Alai

“Sleep is related to mental health difficulties”.

Som om vi ikke vidste det allerede, bekræftede et betydeligt antal tweets det, da denne open access artikel blev sluppet løs i verden (Freeman et al, 2017). Overskriften på denne Guardian-artikel var noget misvisende, men er det ikke sandt, at vi alle ved, at dårlig søvn kan give problemer med vores mentale sundhed?

Jamen, man har generelt set det som omvendt. Hvis du lider af et psykisk problem, er du mere tilbøjelig til at have svært ved at sove, men ikke nødvendigvis omvendt. Der er imidlertid hurtigt ophobes forskning til støtte for søvnens rolle som årsagsmiddel i psykopatologi og psykose (Davies et al, 2017; Reeve et al, 2015).

Nyere undersøgelser har givet overbevisende beviser for søvntabets rolle i forværring af psykose. I sidste måned fandt Sarah Reeve og kolleger i Oxford, at søvnmangel på omkring 4 timer hver dag i 3 dage gav en stigning i paranoia og hallucinatoriske oplevelser i en universitetsstuderende prøve. Effekten af søvnmangel på paranoia var lille, men stor for hallucinationer.

Men på trods af det stigende antal undersøgelser, der forsøger at undersøge årsagssammenhængen, har der ikke været nogen forsøg med tilstrækkelig effekt, der undersøger, om dette resultat kan have klinisk relevans. For eksempel, hvis søvntab kunne producere psykotiske lignende oplevelser, kunne indgriben og behandling af søvn så også reducere dem? Dette ville have klare konsekvenser og styrke behovet for at være mere opmærksom på søvnforstyrrelser i forbindelse med psykose. Da søvnløshed er noget, som samfundet har kæmpet med længe før det moderne livs forsøg, er det vigtigt at forstå, om dette kunne være et gennemførligt behandlingsmål.

Fortrinsvis har Freeman og kolleger gennemført et af de største randomiserede kontrollerede forsøg nogensinde inden for mental sundhed (OASIS-forsøget) for at vurdere, om en tidligere valideret søvnintervention (CBT for insomnia; CBTi) kunne forbedre psykosesymptomer og en lang række almindelige psykopatologier (f.eks. depression, angst og mareridt).

Er dette det største randomiserede kontrollerede forsøg nogensinde med en psykologisk intervention for et psykisk helbredsproblem? (n=3.755)

Metoder

Denne undersøgelse anvendte få udelukkelseskriterier, men krævede, at deltagerne:

• Være på universitetet
• Har en positiv screening for sandsynlig søvnløshed (ved hjælp af søvntilstandsindikatoren, score på 16 eller lavere)
• Er 18 år eller ældre.

Deres store enkeltblindede randomiserede kontrollerede forsøg rekrutterede fra 26 universiteter i hele Storbritannien, hvilket forklarer deres imponerende forfatterliste. Alle deltagere blev randomiseret til enten søvnintervention (Sleepio) eller pleje som sædvanlig. Sleepio-interventionen er et online CBT-program for søvnløshed, opdelt i 6 sessioner på ca. 20 minutter hver, som låstes op gradvist en gang om ugen (dvs. 6 ugers intervention). Behandling som sædvanlig indebar ingen intervention fra forsøgsdeltagerne.

De primære resultater af forsøget var:

• Insomni
• Paranoia
• Hallucinationer

Disse blev vurderet som baseline, 3 uger (under interventionen), 10 uger (afslutning af interventionen) og 22 uger (opfølgning).

Mediationsmodeller (da alle elsker en god mediationsanalyse i øjeblikket) blev også kørt; vurdering af, i hvilket omfang ændringer i søvn kunne forklare ændringerne i paranoia og hallucinationer oplevelser ved slutningen af interventionsperioden og ved opfølgningen.

Resultater

Søvninterventionen var forbundet med en stor og signifikant forbedring af søvn sammenlignet med behandling som sædvanlig:

Primære resultater

• En lille signifikant forbedring af paranoia på alle tidspunkter, med større effekter efter behandlingen (10 og 22 uger)
• En stor signifikant forbedring af søvnløshed på alle tidspunkter, med større effekter efter behandlingen (10 og 22 uger)
• En stor signifikant forbedring af søvnløshed på alle tidspunkter, med større effekter efter behandlingen (10 og 22 uger).

