Alai

Study design

The Midlife Women’s Health Study (MWHS) var en prospektiv longitudinel befolkningsbaseret undersøgelse. Den var innovativ, da den omfattede generelt sunde kvinder midt i livet, som enten var sent præmenopausale eller perimenopausale kvinder. Inklusionskriterierne gjorde det muligt for forskerholdet at undersøge prospektivt sammenhængen mellem specifikke variabler (f.eks. demografiske, sundhedsvaner og kliniske faktorer) og forekomsten, hyppigheden, sværhedsgraden og varigheden af hedeture over tid. Derudover gjorde de detaljerede spørgeskemaer, som undersøgelsesdeltagerne udfyldte, det muligt at undersøge andre almindeligt rapporterede symptomer/problemer under overgangsalderen, herunder seksuel funktion, humør og medicinske tilstande (f.eks. forhøjet blodtryk, allergier, diabetes).

Stikprøveudvælgelse og rekruttering

MWHS-holdet anvendte forudbestemte udvælgelses- og udelukkelseskriterier for at sikre, at kvinderne i den indledende rekrutteringsperiode ikke var postmenopausale og gennemgik en naturlig proces af reproduktiv aldring. Specifikt blev kvinder i aldersintervallet 45 til 54 år inkluderet, da disse kvinder typisk er perimenopausale, og det er her, at kvinder er mest tilbøjelige til at få hedeture . Kriterierne for at komme i betragtning omfattede også intakte livmodere og begge æggestokke; derfor var kun de kvinder, der naturligt gennemgik overgangsalderen, støtteberettigede, mens kvinder, der var kommet i kirurgisk overgangsalder, var udelukket fra deltagelse. Endelig blev kvinder, der rapporterede at have haft mindst 3 menstruationer i de sidste 12 måneder, inkluderet, mens kvinder, der ikke havde haft menstruation i ≥12 måneder, blev udelukket, fordi de klinisk betragtes som postmenopausale .

Der blev anvendt yderligere udelukkelseskriterier for at undgå kendte faktorer, der kan forstyrre den naturlige menopausale overgang og den naturlige forekomst af hedeture. Specifikt blev aktuelt gravide kvinder udelukket, fordi undersøgelsen fokuserede på kvinder, der var ved at gå fra en reproduktiv til en ikke-reproduktiv fase af deres liv. Desuden blev kvinder, der i øjeblikket bruger hormonbehandlinger eller orale præventionsmidler, udelukket, fordi undersøgelsen fokuserede på kvinders naturlige oplevelse af hedeture, og hormonbehandlinger og orale præventionsmidler bruges ofte til at forebygge/reducere hedeture. Endelig blev kvinder med en kræfthistorie udelukket, fordi kemoterapeutiske midler, der anvendes til behandling af kræft, kan udtømme æggestokfollikel og øge risikoen for hedeture . Figur 2 opsummerer strategien for støtteberettigelse til den indledende rekruttering af deltagere.

Postadresser på kvinder i alderen 45 til 54 år med bopæl i Baltimore, Maryland metropolområde (USA) og de omkringliggende amter blev indkøbt fra AccuData America (Fort Myers, FL, USA). Rekrutteringsbreve blev derefter sendt til de adresser, der ligger tættest på det kliniske sted på Johns Hopkins, Greenspring Station, og derefter i koncentriske cirkler ud fra stedet, indtil man nåede op på det ønskede antal deltagere. For at undgå potentiel skævhed i rapporteringen blev undersøgelsen præsenteret som en generel “Midlife Women’s Health Study”. Kvinder, der var interesserede i at tilmelde sig undersøgelsen, blev bedt om at ringe til klinikken for at få flere oplysninger.

