Diskussion
Subakut thyreoiditis, eller de Quervain-thyreoiditis, er den mest almindelige årsag til smertefuld thyreoiditis.1 Denne sygdom henviser til selvbegrænsende thyreoiditis af formodet viral ætiologi. Der er beskrevet flere mulige patogener, bl.a. fåresygevirus, Epstein-Barr-virus, Coxsackie-virus, adenovirus og influenzavirus.2
Klinisk set præsenterer patienterne sig med konstante forreste nakkesmerter, der typisk stråler ud til kæben eller øret, og som kan forværres ved at synke.2,3 Patienterne har ofte en forhistorie om en infektion i de øvre luftveje med en prodromal fase med lav feber og utilpashed.1-3 Skjoldbruskkirtlen er øm ved palpation, og en lille diffus struma kan være til stede.4 Lejlighedsvis kan subakut thyreoiditis vise sig med en ikke øm knude.3,5 Det kliniske forløb omfatter 3 karakteristiske faser. Der er en tidlig hyperthyroid fase forårsaget af udsivning af follikulært indhold og præformet thyroidhormon, som varer 3 til 6 uger.2 Denne fase efterfølges af en hypothyroid fase hos 30 % af patienterne, som er forårsaget af udtømning af præformet thyroidhormon og kan vare flere måneder. Derefter sker der typisk en eventuel bedring, og patienterne genoptager deres euthyroide tilstand.2 Desuden er der en forhøjelse af erytrocytsedimentationshastigheden og C-reaktivt proteinniveau. Leukocyttallet kan være normalt eller let forhøjet.1
Subakut thyreoiditis diagnosticeres normalt klinisk, støttet af biokemiske undersøgelser. Billeddannelse og cytologisk analyse er sjældent påkrævet.2 Subakut thyreoiditis giver et karakteristisk sonografisk fund af dårligt definerede hypoekkoiske områder med et heterogent ekkomønster,6-8 som er vanskeligt at skelne fra malignitet. Flere forskere har undersøgt de hypoekkoiske områders karakteristika som potentielle diskriminatorer mellem subakut thyreoiditis og malignitet. Park et al6 rapporterede, at dårligt definerede hypoekkoiske avaskulære områder uden rund eller ovoid massedannelse på flere billeddannelsesplaner var kendetegn for benignitet. I sådanne tilfælde anbefales opfølgende sonografi i stedet for biopsi. Biopsi er imidlertid nødvendig for at udelukke malignitet i de læsioner, der fremstår som fokale masser.6 I en nyere undersøgelse rapporterede Pan et al9 , at sonografiske træk, der med større sandsynlighed ville forudsige atypisk subakut thyroiditis snarere end malignitet, omfattede dårligt definerede margener og en centripetal reduktion i ekkogenicitet. Mens den diagnostiske sensitivitet og specificitet af dårligt definerede margener for atypisk subakut thyreoiditis var henholdsvis 87 % og 81 %, gav en centripetal reduktion i ekkogenicitet 100 % specificitet for atypisk subakut thyreoiditis. Der er således muligvis ikke behov for rutinemæssig biopsi af læsioner med sidstnævnte karakteristik.9
Der er beskrevet andre sonografiske træk ved subakut thyreoiditis. Der er fraværende vaskulær flow på farvedopplersonografi i det akutte stadium og let øget vaskularitet i restitutionsstadiet.7 Især intern vaskularitet i modsætning til perifer eller blandet vaskularitet er en nyttig diskriminator til at udelukke subakut thyroiditis.9 I vores serie på 3 patienter viste de hypoekkoiske regioner fraværende intern vaskularitet. Subakut thyreoiditis, der kun involverer én thyroidealap, kan give udseende af en knude på sonografi. I bedringsfasen vil både ekkogeniciteten og skjoldbruskkirtlens størrelse normaliseres.8 Halvtreds procent af patienter med subakut thyreoiditis, der har unilaterale nakkesmerter, har spredning af de hypoekkoiske områder til den kontralaterale kirtel inden for 7 dage efter debut.10 Sidstnævnte karakteristik er eksemplificeret i tilfælde 1 og 2, hvor patienterne blev underkastet opfølgende sonografi. Især den karakteristiske genopretning af den berørte lobe og udviklingen af nye hypoekkoiske områder i den kontralaterale lobe i tilfælde 2 var med til at styrke diagnosen subakut thyreoiditis, på trods af fraværet af typiske træk ved cytologisk analyse. Det er blevet rapporteret, at finnålsaspiration udført i den akutte fase af subakut thyreoiditis også kan udgøre en udfordring for cytopatologen på grund af manglen på visse karakteristiske træk som f.eks. follikulære celler med intravacuolære granula, epithelioide granulomer og multinukleerede kæmpeceller.11,12
Hos vores 3 patienter var diagnosen i første omgang undvigende på grund af deres atypiske kliniske præsentationer. Indikationerne for thyreoideasonografi hos disse patienter var at vurdere skjoldbruskkirtelknuder, som tilsyneladende ikke havde noget med den primære diagnose at gøre. Hos alle 3 patienter viste sonografien dårligt definerede hypoekkoiske områder med fraværende intern vaskularitet. Da malignitet ikke kunne udelukkes alene på grundlag af disse fund, blev patienterne underkastet en biopsi med finnålsaspiration. Patientjournalerne afslørede imidlertid nyligt diagnosticeret hyperthyreoidisme, hvilket kunne have fået sonologerne til at advare klinikerne om diagnosen subakut thyreoiditis med større sikkerhed. Desuden havde vores patienter scintigrammer, der viste dårlig thyroidal Tc99m pertechnetatoptagelse. En Tc99m pertechnetat-skjoldbruskkirtelscanning er nyttig i forbindelse med hyperthyreose til at skelne mellem differentialdiagnoserne Graves sygdom, en autonom toksisk knude og subakut thyroiditis.13 Graves sygdom vil vise diffust øget isotopoptagelse i kirtlen, mens subakut thyroiditis vil vise diffust reduceret isotopoptagelse. På den anden side vil en autonom toksisk nodule vise fokal øget optag i nodulen med undertrykkelse af isotopoptagelsen i resten af kirtlen. Denne differentiering er vigtig, da der er stor forskel på behandlingen. Graves sygdom og autonome knuder kan behandles med antithyreoidea-midler eller radiojodbehandling, mens subakut thyroiditis typisk er selvlimiterende.
Sammenfattende kan det sonografiske udseende af thyroidea i den akutte fase af subakut thyroiditis efterligne thyroideacarcinom eller lymfom. Sonologer, der støder på en heterogen hypoekkoisk knude, navnlig i mangel af adenopati, der ville være mistænkelig for malignitet, kan finde det nyttigt at henvise til patienternes kliniske præsentation, biokemiske resultater og skildbruskkirtelscintigrafi. Især hvis skjoldbruskkirtelfunktionstesten viser et lavt TSH-resultat hos en patient, der ikke tidligere har haft hyperthyroidisme, sammen med dårlig optagelse af radiotracer i skjoldbruskkirtlen, er det meget sandsynligt, at der er tale om subakut thyroiditis. I stedet for at anbefale en biopsi af de hypoekkoiske områder vil det være klogt at planlægge opfølgende sonografi for at dokumentere normalisering af ekkogeniciteten og for at afdække eventuelle mistænkelige skjoldbruskkirtelknuder, der kan være blevet skjult af de inflammatoriske forandringer.