Sygeplejediagnose: Overskydende væskevolumen
NANDA Definition: Øget isotonisk væskeretention
Definerende karakteristika: Forklarende kendetegn:: Udspilning af jugularvenen; nedsat hæmoglobin og hæmatokrit; vægtøgning over kort tid; ændringer i åndedrætsmønster, dyspnø eller åndenød; ortopnø; unormale åndedrætslyde (rales eller knitren); pulmonal kongestion; pleural effusion; indtag overstiger output; S3 hjertelyd; ændring i mental status; rastløshed; angst; blodtryksændringer; ændringer i pulmonalarterietryk; øget centralt venetryk; oliguri; azotæmi; ændringer i vægtfylde; ændrede elektrolytter; ødem, kan udvikle sig til anaskara; positiv hepatojugulær refleks
Relaterede faktorer: Foreslåede NOC-etiketter
– Elektrolyt- og syre-base-balance
– Væskebalance
– Væskebalance
– Hydrering
-Klientens resultater
– Forbliver fri for ødem, effusion, anascara; vægt passende for klienten
– Bevarer klare lungelyde; ingen tegn på dyspnø eller ortopnø
– Forbliver fri for udspilning af halsvenen, positiv hepatojugulær refleks og galopperende hjerterytme
– Bevarer normalt centralt venetryk, pulmonalt kapillært kiletryk, hjertevolumen og vitale tegn
– Bevarer urinproduktion inden for 500 ml af indtaget og normal urinosmolalitet og specifik tyngde
– Forbliver fri for rastløshed, ængstelse, eller forvirring
– Forklarer foranstaltninger, der kan træffes for at behandle eller forebygge overskydende væskevolumen, især væske- og diætrestriktioner og medicin
– Beskriver symptomer, der indikerer behov for at konsultere sundhedsplejersken
NIC-interventioner (klassifikation af sygeplejeinterventioner)
Foreslåede NIC-etiketter
– Væskehåndtering
– Væskeovervågning
-Sygeplejeinterventioner og begrundelser
– Overvåg placering og omfang af ødem; Brug et millimeterbånd i det samme område på samme tidspunkt hver dag til at måle ødem i ekstremiteterne. Hjertesvigt og nyresvigt er normalt forbundet med afhængige ødemer på grund af øget hydrostatisk tryk; afhængige ødemer vil forårsage hævelse i ben og fødder hos ambulante klienter og i den præsakrale region hos klienter i sengeleje. Det blev konstateret, at afhængige ødemer udviste den største følsomhed som et definerende kendetegn for overskydende væskevolumen (Rios et al., 1991). Generaliseret ødem (f.eks. i de øvre ekstremiteter og øjenlåg) er forbundet med nedsat onkotisk tryk som følge af nefrotisk syndrom. Måling af ekstremiteterne med et millimeterbånd er mere nøjagtig end ved hjælp af en skala fra 1 til 4 (Metheny, 2000).
– Overvåg den daglige vægt for pludselige stigninger; brug samme vægt og samme type tøj på samme tidspunkt hver dag, helst før morgenmaden. Ændringer i kropsvægt afspejler ændringer i kroppens væskevolumen. Klinisk er det ekstremt vigtigt at få en nøjagtig kropsvægt på en klient med væskeubalance (Metheny, 2000).
– Overvåg lungelyde for knitren, overvåg respirationer for anstrengelse, og bestem tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ortopnø. Lungeødem skyldes overdreven forskydning af væske fra det vaskulære rum til det pulmonale interstitielle rum og alveolerne. Lungeødem kan forstyrre udvekslingen af ilt og kuldioxid ved alveolær-kapillærmembranen (Metheny, 2000), hvilket resulterer i dyspnø og ortopnø.
– Med hovedet af sengen hævet 30 til 45 grader skal man overvåge jugularvenerne for udspilning i oprejst stilling; vurdere for positiv hepatojugularrefleks. Øget intravaskulært volumen resulterer i en udspilning af jugularvenerne, selv hos en klient i oprejst stilling, og også i en positiv hepatojugulær refleks.
– Overvåg det centrale venetryk, det gennemsnitlige arterielle tryk, pulmonalarterietrykket, det pulmonale kapillære kiletryk og hjertevolumen; noter og rapporter tendenser, der viser stigende tryk over tid. Øget vaskulært volumen med nedsat kardiel kontraktilitet øger de intravaskulære tryk, hvilket afspejles i de hæmodynamiske parametre. Med tiden kan dette øgede tryk resultere i ukompenseret hjertesvigt.
