Isolerede pec minor-skader er sjældne, men udgør et diagnostisk dilemma, når de forekommer. Andrew Hamilton forklarer, hvordan klinikere kan diagnosticere og behandle disse skader hos atleter.
2016 Olympiske Lege. Shi Zhiyong (CHN) fra Kina deltager i konkurrencen.
En række forskellige tilstande forårsager muskuloskeletale skuldersmerter, der stråler ud til det forreste bryst. Disse omfatter kontusioner fra traumer, costochondritis, forstrækning af pectoralismusklen og seneruptur. Selv om det er sjældent hos idrætsudøvere, er en anden mulig årsag imidlertid en isoleret pectoral minor (PMi) rift.
Litteraturen dokumenterer et begrænset antal af sådanne skader, hvoraf de fleste har tendens til at opstå i sport som følge af direkte traumer. Sådanne sportsgrene omfatter amerikansk fodbold og ishockey(1,2,3). Som et eksempel på en ikke-traumatisk skade rapporterede Columbia University om forekomsten af en PMi-revne hos en rask 24-årig kvinde som følge af udførelse af en sideplankeøvelse i gymnastiksalen. Den sandsynlige skadesmekanisme var et tab af muskulær udholdenhed og en overdreven excentrisk belastning af pectoralis minor-senen(4).
- Anatomi af pectoralis minor
- Figur 1: Anatomi af pectoralis minor (viser forholdet til pec major)
- PMi-skademekanismer
- Diagnosticering af en PMi-læsion
- Tabel 1: PMi / pectorals major diagnoseforvirring (tilpasset fra Colazo et al)(9)
- Billeddannelse
- Figur 2: Billeddannelsesmodaliteter ved PMi(9)
- Behandlingsmuligheder
- Tabel 2: Konservativ behandling af PMi: eksempel på genoptræningsprotokol for en ishockeyspiller
- Summary
Anatomi af pectoralis minor
PMI er en vifteformet muskel i skulderbæltet, der udspringer fra de ydre overflader af den forreste del af det tredje til femte ribben og sætter sig ind på skulderbladets coracoideus-processus (se figur 1). Pectoralis minor ligger under pectoralis major. Pectoralis-musklerne danner tilsammen den forreste væg af axilla. Med hensyn til sin biomekaniske funktion er PMi-musklen med til at protrahere, nedtrykke og stabilisere scapula. Derfor anvendes den hovedsagelig ved skulderbevægelser i form af fleksion, adduktion og intern rotation. Desuden betyder PMi’s placering og funktion, at når scapula er fikseret, hjælper PMi med respirationen(5).
Figur 1: Anatomi af pectoralis minor (viser forholdet til pec major)
PMi-skademekanismer
Pectoralis major-revner opstår typisk, når skulderen er i abduktion, ekstension og ekstern rotation. Vægtløftere og personer, der dyrker kontaktsport, er særligt modtagelige for stress fra excentriske belastninger i denne position(6). Derimod er den nøjagtige mekanisme for en PMi-senstrækning dårligt forstået, og flere faktorer kan tilsammen spille en vigtig rolle(4). Disse omfatter(2):
- Overdreven belastning fra unormal belastning.
- Kumulativ belastning og traumer, der overstiger vævets evne til at tilpasse sig belastningen.
- Kronisk PMi-forkortning og stramhed (f.eks. som følge af dårlig kropsholdning eller naturligt forekommende anatomiske variationer – se denne artikel for en mere dybdegående diskussion).
- Direkte påvirkning af skulderens forside.
- Forceret ekstern rotation af armen i let abduktion, eller med armen i ekstension og skulderen i fleksion.
Gennem eksperimentel modellering er forskerne enige om, at myotendinous junction er det mest almindelige skadessted ved PMi-muskelskader(7).
Diagnosticering af en PMi-læsion
Diagnosticering af en isoleret PMi-læsion er en udfordring for klinikeren; ikke alene forveksles denne skade ofte med en pectoralis major-læsion, men de to skader forekommer også samtidig (se tabel 1). Da behandlingstilgangen til de to skader er forskellig, er den korrekte diagnose af en isoleret pectoralis minor-rivning vigtig og kan kræve billeddannelse til bekræftelse(1,8).
Tabel 1: PMi / pectorals major diagnoseforvirring (tilpasset fra Colazo et al)(9)
| Studie | Skademekanisme | Initial diagnose | Billeddannelsesresultater |
|---|---|---|---|
| Mehalloet al.(2004) | Femlig fodboldspiller ramt på forsiden af højre skulder under en tackling. Skulderen blev skubbet superior og posterior. Patientens arme var ved siden af hende på nedslagstidspunktet | Grad 1 pectoralis major forstrækning | MRI indikerede ødem og manglende definition af højre PMi-muskel. Pectoralis major intakt, herunder humeralfæstet |
| Kalra et al.(2010) | Professionel ishockeyspiller fik kontakt med den berørte arm i let abduktion, ekstern rotation og ekstension | Pectoralis major forstrækning | MRI viste omfattende ødem i PMi-musklen og en komplet isoleret senetræning med 2 cm retraktion. Pectoralis major var intakt |
| Li et al.(2012) | High school fodboldspiller skadet, da han lavede en tackling og førte med venstre arm og bryst | Ingen initial diagnose | MRI viste betydeligt ødem i PMi-musklen og løsrivelse af senen fra coracoidet |
| Zvijacet al.(2009) | To mandlige professionelle fodboldspillere (NFL); under træning med blokadeøvelser. Armstillingen var i ekstension med skulderen i fleksion i begge tilfælde | Ingen initial diagnose | Anteroposterior og tværsnits-MRI-billeddannelse viste isoleret rift af PMi-musklen |
I klinikken indebærer diagnosen af en isoleret PMi, at man tager en detaljeret anamnese med særlig opmærksomhed på mekanismen og placeringen af en eventuel påvirkning. For at gentage dette bør klinikere være særligt opmærksomme på skader forårsaget af en direkte anterior kraft på skulderen, tvungen ekstern rotation af armen i let abduktion eller med armen i ekstension og skulderen i fleksion. En patient kan også rapportere et “pop” eller en knækkende fornemmelse i det forreste skulder- og brystområde på skadestidspunktet. Idrætsudøvere klager ofte over en øjeblikkelig smertefornemmelse, der stråler op i nakken eller ned i brystet og armen.