Når en kvinde ringede til klinikken, afgjorde et medlem af klinikkens personale, om kvinden opfyldte kriterierne for deltagelse. Baseret på en kvindes interesse og berettigelse blev der planlagt et baseline-besøg på klinikken. Ved dette baseline-klinikbesøg blev kvinden igen informeret om det generelle formål med undersøgelsen, og hendes spørgsmål blev besvaret. Alle deltagere gav skriftligt informeret samtykke i henhold til procedurer, der er godkendt af University of Illinois og Johns Hopkins University Institutional Review Boards, og hver kvinde modtog en kopi af samtykkeerklæringen. Ved baseline-klinikbesøget blev hver deltager bedt om at udfylde et detaljeret baseline-spørgeskema til undersøgelsen, afgive urin- og blodprøver til hormonmålinger og få målt sin vægt, højde, talje- og hofteomkreds og blodtryk. Desuden gennemgik hver deltager en transvaginal 2D ultralydsundersøgelse for at måle æggestokkenes volumen og antallet af follikler. Generelt blev baseline-klinikbesøgene planlagt om morgenen (8:30-10:00) for at minimere de daglige udsving i hormonniveauerne mellem deltagerne. Kvinderne blev også instrueret om at faste natten over for at undgå eventuelle diætetiske virkninger på hormonniveauerne.

Derpå blev hver deltager bedt om at besøge klinikken en gang om ugen i hver af de 3 uger efter baselinebesøget for at afgive yderligere blod- og urinprøver. Ved det fjerde klinikbesøg (det sidste af de tre ugentlige besøg efter baselinebesøget) udfyldte hver kvinde også et andet kortere spørgeskema. Yderligere oplysninger om spørgeskemaerne findes nedenfor.

Under klinikbesøgene gennemgik en medarbejder hvert spørgeskema for at sikre, at det var fuldstændigt, og registrerede enhver medicin, som deltageren regelmæssigt tog. Hot flash-status blev tildelt ved hjælp af deltagerens svar på spørgsmålet “Har du nogensinde haft hot flashes?” (“ja” = nogensinde oplevet hedeture, “nej” = aldrig oplevet hedeture). Efter hvert besøg fik deltageren 10 USD til dækning af udgifter til tid og rejse til klinikken og fik en kupon til en snack efter fasteblodprøven.

Disse fire på hinanden følgende ugentlige klinikbesøg blev derefter gentaget på årsbasis i hele kvindens deltagelse i undersøgelsen, hvor besøgene foregik på samme måde som det første år som beskrevet ovenfor. Under disse besøg undersøgte klinikpersonalet enhver ændring, der potentielt kunne påvirke en kvindes egnethed til yderligere deltagelse i undersøgelsen. Specifikt afbrød undersøgelsesholdet opfølgningen af kvinder, der rapporterede om nuværende brug af hormonbehandling, som nogensinde havde fået foretaget en ooporektomi og/eller hysterektomi, eller som nogensinde var blevet diagnosticeret med kræft. Generelt blev kvinderne fulgt over i alt 4 år, fordi de blev postmenopausale i slutningen af den 4 år lange opfølgningsperiode. Nogle deltagere blev dog fulgt i mere end 4 år, fordi de ikke var postmenopausale ved udgangen af det 4. års opfølgning.

I alt 126.000 rekrutteringsbreve blev sendt ud, 2507 kvinder ringede til klinikken for at få flere oplysninger og blev screenet for egnethed. Af disse kvinder blev i alt 780 kvinder rekrutteret og var aktive deltagere i løbet af det første år af MWHS. Ca. 5,5 % af 780 kvinder trak sig tilbage efter år 1, og ca. 3 % faldt fra efter hvert efterfølgende år. Nogle af grundene til at trække sig ud var manglende tid, et medicinsk problem eller at deltageren flyttede ud af byen. Undersøgelsesholdet afbrød opfølgningen af kvinder, der rapporterede om brug af hormonbehandling (n = 30), havde fået foretaget en ooporektomi og/eller hysterektomi (n = 25) eller var blevet diagnosticeret med kræft (n = 12) . Figur 3 viser et flowdiagram over de kvinder, der blev indskrevet i undersøgelsen.

