Publiceret i maj 2013-udgaven af Today’s Hospitalist
MENS LÆGER OVERALT lider af elektronisk alarmtræthed, har det ikke forhindret University of Colorado Hospital i Denver i at skabe en ny – og vigtig – alarm til beskyttelse af stærkt ophidsede patienter med delirium.
Relateret artikel:
Siden sidste år er der dukket en kritisk advarsel op på hospitalets computerordreindtastningssystem, når læger bestiller IV haloperidol (Haldol) til patienter med et nyligt elektrokardiogram (EKG), der viser en QTc på mindst 500 msec. (EKG’et skal være blevet registreret og beregnet af hospitalets elektroniske patientjournal inden for de foregående 14 dage.)
Varslingen advarer om, at IV haloperidol er kontraindiceret til disse patienter på grund af risikoen for QT-forlængelse. Den opfordrer lægerne til at genoverveje deres valg af medicin eller lægemidlets indgivelsesvej.
Hvor vellykket er advarslen? Ifølge en foreløbig analyse synes lægerne at ignorere den omkring halvdelen af tiden og giver ingen begrundelse for denne beslutning. Men i den anden halvdel af tiden ændrer lægerne deres mening om at bruge lægemidlet, reducerer den ordinerede dosis eller ændrer indgiftsmetoden fra IV til IM-injektion.
Og de tilsidesætter genoverveje-anbefalingen, men nævner en gyldig grund til at fortsætte med at bruge lægemidlet. Patienten kan f.eks. være ved livets afslutning, og lægemidlets fordele opvejer dets kardiale risici. Eller lægerne kan bemærke, at patientens QTc er fejlagtigt forlænget på grund af, at QRS er forlænget.
Og en acceptprocent på 50 % anses for at være ret god. “Omkring 95 % af vores advarsler bliver blæst forbi,” siger Jonathan Pell, MD, en hospitalslæge, der arbejder som lægeforbindelse til sundheds-IT, og som har arbejdet på projektet til forbedring af kvaliteten af IV-haloperidol.
“Problemet med algoritmer er, at intet i medicin er 100 %,” siger Dr. Pell. “Vi er nødt til at sikre, at vi ikke giver lægerne en alarmtræthed, der gør, at de bare ignorerer den her, fordi den dukker op for ofte.”
Black-box-advarsel
Advarslen om IV-haloperidol er et igangværende arbejde, siger Dr. Pell, og alle data er foreløbige. Han bemærker, at det hjælper, at advarslen kun dukker op mellem fem og ni gange om måneden.
Men eksperter, der tager sig af ældre, der er indlagt på hospitalet, mener, at det er værd at få rettet op på misbrug af iv haloperidol. Et mål på kort sigt, tilføjer Dr. Pell, er at udvide advarslen til andre QT-forlængende lægemiddelordinationer.
Universitetet i Colorado startede sin indsats for fem år siden, efter at FDA udstedte en black-box advarsel, der var forbundet med QT-forlængelse og torsades de pointes (TdP). Advarslen fulgte efter, hvad agenturet sagde var “mindst 28 tilfælde af QT-forlængelse og TdP i den medicinske litteratur, nogle med dødelig udgang.”
Advarslen omfattede en anbefaling om at bruge EKG-overvågning hos patienter, der modtager det intravenøse lægemiddel. Advarslen kom oven i det faktum, at IV haloperidol til delirium på ethvert tidspunkt er en off-label anvendelse. Lægemidlet anvendes ikke desto mindre ofte, når patienter med delirium har alvorlig agitation.
I kølvandet på blackbox-advarslen begyndte Ethan Cumbler, MD, der er hospitalslæge og leder af ACE-tjenesten (akutpleje for ældre) på University of Colorado Hospital, at bemærke, at lægemidlet stadig blev brugt overalt på hospitalet, nogle gange endda på ACE-afdelingen. Han og nogle kolleger begyndte at undersøge, hvor ofte der blev ordineret IV haloperidol “og om disse ordrer var i overensstemmelse med eksperternes anbefalinger om EKG-overvågning”. Deres resultater blev offentliggjort i januar 2013-udgaven af Journal of the American Geriatrics Society.