Ved fysisk undersøgelse af patienten er der typisk ømhed ved palpation over coracoideus-processen kombineret med et reduceret bevægelsesomfang. Smerter og svaghed er også almindelige. Ekstension og ekstern rotation af skulderen genererer smerte. Vurdering af skulderen ved 90° og 150° horisontal abduktion skaber den største spænding over pectoralis minor. Andre indikationer på en mulig PMi-læsion omfatter ømhed over bicipitalrillen og pectoralis major-senen og smerter ved modstand i forbindelse med intern rotation af skulderen. Aktiv scapulær protraktion og retraktion kan også være smertefuldt; plexus brachialis og axilla er dog sandsynligvis ikke ømme(4).
Billeddannelse
På grund af dens dybe placering og det faktum, at en PMi-læsion ofte forekommer i forbindelse med en pectoralis major-læsion, er MR-billeddannelse gavnlig til at bekræfte (eller afkræfte) en formodet PMi-læsionsdiagnose. Computertomografi-billeddannelse (CT-scanning) kan også være nyttig til at stille diagnosen. Forskellige billeddannelsesmetoder bidrager til at give et nøjagtigt billede af skadens omfang og art. Disse omfatter sagittal T2-fedtmættet billeddannelse (MRI), koronal proton-densitets-fedtmætningssekvens-billeddannelse (MRI) og aksial CT-billeddannelse af coracoidet (se figur 2a og 2b).
Figur 2: Billeddannelsesmodaliteter ved PMi(9)
A: Axial CT-billede af coracoid viser pectoralis minor-musklen og minimal omkringliggende fedtstrenge, hvilket tyder på en senesprængning
B: Coronal proton-density fat saturation sequence MRI viser pectoralis minor peritendinøs væske og ødem (rød pil)
Behandlingsmuligheder
Patienter med komplette pectoralis major-revner gennemgår normalt en operation for at genvinde optimal funktion(10). Ved isolerede pectoralis minor-senetrætheder anbefales derimod typisk en konservativ behandlingstilgang. Anbefal hvile, is og antiinflammatorisk medicin i de første to til fire uger efter skaden. Atleten kan bruge en armslynge for at øge komforten, men fuldstændig immobilisering er ikke nødvendig. Efter den indledende hvileperiode bør man begynde med blide, ikke-bistandsatte øvelser for at bevare skulderens integritet, men undgå de krænkende bevægelser. Overvej aktiviteter som pendul, assisteret skulderstige og assisterede pulleyøvelser inden for komfortzonen.
Den aktive genoptræningsfase for PMi-revner kan vare op til 12 uger. Fremskridt neuromuskulær og styrketræning med atleten som tolereret (se tabel 2). Prognosen for skulderfunktionen er god, og de fleste atleter vender tilbage til sportsdeltagelse før skaden.
Tabel 2: Konservativ behandling af PMi: eksempel på genoptræningsprotokol for en ishockeyspiller
| Uge efter skade | Anbefalet behandling | ||
|---|---|---|---|
| 0 | Slynge og fysioterapimodaliteter for smerte og hævelse. | ||
| 2 | Undgå passiv ekstern rotation, abduktion og scapulær retraktion. | ||
| 3 | Start aktiv assisteret og aktiv abduktionsbevægelse. Forsigtig tilbagevenden til skøjteløb. | ||
| 4 | Forsigtig tilbagevenden til spil (uden smerter/svaghed). Påbegyndt modstandsstyrket styrketræning, herunder scapular retraktion/protraktion samt øvelser til skulderdepression. | ||
| 8 | Gå videre til smertefri armbøjninger. | ||
| 8+ | Fuld tilbagevenden til sport. |
Summary
Isolerede PMi-skader er forholdsvis sjældne og udfordrende at diagnosticere. En korrekt diagnose kræver omhyggelig anamneseoptagelse for at bestemme skadens mekanisme og en detaljeret fysisk undersøgelse. MRI-billeddannelse viser typisk ødem på pectoralis minor-musklens seneindføringssted på coracoidprocessen. Pectoralis major-musklen forbliver normalt intakt. Konservative behandlingsmetoder er normalt tilstrækkelige, og de fleste atleter vender tilbage til sporten uden nogen langsigtet skade på præstationsevnen.
- American Journal of Orthopedics 2009; vol. 38, no. 3, pp. 145-147
- Orthopedics 2012, vol. 35, no. 8, pp. e1272-e1275
- Skeletal Radiology 2010; vol. 39, no. 12,pp. 1251-1253
- Case Rep Orthop. 2019 Aug 29;2019:3605187
- Moore KL ,Dalley AF . Klinisk orienteret anatomi. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005
- Arthroscopy Techniques 2012; vol. 1, no. 1, pp. e119-e125
- Exercise and Sport Sciences Reviews, vol. 19, pp. 419-445, 1991
- Clin J Sport Med 2004;14(4):245-6
- Radiol Case Rep. 2018 Oct; 13(5): 1053-1057
- Am J Sports Med 2010;38(8):1693-705