Hvis en kvinde gik glip af et enkelt besøg eller et år med besøg, blev hun stadig bedt om at forblive i undersøgelsen, og data fra disse oversprungne besøg blev betragtet som manglende. Endelig modtog hver deltager en unik identifikationskode for at beskytte deltagernes privatlivets fred. Alle optegnelser og data blev opbevaret i et aflåst arkivskab på et udpeget kontor, og kun personale, der var direkte involveret i undersøgelsen, havde adgang til filerne.

Spørgeskemaer

Ved det første besøg og det sidste besøg i hvert år af deltagelsen blev kvinderne bedt om at udfylde et selvadministreret spørgeskema, mens de sad i et privat behageligt rum. Under det første besøg udfyldte deltagerne et 20-siders, enkeltsidet spørgeskema, som det tog ca. en time at udfylde. Dette detaljerede spørgeskema indeholdt spørgsmål om demografiske oplysninger, reproduktionshistorie og karakteristika for menstruationscyklus, forbrug af hormoner og andre kosttilskud, symptomer på overgangsalderen, medicinsk og familiemæssig historie og sundhedsadfærd såsom rygning og alkoholforbrug.

Ved det sidste årlige besøg udfyldte deltageren en komprimeret version af spørgeskemaet (9 sider, enkeltsidet), som tog ca. 30 min at udfylde. Denne undersøgelse vurderede kun faktorer, der kan have ændret sig i løbet af en 2 til 4 ugers tidsperiode (tiden mellem de “samme års” besøg). For eksempel indeholdt undersøgelsen spørgsmål om medicinsk historie, hedeture og rygehistorie, mens faktorer som fødselsdato og race blev udelukket fra den kondenserede version af spørgeskemaet.

Anthropometriske målinger

På dagen for hvert besøg blev kvinderne vejet uden sko i gadetøj til nærmeste 0,05 kg, afrundet nedad, på en kalibreret vægt. Højden blev målt uden sko til nærmeste 0,5 cm, afrundet nedad, med et standard stadiometer. Body mass index (BMI) blev beregnet ved hjælp af National Institutes of Health’s online BMI-beregner . Normal, overvægt eller fedme blev kategoriseret som BMI på henholdsvis mindre end 25 kg/m2, 25-29 kg/m2 og 30 kg/m2 eller derover. Taljeomkredsen blev målt ved den smalleste del af taljen. Hofteomkredsen blev målt ved den fyldigste del af hofterne.

Måling af ovarievolumen og antralfollikelantal

Transvaginal ultralyd blev udført på hver deltager i undersøgelsen på årsbasis af en autoriseret, højtuddannet læge på afdelingen for gynækologi og obstetrik på Johns Hopkins University. Alle transvaginale ultralydsundersøgelser blev udført ved hjælp af en 7,5 MHz transvaginal sonde på en GE Logig 200 Alpha/Pro-model. Alle målinger blev foretaget uden kendskab til kvindens alder, menopausestatus eller status for hedeture. Undersøgelsen af æggestokkene blev etableret ved at scanne fra den ydre til den indre rand. Alle follikler på 2-10 mm blev målt og talt i hver ovarie. Follikelstørrelsen blev beregnet ud fra 2 til 3 vinkelrette målinger. Volumenet af hver follikel og æggestok blev beregnet ved at anvende formler for en ellipsoide (LxBxDxpi/6). Det samlede ovarievolumen blev opnået ved at summere volumenet af begge æggestokke.

Blodindsamling og måling af hormonniveauer

Blod blev indsamlet via venepunktur udført af en uddannet phlebotomist. Alikvotes af fuldblodsprøver blev enten opbevaret i -20 °C med henblik på fremtidige genetiske analyser eller blev yderligere behandlet med henblik på serumudtrækning. Til serumudtrækning blev prøverne centrifugeret ved 2000 g i 20 minutter i en afkølet centrifuge. Efter centrifugering blev serummet suget op og opbevaret ved -70 °C indtil hormonanalyse.

