neuropati føler måske ikke smerte ved at udvikle sårdannelser, som ofte fungerer som en indgangsportal for usædvanlige organismer, der kan forårsage tab af et lem.”

En betydelig mængde forskning tyder på, at visse tilstande øger risikoen for infektion af bestemte organismer. En gennemgang fra 2008 foretaget af forskere ved McMaster University i Hamilton, Ontario, og Toronto General Hospital bemærkede, at diabetes er forbundet med anaerobe bakterier, gramnegative bakterier, Staphylococcus aureus og gruppe B-streptokokker; skrumpelever er forbundet med en højere risiko for Campylobacter fetus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, C. canimorsus, V. vulnificus og forskellige gramnegative baciller, og neutropeni øger risikoen for infektion med Pseudomonas aeruginosa.

Dr. Stevens påpegede også, at subkutan injektion af sort tjæreheroin også har været forbundet med en række Clostridium-infektioner, herunder infektioner forårsaget af C. perfringens, C. novyi og C. sordellii. Gennemgangen bemærkede også forskning, der viser, at patienter, der misbruger intravenøse stoffer, har større risiko for MRSA og infektion med P. aeruginosa, mens patienter, der misbruger subkutane stoffer, har en større risiko for infektion med Eikenella corrodens.

Finalt, sagde gennemgangen, skal man huske på, at nogle tilstande har symptomer, der kan efterligne SSTI’er, herunder gigt, tromboflebitis, dyb venetrombose, kontaktdermatitis, carcinoma erysipeloides og allergiske reaktioner.

Undersøgelsen

Efter en grundig anamnese er det næste skridt den fysiske undersøgelse. Ifølge retningslinjer, der er offentliggjort i Cleveland Clinic Journal of Medicine fra januar 2012, skal lægerne kigge efter flere vigtige symptomer:

• crepitus, som kan indikere en gasdannende infektion;
• nekrose, som kan stamme fra gruppe A streptokok-infektioner, bid af brune indskrænkede edderkopper eller bid af giftige slanger;
• fluktuation, som tyder på en absces;
• purpura, som kan være tegn på sepsis og dissemineret intravaskulær koagulation, navnlig fra streptokokinfektion og
• bullae, som kan være forårsaget af stafylokokker, V. vulnificus eller Streptococcus pyogenes.

Og selv om mange infektioner vil trænge ind i huden gennem et sår, er ikke alle indgangsportaler indlysende, især ikke på de nedre ekstremiteter, sagde Dr. Eron. “En, der ofte overses, er revnet hud mellem tæerne forårsaget af fodsvamp. Hvis du har mistanke om streptokokcellulitis i benene, skal du kigge mellem tæerne”, bemærkede han.

Dertil kommer, at Dr. Stevens foreslog, at tilbagevendende cellulitis også forekommer på stedet for saphenusvenens donorsted hos patienter, der har gennemgået koronar bypass

Men der kan forekomme dyb vævsinfektion uden nogen brud i huden. Ifølge retningslinjer fra 2005 fra Infectious Diseases Society of America (IDSA), der er offentliggjort i Clinical Infectious Diseases, er der i 50 % af tilfældene af alvorlig gruppe A-streptokokinfektion ingen indgangsportal i 50 % af tilfældene af alvorlig gruppe A-streptokokinfektion.

“Det kan ske, når streptokokker eller en anden organisme, der har koloniseret andre områder af kroppen, f.eks. svælget, når dybt væv, der er blevet traumatiseret,” siger Dr. Stevens. “Disse patienter har ofte dårlige resultater, fordi de måske kun har en historie om traume og stærke smerter, der ikke står i forhold til skaden, uden umiddelbart synlige symptomer.”

Hvorvidt man skal bestille laboratorieprøver med henblik på at skræddersy behandlingen afhænger af infektionens kompleksitet. IDSA’s retningslinjer bemærker, at simple, lokaliserede SSTI’er normalt ikke kræver testning, og blodkulturer i tilfælde af mistanke om cellulitis har tendens til ikke at være omkostningseffektive, da de er positive i mindre end 5 % af tilfældene.

Det fremgår ligeledes af retningslinjerne, at kulturer af nåleaspirationer af betændt hud eller abscesser er “forvirrende varierende” og kun afdækker en synder i 5 % til 40 % af de rapporterede serier for cellulitis.