– Overvåg vitale tegn; læg mærke til faldende blodtryk, takykardi og tachypnø. Overvåg for galloprytmer. Hvis der er tegn på hjertesvigt, se sygeplejeplan for nedsat hjertemængde. Hjertesvigt resulterer i nedsat hjertevolumen og nedsat blodtryk. Vævshypoxi stimulerer øget hjerte- og respirationsfrekvens.
– Overvåg serumosmolalitet, serumnatrium, blodurinstofnitrogen (BUN)/kreatinin-forholdet og hæmatokrit for fald. Disse er alle koncentrationsmålinger og vil falde (undtagen i tilfælde af nyresvigt) med øget intravaskulært volumen. Hos klienter med nyresvigt vil BUN stige på grund af nedsat renal udskillelse.
– Overvåg indtag og output; bemærk tendenser, der afspejler faldende urinoutput i forhold til væskeindtag. Nøjagtig måling af indtag og output er meget vigtig for klienten med væskevolumenoverbelastning.
– Overvåg klientens adfærd for rastløshed, angst eller forvirring; brug sikkerhedsforanstaltninger, hvis symptomerne er til stede. Når overskydende væskevolumen kompromitterer hjertemængden, vil klienten opleve vævshypoxi. Cerebralt væv er ekstremt følsomt over for hypoxi, og klienten kan udvise rastløshed og ængstelse, før der opstår fysiologiske forandringer. Når det overskydende væskevolumen resulterer i hyponatriæmi, vil den cerebrale funktion også blive ændret på grund af cerebralt ødem (Fauci et al., 1998).
– Overvåg for udvikling af tilstande, der øger klientens risiko for overskydende væskevolumen. Almindelige årsager er hjertesvigt, nyresvigt og leversvigt, som alle resulterer i nedsat glomerulær filtrationshastighed og væskeretention. Andre årsager er øget indtagelse af oral eller IV-væske, der overstiger klientens hjerte- og nyre-reserveniveauer, øget niveau af antidiuretisk hormon eller flytning af væske fra det interstitielle rum til det intravaskulære rum (Fauci et al., 1998). Tidlig påvisning gør det muligt at iværksætte specifikke behandlingsforanstaltninger, før klienten udvikler lungeødem.
– Giv en natriumbegrænset diæt efter behov, hvis det er ordineret. Begrænsning af natrium i kosten vil fremme den renale udskillelse af overskydende væske. Sørg for at undgå hyponatriæmi. Natriumreduktion kan være vigtigere end begrænsning af væskeindtag (Fauci et al., 1998).
– Overvåg serumalbuminniveauet og tilvejebring proteinindtag efter behov. Serumalbumin er den vigtigste bidragyder til det serumonkotiske tryk, som begunstiger flytning af væske fra det interstitielle rum til det intravaskulære rum. Når serumalbumin er lavt, kan det perifere ødem være alvorligt.
– Indgiv foreskrevne loop-, thiazid- og/eller kaliumsparende diuretika efter behov; disse kan gives intravenøst eller oralt. Terapeutiske reaktioner på diuretikabehandling omfatter natriurese, diurese, eliminering af ødem, vasodilation, reduktion af hjertets fyldningstryk, nedsat nyrevaskulaturmodstand og øget nyreblodgennemstrømning (Cody, Kubo, Pickworth, 1994; DePriest, 1997).
– Overvåg for bivirkninger af diuretikabehandling: ortostatisk hypotension (især hvis klienten også får angiotensin-konverterende enzymhæmmere) og elektrolyt- og metaboliske ubalancer (hyponatriæmi, hypokalcæmi, hypomagnesiæmi, hyperurikæmi og metabolisk alkalose). Hos klienter, der modtager loop- eller thiaziddiuretika, skal man være opmærksom på hypokaliæmi. Overvåg for hyperkaliæmi hos klienter, der modtager et kaliumsparende diuretikum, især ved samtidig indgift af en ACE-hæmmer. Blodtryksreduktionen som reaktion på ACE-hæmmere er større ved tilstedeværelse af natriumdepletering og diuretikabehandling. Forekomsten af elektrolyt- og metaboliske ubalancer varierer fra 14 % til 60 %; den mest almindelige er hypokaliæmi (Cody, Kubo, Pickworth, 1994).
– Gennemfør væskerestriktion som påbudt, især når serumnatrium er lavt; medtag alle indtagelsesveje. Planlæg væskeindtagelse døgnet rundt, og medtag den type væske, som klienten foretrækker. Væskebegrænsning kan reducere det intravaskulære volumen og myokardiets arbejdsbelastning. Der bør ikke anvendes overivrig væskerestriktion, da hypovolæmi kan forværre hjertesvigt. I en undersøgelse havde indførelsen af væskerestriktion, fordeling af væsker over en 24-timers periode og anvendelse af væskerestriktion, når klienten havde hyponatriæmi, alle høje score for validitet af interventionsindholdet for væskehåndteringsinterventionsetiketten (Cullen, 1992). Klientens inddragelse i planlægningen vil øge deltagelsen i den nødvendige væskerestriktion.