Da deltagerne gennemgik overgangsalderen, havde de uregelmæssige cyklusser i løbet af undersøgelsen. For at minimere variabiliteten mellem målingerne blev prøverne indsamlet fra fastende kvinder, på samme tidspunkt af dagen, men ikke på samme dag i cyklusen. Derudover blev der indsamlet fire forskellige blodprøver (en pr. uge inden for en måned) pr. hvert år i undersøgelsen. Værdierne fra disse prøver blev gennemsnitligt opgjort pr. år i de statistiske analyser.

Serumkoncentrationer af østradiol, testosteron, progesteron og kønshormonbindende globulin (SHBG) blev målt ved hjælp af enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA’er; DRG, NJ USA). Alle analyser blev udført uden kendskab til deltagernes karakteristika af det samme laboratorium (Dr. Flaws, University of Illinois, Urbana, IL, USA). Hver prøve blev kvantificeret i to eksemplarer inden for samme analyse. Nogle prøver blev udført i flere assays for at sikre, at assayværdierne ikke ændrede sig dramatisk over tid. Samlet set var den gennemsnitlige variabilitet mellem assays mindre end 5 %. Der blev anvendt en middelværdi pr. deltager i alle statistiske analyser. Når en deltagers hormonniveauer lå under detektionsgrænsen, blev der tilfældigt tildelt en værdi mellem nul og den påviselige grænse (baseret på en ensartet fordeling) for at sikre et mere præcist estimat af variansen.

Bestemmelse af menopausal status

Menopausal status blev bestemt på baggrund af kvindens svar på flere spørgsmål i undersøgelsesspørgeskemaet om menstruationscyklushistorie (f.eks, alder ved menarche, regelmæssighed af menstruationscyklusser og antal menstruationscyklusser i det seneste år). Specifikt var præmenopausale kvinder de kvinder, der oplevede deres sidste menstruation inden for de seneste 3 måneder og rapporterede 11 eller flere menstruationer inden for det seneste år. Perimenopausale kvinder var enten kvinder, der havde haft deres sidste menstruation inden for det seneste år, men ikke inden for de seneste 3 måneder, eller som havde haft deres sidste menstruation inden for de seneste 3 måneder og samlet set havde 10 eller færre menstruationer inden for det seneste år. Postmenopausale kvinder var kvinder, der ikke havde haft nogen menstruation inden for det seneste år. I løbet af undersøgelsen blev opfølgningen af kvinder, der blev postmenopausale (n = 120), afbrudt.

Variabler for hedeture

En detaljeret historie om hedeture blev indhentet ved hjælp af en række spørgsmål i undersøgelsesspørgeskemaerne. Disse specifikke spørgsmål er blevet brugt til at indsamle data om hedeture i de tidligere undersøgelser, der er udført af MWHS-holdet i mere end 12 år . Kvinderne blev spurgt: om de nogensinde har haft hedeture; om de havde oplevet hedeture inden for de sidste 30 dage; antallet af hedeture inden for de sidste 30 dage; alderen, da hedeturene opstod første gang; hedeturernes sværhedsgrad og hyppighed; og hvor længe en kvinde havde oplevet hedeture.