Behandling

IDSA’s retningslinjer, som vil blive opdateret senere i år, indeholder en dybdegående diskussion af de relevante antibiotika, der skal anvendes til forskellige patogener. Flere strategier kan imidlertid hjælpe internister med at diagnosticere og behandle SSTI’er med større sikkerhed.

Først skal man overveje det inflammatoriske respons, når man vurderer en behandlings effektivitet, sagde Dr. Eron.

“De fleste infektioner i hud og bløde væv er forårsaget af streptokokker, som fremkalder en kraftig inflammation,” sagde han. “Når du starter antibiotikabehandling, vil erythemen ofte udvide sig ud over den oprindelige grænse i 24 timer. Det skyldes, at bakterierne, selv om de er døde, stadig fremmer inflammation.”

Han foreslår at bruge NSAID’er eller andre antiinflammatoriske midler som prednison sammen med antibiotikabehandling, idet han henviser til en undersøgelse fra 2005 foretaget af forskere ved University of Missouri School of Medicine og en undersøgelse fra 1997 fra Helsingborg Hospital i Sverige, som viste, at cellulitis hurtigere forsvandt hos patienter, der modtog antiinflammatorisk behandling, end hos dem, der ikke gjorde det.

Dr. Stevens foreslog dog et punkt af forsigtighed med hensyn til denne anbefaling. “NSAID’er kan maskere smerte, hævelse og feber i forbindelse med infektioner i hud og blødt væv og kan vildlede lægen, der vurderer patienter med SSTI’er, især dem med en mere alvorlig underliggende infektion,” sagde han. Desuden bemærkede han, at NSAID’er og steroider ikke er blevet undersøgt grundigt i denne population, og at eksisterende forskning har udelukket patienter med alvorlige SSTI’er, diabetiske patienter og patienter under 18 år.

For det andet kan tilbagevendende infektioner, der involverer stafylokokbakterier, kræve bestræbelser på at afkolonisere patientens væv, sagde Dr. Eron. “Det er nyttigt at forsøge at udrydde et reservoir på patienten. Normalt er koloniseringen i lysken nasopharynx, axillae og perineum,” sagde han.

Behandlinger omfatter mupirocin-salve i næseborene, fortyndet blegemiddelbad og vask med klorhexidin. Vedvarende rekolonisering tyder på, at patientens familie eller nære kontakter kan være kilder til infektion. “Det er bedre at behandle hele familien, når der er tilbagevendende stafylokokker, og få dem til at tage de samme forholdsregler med fortyndet blegemiddelbad og så videre”, siger Dr. Eron.

For det tredje bør internisterne blive fortrolige med at dræne bylder, sagde Dr. Rebbecchi: “Det er ikke teknisk vanskeligt, og du kan spare dine patienter for de seks timer, de ville tilbringe i venteværelset på hospitalet.”

Der er forbehold i forhold til størrelse og placering, sagde han. “Abscesser bør være på størrelse med en golfbold eller mindre. Hvis de er større, eller hvis de forekommer i ansigtet, i lysken eller på halsen, bør du henvise patienten til skadestuen.”

(Abscess træningssimulatorer er billige og nemme at lave. Hvis du vil vide hvordan, kan du se ACP Internist’s trinvise undervisningsmodul, som er baseret på teknikker, der blev præsenteret af Herbert S. Waxman Clinical Skills Center på ACP’s årlige videnskabelige møde).

Når behandlingen er startet, foreslår Dr. Rebbecchi, at internister bruger moderne kommunikationsmetoder til opfølgning. “Bed patienten om at tage et godt, tydeligt foto af såret 24 timer senere og sende det til dig pr. e-mail. Det er en multimedieverden, så hvorfor ikke bruge de samme ressourcer, som vi bruger i vores ikke-medicinske liv?”

Dr. Eron opfordrer internister til ikke at vige tilbage for at behandle SSTI’er.

“Det vidunderlige ved at behandle disse er, at de fleste af dem ikke er livstruende nødstilfælde,” siger han. “Du har en pude, der gør det muligt for dig at påbegynde en effektiv behandling, selvom en patient har forsinket sin ankomst til klinikken i 24 timer.”

Dr. Rebbecchi var enig. “Det er heller ikke som en vedvarende tilstand som hypertension,” sagde han. “Du vil se dine patienter forbedre sig i løbet af en dag eller to. Plus, det er praktisk medicin for dig.”