En aldrig sket?
Denne undersøgelse viste, at mellem 2008 og 2010 modtog mere end halvdelen (58 %) af patienterne over 65 år IV haloperidol på en måde, der “ikke var i overensstemmelse” med ekspertanbefalingerne.
Specifikt havde 20 % af patienterne ikke fået foretaget et basis-EKG før deres første dosis. Yderligere 16 % fik lægemidlet, selv om deres EKG viste en QTc på mindst 500 msec. Og blandt de patienter, hvis EKG viste en
“moderat forlænget” QTc (450-499 msec), fik kun 21 % foretaget et nyt EKG inden for 24 timer.
Dr. Cumbler bemærker også, at medianen af den første dosis af IV haloperidol, der blev givet til disse ældre indlagte patienter, var 2 mg, mens en ud af fem fik en første dosis på 5 mg eller mere. Ifølge ekspertudtalelser bør den første dosis til en ældre patient, “hvis der overhovedet anvendes IV haloperidol”, være mellem 0,5 mg og 1 mg.
Den gode nyhed? Den retrospektive undersøgelse fandt ikke nogen patienter, der modtog IV haloperidol, for hvem der var en direkte forbindelse til “pludselig hjertedød, Torsades-arytmier, ventrikelflimmer eller ventrikulær takykardi”, siger Dr. Cumbler.
Men han sammenligner denne forebyggelsesindsats med forebyggelse af fejloperationer. “Man skaber beskyttelse mod at amputere det forkerte ben, ikke fordi det sker hele tiden,” siger han, “men fordi det aldrig bør ske.”
Find alternativer
Dr. Cumbler tilføjer, at alternativ behandling af delirium-relateret uro bør være den første linje i behandlingen. Disse omfatter forebyggelse af delirium i første omgang eller “behandling eller fjernelse af den fremskyndende faktor”, såsom en ny infektion, en ny elektrolyt- eller metabolisk abnormitet eller en generende bindebånd eller invasiv linje. Når der stadig er behov for et antipsykotisk middel, siger Dr. Cumbler, kan et bedre valg være en oral dosis eller en IM-injektion.
“Hospitalister bør være opmærksomme på FDA’s black-box-advarsel, og de bør vide, hvad patientens QTc er, før de ordinerer,” siger Dr. Cumbler. Den oplagte næste intervention, tilføjer han, er den form for advarsel, som Dr. Pell har hjulpet med at implementere.
“Læger kan bestille IV haloperidol på en cross-cover patient, som de ikke er bekendt med midt om natten, ofte i en situation med en tidsmæssig hastesituation”, siger Dr. Cumbler. “Klokken 2 om natten, når du har patienter, der trækker alle deres linjer ud, vil du ikke kunne huske et uddannelsesinitiativ. I stedet skal man bygge sikkerhed ind i systemet.”
Bygger den rigtige advarsel
Ifølge Dr. Pell er det bestemt en god start at have en advarsel på plads. Men der er flere spørgsmål, som der lige nu ikke er endegyldige svar på.
For det første diskuterer lægerne i det udvalg for klinisk beslutningsstøtte, der arbejder på projektet, stadig, om advarslen skal være et hårdt stop, eller om lægerne skal kunne fortsætte med at klikke sig igennem en IV-ordre på haloperidol.
Et andet punkt, der er til debat, er, hvor langt tilbage i patientens journal computeren skal søge efter et EKG. Computeren søger nu i de foregående 14 dage, men nogle udvalgsmedlemmer mener, at det er for langt tilbage. Samtidig, bemærker Dr. Pell, ønsker man ikke, at computeren kun skal søge inden for den sidste dag eller de sidste to dage og overse mange relevante EKG’er.
“Vi vil gerne kigge langt nok tilbage i tiden til at finde ud af, om der er foretaget et EKG på en patient, men hvis man ser flere dage tilbage, har vi ikke funktionaliteten til kun at tage det sidste EKG”, siger han. “Det har at gøre med begrænsninger i varslingssystemet.”
Deborah Gesensway er freelance skribent, der dækker amerikansk sundhedspleje fra Toronto.