Sværhedsgraden af hedeture blev klassificeret som moderat eller alvorlig, hvis en kvinde havde hedeture, der blev beskrevet som en følelse af varme ledsaget af sved, der kan afbryde sædvanlige aktiviteter. En kvinde blev klassificeret som havende milde hedeture, hvis hun havde hedeture, der blev beskrevet som en varm fornemmelse uden svedtendens eller afbrydelse af sædvanlig aktivitet. Hyppigheden af hedeture blev bestemt på grundlag af detaljerede spørgsmål om forekomsten af hedeture. Deltagerne blev specifikt spurgt, om de oplevede hedeture hver time, hver 2-5 timer, hver 6-11 timer, hver 12-23 timer, 1-2 dage om ugen, 5-6 dage om ugen, 2-3 dage om måneden, 1 dag om måneden, mindre end 1 dag om måneden eller aldrig. Tid til højeste sværhedsgrad blev beregnet som forskellen mellem den alder, hvor hedeturene var mest alvorlige, og den alder, hvor hedeturene først blev oplevet. Som standard var den højeste sværhedsgrad den alder, hvor hedeture blev rapporteret som værende mest alvorlige under baselinebesøget. Hvis en kvinde i løbet af undersøgelsen rapporterede en højere sværhedsgrad på en undersøgelse end den, der blev rapporteret på undersøgelsen ved baselinebesøget, blev tidspunktet for den senere undersøgelse anset for at være deltagerens højeste sværhedsgrad.

Der blev desuden spurgt kvinderne, om andre kvindelige slægtninge (f.eks. mor, søster, tante) oplevede hedeture. Endelig spurgte flere spørgsmål om søvnkvalitet og hedeture, der blev oplevet om natten (dvs. nattesved). Kvinderne blev specifikt spurgt om forekomsten, antallet af hændelser i løbet af natten (hyppighed) og sværhedsgraden (behov for at skifte tøj/sengelinned om natten og hyppigheden i en typisk uge) af nattesved.

Seksuel aktivitet

Seksuel aktivitet blev bestemt ved hjælp af flere spørgsmål, der spurgte, om deltageren var seksuelt aktiv, hendes grad af tilfredshed i tilfælde af at være seksuelt aktiv og årsagerne til ikke at være seksuelt aktiv (partnerrelaterede eller individuelle årsager). En delmængde af resultater blev genereret på grundlag af emner, der er inkluderet i det korte spørgeskema om personlige oplevelser, såsom hyppighed af sex, nydelse af sex, ophidselse under sex, orgasme under sex, lidenskab for partneren, tilfredshed med partneren, smerte under sex, smøring under sex og seksuelle fantasier. Der blev oprettet en variabel for en gruppe af resultaterne, og deltagernes score blev beregnet ved hjælp af Likert-skala værdier (“1” = slet ikke; “5” = meget).

Livstilsvaner

Fremtidige undersøgelser, herunder vores foreløbige tværsnitsundersøgelse, indikerede, at cigaretrygning er forbundet med øget risiko for hedeture . I MWHS blev cigaretrygningsstatus vurderet ved hjælp af spørgsmålene : “Har du nogensinde røget cigaretter?” og “Ryger du stadig cigaretter?” Cigaretrygningsstatus blev derefter kategoriseret som nuværende, tidligere og aldrig. For rygere blev der også indsamlet oplysninger om hyppighed, mængde og type af rygning.

På samme måde blev der indsamlet data om alkoholforbrug ved hjælp af følgende spørgsmål: “Har du i løbet af hele dit liv drukket mindst 12 drinks af enhver form for alkoholholdige drikkevarer?” og “Har du i de sidste 12 måneder drukket mindst 12 drinks af enhver form for alkoholholdige drikkevarer?” Der blev stillet yderligere spørgsmål til dem, der svarede bekræftende på at have drukket mindst 12 drinks inden for de sidste 12 måneder, for at vurdere det gennemsnitlige antal dage om måneden, hvor kvinden drak, og antallet af drinks på disse dage.

Fysisk aktivitet blev vurderet ved deltagerens svar på spørgsmål om deres aktivitetsniveau på arbejdet og i fritiden. Disse omfattede spørgsmål som “På arbejdet sidder/står/går/løfter tunge byrder/træt/sveder” , “I sammenligning med andre på min egen alder synes jeg, at mit arbejde er fysisk” , “I sammenligning med andre på min egen alder synes jeg, at min fysiske aktivitet i fritiden er” , og “I fritiden dyrker jeg sport/ser fjernsyn/går/cykler” .