Sekundære resultater

• En signifikant forbedring i mareridt, prodromal psykose, depression, angst, funktion og velvære, med en lignende effektstørrelse ved 10 og 22 uger
• En signifikant reduktion i antallet af deltagere, der opfylder cut-off for ultrahøj risiko for psykose, depressiv lidelse og angstlidelse
• Der var imidlertid ingen forskel i antallet af deltagere, der kontaktede psykiske sundhedstjenester, fik en psykisk diagnose, tog psykiatrisk medicin eller modtog psykologisk terapi mellem behandling og kontrol ved 10 eller 22 ugers vurdering.

Statistisk mæglingsanalyse

Forfatterne foretog mæglingsanalyser for at finde ud af, om ændringerne i paranoia og hallucinationer kunne forklares med forbedringer i søvn. De fandt, at ændringer i søvn i uge 10 forklarede:

• 57,8 % af forskellen i score på paranoia mellem behandling og kontrol i slutningen af behandlingsperioden (uge 10)
• 38,6 % af forskellen i score på hallucinationer mellem behandling og kontrol i slutningen af behandlingsperioden (uge 10).

Dette forsøg viser tydeligt, at behandling af søvnløshed hos studerende fører til en reduktion af psykotiske oplevelser.

Konklusioner

Konklusionerne fra denne undersøgelse er ligetil, men stærke: forbedring af søvnen synes også at reducere paranoia, hallucinationer og andre foranstaltninger af psykopatologi.

Denne forskning fremhæver en yderligere vej, hvorigennem sundhedsplejen kan hjælpe dem, der er i risiko for psykopatologi, hvilket er meget i tråd med en voksende bevægelse til at fokusere på søvn. Vi kan ikke fortsætte med at ignorere den vigtige sammenhæng mellem søvn og vores mentale sundhed.

Stærke sider og begrænsninger

Den indlysende fordel ved dette forsøg er dets stikprøvestørrelse, som ved den indledende randomisering var en imponerende 3 755 deltagere (1 891 i interventionsgruppen). Forfatterne hævder, at det er den største RCT, der nogensinde er gennemført om en psykologisk intervention inden for mental sundhed, og jeg kan ikke finde nogen beviser for det modsatte. Det er vigtigt, at virkningerne mellem søvn og psykose har tendens til at være små, og denne prøve betød, at den var tilstrækkeligt drevet til at opfange disse subtile ændringer.

En potentiel begrænsning af dette forsøg er, at effekten for hallucinationer og paranoia var lille. Dette synes imidlertid at være et mindre vigtigt punkt i betragtning af, at dette forsøg på overbevisende vis viste den positive virkning af behandling af søvn i en stor stikprøve af personer i en alder, hvor psykisk sygdom har tendens til at dukke op. Der er tale om et bredt forsøg, hvor man forsøgte at vurdere, om behandling af søvn primært kunne påvirke psykosesymptomer. Det lykkedes, men resultaterne rejser mange interessante spørgsmål. Hvilke aspekter af interventionen var f.eks. mest effektive til at reducere psykosesymptomer, og kunne en ændring af interventionen til en yngre stikprøve forbedre fastholdelsen? Dette er vigtigt, for som forfatterne anfører, viste de, der gennemførte flere sessioner, større forbedringer i psykosesymptomer.

Vi kan ikke blive ved med at ignorere det vigtige forhold mellem søvn og vores mentale sundhed.

Implikationer for praksis

• Denne terapi kan leveres helt online og i privatlivets fred i den enkeltes hjem, hvilket gør den fleksibel og billig at gennemføre
• Behandling af søvnproblemer forbedrer måske ikke umiddelbart psykosesymptomer, men den kan øge tilslutningen til andre behandlinger for personer i psykiatrien
• Søvnproblemer i risikopopulationer (f.eks.f.eks. ultra-high-risiko for psykose) bør overvejes som en yderligere vej at overveje i behandlingen. I betragtning af den reducerede stigmatisering, der er forbundet med søvnløshed sammenlignet med psykose, kan det desuden være en nyttig vej til at engagere risikopersoner i behandling
• En online, og automatiseret, søvnintervention kan forbedre søvnforstyrrelser med en stor effektstørrelse. Dette er ikke et nyt fund, men dette meget større forsøg styrker effektiviteten af denne webbaserede intervention.