– Oprethold hastigheden af alle IV-infusioner omhyggeligt. Dette gøres for at forhindre utilsigtet forværring af overskydende væskevolumen.
– Vend klienter med afhængige ødemer hyppigt (dvs. mindst hver 2. time). Ødematøst væv er sårbart over for iskæmi og tryksår (Cullen, 1992).
– Sørg for planlagte hvileperioder. Sengeleje kan fremkalde diurese i forbindelse med nedsat perifer venepooling, hvilket resulterer i øget intravaskulært volumen og glomerulær filtrationshastighed (Metheny, 2000).
– Fremme et positivt kropsbillede og et godt selvværd. Synlige ødemer kan ændre klientens kropsbillede (Cullen, 1992). Se plejeplanen for forstyrret kropsbillede.
– Rådfør dig med læge, hvis tegn og symptomer på overskydende væskevolumen fortsætter eller forværres. Da overskydende væskevolumen kan resultere i lungeødem, skal det behandles hurtigt og aggressivt (Fauci et al, 1998).
Geriatrisk
– Anerkend, at tilstedeværelsen af risikofaktorer for overskydende væskevolumen er særlig alvorlig hos ældre mennesker. Nedsat hjertemængde og slagvolumen er normale aldersforandringer, som øger risikoen for overskydende væskevolumen (Metheny, 2000).
Interventioner i hjemmeplejen
– Vurdere klientens og familiens viden om den sygdomsproces, der forårsager overskydende væskevolumen. Undervis om sygdomsprocessen og komplikationer ved overskydende væskevolumen, herunder hvornår man skal kontakte lægen. Viden om sygdom og komplikationer fremmer tidlig opdagelse af og indgriben i forbindelse med ventende problemer.
– Vurdere klientens og familiens kendskab til og overholdelse af medicinsk behandling, herunder medicinering, kost, hvile og motion. Hjælpe familien med at integrere begrænsninger i den daglige tilværelse. Viden fremmer overholdelse af reglerne. Hjælp til integration af kulturelle værdier, især dem, der vedrører fødevarer, i den medicinske behandling fremmer overholdelse og mindsker risikoen for komplikationer.
– Hvis klienten er bundet til sengeleje eller har svært ved at læne sig tilbage, skal du følge de tidligere nævnte anbefalinger for positionering.
– Undervisning og styrkelse af kendskabet til medicinering. Instruer klienten om ikke at bruge håndkøbsmedicin (f.eks. diætmedicin) uden først at rådføre sig med lægen. Instruer klienten om at gøre primærlægen opmærksom på medicin, der er ordineret af andre læger. Der er potentiale for uønsket interaktion mellem flere lægemidler, især når brugen af håndkøbsmedicin og anden ordineret medicin ikke overvåges.
– Identificer en nødplan for hurtigt udviklende eller kritiske niveauer af overskydende væskevolumen, når diurese ikke er sikkert i hjemmet. Når det overskydende væskevolumen er ude af kontrol, kan det være livstruende.
– Undervisning om tegn og symptomer på både overskydende og mangelfuld væskevolumen, og hvornår man skal ringe til lægen. Væskevolumenbalancen kan ændre sig hurtigt ved aggressiv behandling.
Undervisning af klient/familie
– Beskriv tegn og symptomer på overskydende væskevolumen og de foranstaltninger, der skal træffes, hvis de opstår. Undervis i vigtigheden af væske- og natriumrestriktioner. Hjælp klienten og familien med at udtænke en plan for indtagelse af væske i løbet af hele dagen. Henvis til diætist med hensyn til gennemførelse af en diæt med lavt natriumindhold.
– Undervis i korrekt indtagelse af diuretika: Tag en dosis om morgenen og anden dosis (hvis den tages) ikke senere end kl. 16.00. Juster kaliumindtaget efter behov for kaliumtabende eller kaliumbesparende diuretika. Bemærk forekomsten af bivirkninger såsom svaghed, svimmelhed, muskelkramper, følelsesløshed og prikken, forvirring, høreforstyrrelser, hjertebanken eller uregelmæssig hjerterytme og postural hypotension. Understreg behovet for at rådføre sig med sundhedsplejersken, før man tager håndkøbsmedicin (Byers, Goshorn, 1995; Dunbar, Jacobson, Deaton, 1998).