Mod/emotionel status

Oplevelsen af depressive symptomer blev vurderet ved hjælp af Centers for Epidemiologic Studies – Depression Scale (CES-D) . Undersøgelsens spørgeskema omfattede flere spørgsmål, hvor kvinderne blev bedt om at beskrive sig selv under besøget på klinikken og i løbet af den seneste uge. Disse spørgsmål omfattede udsagn, der bedst beskrev, hvad kvinden følte (f.eks. “Jeg var glad”, “Jeg troede, at mit liv havde været en fiasko”, “Jeg havde grådkvaler”, “Jeg havde svært ved at holde mig til det, jeg lavede”). Deltageren blev bedt om at afkrydse den bedste pasform på en given skala .

Andre sundhedsrelaterede resultater

Kvinderne blev spurgt om deres sygehistorie ved hjælp af en række forskellige spørgsmål. Det første spørgsmål indeholdt en liste over udvalgte sygdomme/medicinske tilstande, som deltageren blev bedt om at markere “Ja/Nej” for og angive den alder, hvor diagnosen først blev stillet. Listen omfattede sygdomme/tilstande som f.eks. uterusfibromer, diabetes, epilepsi og astma. Andre spørgsmål omhandlede andre symptomer, som kan opleves af kvinder i denne aldersgruppe, f.eks. inkontinens, vaginal udflåd og hovedpine. Deltageren blev bedt om at markere, hvor ofte hun havde oplevet hvert symptom i løbet af det seneste år . Endelig spurgte en medarbejder deltagerne om medicinforbrug, og disse oplysninger blev dokumenteret separat.

Spørgeskemaet indeholdt også spørgsmål om hormonbehandling og urtetilskud. Dette gjorde det muligt at bekræfte, at deltagerne ikke tog hormonelle eller plantestoffer. Spørgeskemaet indeholdt også spørgsmål om deltagerens reproduktive historie (f.eks. antal graviditeter, brug af orale præventionsmidler).

Allmene oplysninger

Arbejdsstatus blev kategoriseret som ansat (enten fuldtid eller deltid) og ikke ansat. Data om erhverv og familiens samlede årlige indkomst, civilstand, race/etnisk baggrund og uddannelsesniveau blev også indsamlet på det detaljerede spørgeskema, der blev administreret ved det første besøg hvert år.

Ftalatmetabolitniveauer

Phthalater kan let findes i personlige plejeprodukter og anses for at være hormonforstyrrende kemikalier. Da kvinder sandsynligvis bruger disse ftalatholdige produkter, blev en delmængde af prøver fra 195 deltagere (96 med hedeture og 99 uden hedeture) evalueret for ftalatmetabolitniveauer i urinen. For at minimere potentiel forvirring omfattede denne delmængde af prøver kun ikke-rygere og hvide kvinder med lignende BMI’er. Urinprøver blev analyseret ved isotopfortynding højtydende væskekromatografi negativ-ion elektrospray ionisering-tandem massespektrometri (HPLC-MS/MS) på Environmental Health Laboratory & Trace Organics Analysis Center, School of Public Health ved University of Washington. Detaljerede metoder er beskrevet af Ziv-Gal et al. .

Statistiske analyser

I MHWS-publikationer er data blevet analyseret ved hjælp af forskellige statistiske metoder. Tilgangene omfattede, men er ikke begrænset til, univariate og bivariate analyser , logistisk regression og generaliserede estimerede ligningsmodeller , overlevelsesanalyse , og Bayesian netværksanalyse . For hver analyse blev potentielle effektmodifikatorer og confounders undersøgt som beskrevet i detaljer i de offentliggjorte manuskripter.