Fældepræsentation
En 27-årig mand med en anamnese med klassisk Hodgkin lymfom blev præsenteret for interventionel radiologi for yderligere undersøgelse af langvarig venøs adgang efter vanskeligheder med placering af venstre perifert indsat central kateter (PICC) (Figur 1).
Nøglebilledefinding(er)
Udvidelse af den venstre overlegne interkostal vene (LSIV)
Kendt stor mediastinal masse
Superior vena cava (SVC)-obstruktion
Differentialdiagnose
SVC-syndrom
Kongestivt hjerte failure (CHF)
Af medfødte vaskulære anomalier
Potentielle efterligninger af LSIV-forstørrelse (andre medfødte vaskulære anomalier)
Diskussion
Venøs drænage i thorax kan være ret kompleks med flere biflodder, der i sidste ende løber ud i SVC. Selv om variationer er almindelige, modtager LSIV blodforsyningen fra venstre 1-4 interkostalrum og krydser anterior til aortabuen for at kommunikere med den venstre brachiocephale vene. Den accessoriske vene hemiazygos får sin blodforsyning fra vene hemiazygos og venstre superior intercostal vene og kommunikerer med vene hemiazygos inferior.1 Vena hemiazygos får sin forsyning fra venstre ascenderende lumbale og venstre subcostal vene samt fra venstre nyre- og gonadale vene; den krydser midterlinjen dorsalt og kommunikerer med vena azygos på T8-T9-niveau. Azygos-venen dræner oftest ud i SVC i niveauet T5-T6.2 Antallet af forbindelser mellem azygos- og hemiazygos-venen kan variere mellem 1 og 5.3
I en offentliggjort serie, der evaluerede normale anatomiske strukturer, og som omfattede 1000 røntgenbilleder af brystet, blev en forstørret LSIV eller “aortisk nippel” set som en normal struktur i 0,9 % af tilfældene.4 En unormalt forstørret LSIV er blevet påvist hos op til 7 % af voksne med kendt eller formodet SVC-obstruktion sekundært til mediastinale tumorer eller lymfadenopati.5 Generelt betragtes en LSIV-diameter > 4,5 mm på et oprejst posterioranterior (PA) thoraxrøntgenbillede som unormal og bør give anledning til en omhyggelig undersøgelse for subtil mediastinal patologi. Hos patienter, der ligger ned eller foretager en Valsalva-manøvre under billeddannelsen, kan diameteren af LSIV øges med 1 til 2 mm.6
Differentialdiagnosen for en forstørret LSIV omfatter obstruktion af den overlegne vena cava, kongestiv hjertesvigt og medfødte vaskulære anomalier.1 Mens det er vigtigt at være opmærksom på differentialdiagnosen for en forstørret venstre superior interkostal vene, er det også vigtigt at være opmærksom på andre medfødte anomalier, der kan give udseendet af en para-aortisk opacitet på radiografi.2
SVC-syndrom
SVC-syndromet opstår på grund af obstrueret flow fra SVC til højre atrium, som det kan ses med tromber, mediastinal fibrose fra tidligere strålebehandling eller en mediastinal tumor, der forårsager kompression på SVC. En af de veje, der findes til at afhjælpe obstruktionen, er vertebral-azygos-hemiazygos-vejen.7 I tilfælde af SVC-obstruktion giver drænage gennem et eksisterende kollateralt netværk af vener blodet mulighed for at vende tilbage fra den venstre brachiocephale vene til IVC. Dette sker, fordi LSIV er forbundet med den venstre brachiocephale vene superior og den accessoriske hemiazygos vene inferior. Den accessoriske vena hemiazygos fortsætter som vena hemiazygos inferior. Vena hemiazygos kommunikerer derefter med vena azygos (ca. i højde med T9), og vena azygos kommunikerer med IVC via lændevenerne, da den ikke kan løbe ud i SVC gennem azygosbuen.1
Kongestiv hjertesvigt
Kongestiv hjertesvigt kan føre til udvidelse af LSIV som følge af højre atriel hypertension; dette øgede tryk kan overføres til azygos-hemiazygos-vejen og potentielt udvide LSIV.3
Kongenitale vaskulære anomalier
Afødt fravær af azygos-venen resulterer, selv om det er sjældent, i en udvidelse af venstre superior intercostal-, hemiazygos- og accessoriske hemiazygos-vener som følge af øget venøs cirkulation gennem disse venøse struturer.2 Derudover kan fravær af den nedre vena cava inferior føre til udvidelse af LSIV, da blodet shuntes væk gennem azygos-hemiazygos-vejen og til sidst drænes ud i SVC. På samme måde kan der ved hypoplasi af den venstre brachiocephale vene ske en udvidelse af LSIV som følge af, at blodet shuntes væk fra hypoplasiområdet til azygos-hemiazygos-vejen.6
Potentielle mimikere af LSIV-forstørrelse
Andre medfødte vaskulære anomalier kan føre til, at der opstår en para-aortisk uklarhed på røntgenfotografering af brystet. For eksempel er en medfødt vaskulær anomali, der kan forårsage fokal udvidelse af mediastinum ved siden af aortaknappen på et lateralt røntgenbillede, en dubleret SVC; i denne anomali vil SVC sandsynligvis løbe ud i sinus coronaris eller venstre atrium og diagnosticeres ofte på grund af et fejlplaceret kateter. En anden omstændighed, hvor en medfødt vaskulær anomali kan forårsage en para-aortisk uklarhed på røntgenbillede, kan ses i forbindelse med delvis anomal pulmonal venøs retur, hvorved det anomale kar, der dræner venstre øvre lob, vil dræne i den venstre brachiocephale vene.2
Diagnose
SVC-syndrom med forstørret LSIV
Summary
Kendskab til de normale brystkassestrukturer er afgørende for vurderingen af røntgenbilledet af brystet, da subtile abnormiteter såsom en fokal blødvævstæthed lateralt for aortaknappen kan tyde på tilstedeværelsen af en forstørret LSIV. LSIV-forstørrelse kan skyldes en underliggende SVC-obstruktion, hjerteinsufficiens eller en medfødt vaskulær anomali. I det forelagte tilfælde skyldtes LSIV-forstørrelsen en SVC-obstruktion som følge af Hodgkin-lymfom.
- Berk RN. Dilatation af den venstre overlegne interkostale vene intercostal i forbindelse med plain-film-diagnostik af kronisk obstruktion af den overlegne vena cavalis superior. Radiology 1964;83(3):419-423.
- Demos TC, Posniak HV, Pierce KL, et al. Venous anomalies of the thorax. Am J Roentgenol 2004; 182(5):1139-1150.
- Dudiak CM, Olson MC, Posniak HV. CT-evaluering af medfødte og erhvervede abnormiteter i azygos-systemet. Radiographics 1991;11(2):233-246.
- Abiru H, Ashizawa K, Hashmi R, et al. Normal radiografisk anatomi af thorakale strukturer: analyse af 1000 røntgenbilleder af brystkassen i den japanske befolkning. Br J Radiol 2005;78(929):398-404.
- Mcdonald CJ, Castellino RA, Blank N. The aortic “nipple.” Radiology 1970;96(3):533-536.
- Friedman A, Chambers E, Sprayregen S. The normal and abnormal left superior intercostal vein. Am J Roentgenol 1978;131(4):599-602.
- Piciucchi S, Barone D, Sanna S, et al. The azygos vein pathway: an overview from anatomical variations to pathological changes. Insights Imaging 2014;5(5):619-628.
Tilbage til toppen