Endeligt

Personligt, som en person med en langvarig helbredstilstand, er jeg altid opmærksom på, at en ændring i søvnmønstre kan producere en opblussen af symptomer. For mig har søvnproblemer aldrig kun været sekundære i forhold til sygdomsaktivitet, og dette bør også være tydeligt for den mentale sundhed – det er en tovejs-vej. I sidste ende overrasker det mig, at det trods videnskabelige rapporter om sammenhængen mellem psykose og søvn, der dukkede op så tidligt som i 1962, har taget så lang tid, før den meget nødvendige undersøgelse er blevet gennemført. Her er håbet om, at disse fascinerende resultater vil være starten på en ændring i holdningerne til vigtigheden af at behandle søvn for mental (og fysisk) sundhed.

Links

Primært papir

Freeman D, Sheaves B, Goodwin GM, Yu LM, Nickless A, Harrison PJ, Emsley R, Luik AI, Foster RG, Wadekar V, Hinds C, Gumley A, Jones R, Lightman S, Jones S, Bentall R, Kinderman P, Rowse G, Brugha T, Blagrove M, Gregory AM, Fleming L, Walklet E, Glazebrook C, Davies EB, Hollis C, Haddock G, John B, Coulson M, Fowler D, Pugh K, Cape J, Moseley P, Brown G, Hughes C, Obonsawin M, Coker S, Watkins E, Schwannauer M, MacMahon K, Siriwardena AN, Espie CA. (2017) Effekten af forbedret søvn på mental sundhed (OASIS): et randomiseret kontrolleret forsøg med mæglingsanalyse. The Lancet Psychiatry Published: 06 September 2017 Open Access DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30328-0

Andre referencer

Davies, G., Haddock, G., Yung, A. R., Mulligan, L. D., & Kyle, S. D. (2016). En systematisk gennemgang af arten og korrelaterne af søvnforstyrrelser i tidlig psykose. Sleep Medicine Reviews, 31, 25-38.

Reeve, S., Sheaves, B., & Freeman, D. (2015). Den rolle, som søvnforstyrrelser spiller for forekomsten af vrangforestillinger og hallucinationer: en systematisk gennemgang. Clinical psychology review, 42, 96-115.

Reeve, S., Emsley, R., Sheaves, B., & Freeman, D. (2017). Forstyrrelse af søvnen: Virkningerne af søvntab på psykotiske oplevelser testet i en eksperimentel undersøgelse med mæglingsanalyse. Schizophrenia Bulletin, doi:10.1093/schbul/sbx103

Luby, E. D., Gottlieb, J. S., Cohen, B. D., Rosenbaum, G., & Domino, E. F. (1962). Modelpsykoser og skizofreni. American Journal of Psychiatry, 119(1), 61-67.

Espie, C. A., Kyle, S. D., Williams, C., Ong, J. C., Douglas, N. J., Hames, P., & Brown, J. S. (2012). Et randomiseret, placebokontrolleret forsøg med online kognitiv adfærdsterapi for kronisk søvnløshedssyndrom leveret via en automatiseret medierig webapplikation. Sleep, 35(6), 769-781.

**(Brilliant artikel om behandling af søvn ved skizofreni) Waite, F., Myers, E., Harvey, A. G., Espie, C. A., Startup, H., Sheaves, B., & Freeman, D. (2016). Behandling af søvnproblemer hos patienter med skizofreni. Behavioural and cognitive psychotherapy, 44(3), 273-287.

**(Omfattende gennemgang af objektivt målt søvn ved skizofreni – nyttig for dem, der er interesseret i virkningerne af antipsykotisk medicin på søvnen) Chan, M. S., Chung, K. F., Yung, K. P., & Yeung, W. F. (2017). Søvn i skizofreni: en systematisk gennemgang og metaanalyse af polysomnografiske fund i case-control-undersøgelser. Sleep medicine reviews, 32, 69-84.

Fotokreditter

• Foto af Ethan Weil på Unsplash
• Alyssa L. Miller CC BY 2.0
• Foto af Tj Holowaychuk på Unsplash