Alai

Immunoglobulin D-multipel myelom (IgD MM) tegner sig for næsten 2 % af alle myelomtilfælde. Det er forbundet med en øget hyppighed af ikke påviselige eller små monoklonale (M)-proteinniveauer på elektroforese; osteolytiske læsioner; ekstramedullær involvering; amyloidose; en lambda (?) letkædeprædilektion; nyresvigt; hyperkalcæmi; og ofte fremskreden sygdom ved diagnosen. Immunoglobulin E (IgE) MM er sjældent, og der er rapporteret færre end 50 tilfælde i litteraturen. IgE MM har samme kendetegn som IgD MM, men med en højere forekomst af plasmacelleleukæmi. Kendetegnende for IgE MM er t(11;14)(q13;q32). IgD- og IgE-niveauerne er generelt meget lave og kan derfor undgå at blive opdaget; det er derfor vigtigt, at patienter ved mistanke om myelom undersøges for tilstedeværelsen af IgD og IgE, hvis de har en tilsyneladende fri monoklonalt immunoglobulin let kæde i serum. Selv om overlevelsen for patienter med IgD MM eller IgE MM er kortere end for patienter med immunoglobulin G (IgG) MM eller immunoglobulin A (IgA) MM, forbedres resultatet for patienter med IgD- og IgE-subtyperne med brugen af nye midler og autolog transplantation.

Indledning

Multipel myelom (MM) er en neoplastisk tilstand, hvis kendetegn er proliferation af maligne plasmaceller i knoglemarven, hvilket resulterer i en stigning i monoklonalt (M)-protein i serum og/eller urin og skader på slutorganerne, herunder hypercalcæmi, nyresvigt, anæmi og/eller knoglelæsioner, der almindeligvis beskrives med akronymet CRAB. Interaktionen mellem stromale celler og plasmaceller producerer immunoglobuliner (Igs), som er proteiner, der syntetiseres af immunkompetente celler. Disse immunoglobuliner udgør kroppens humorale forsvar mod infektioner og allergener. Der findes fem slags immunoglobuliner og to typer polypeptider, kendt som den tunge og den lette kæde. De strukturelt specifikke tunge kæder i hver klasse af Ig betegnes gamma (G), alfa (A), mu (M), delta (D) og epsilon (E). De to lette kæder, kappa (κ) og lambda (Δ), er immunologisk forskellige og er fælles for alle immunoglobuliner. Disse immunglobuliner har en beskyttende funktion i det menneskelige immunsystem og en patologisk forstyrrelse, der fører til en stigning i en type immunglobulin, hvilket resulterer i en monoklonalt gammopati. Ved multipel myelom dominerer IgG-, IgA- og lette kæder med en prævalens på henholdsvis 52 %, 21 % og 16 %, som udgør næsten 90 % af alle myelomtyper. Resten består af IgD-, IgE-, IgM- og ikke-sekretoriske typer. I denne gennemgang vil vi fokusere vores diskussion på IgD- og IgE-varianter af myelom.

IgD-myelom

IgD-secernende plasmaceller stammer fra bakteriecenter B-celler på grund af somatisk hypermutation af IgV-regioner, mens t(11;14)(q13;q32)-translokation er blevet rapporteret som et karakteristisk træk ved IgE-MM. IgG og IgA har en serumkoncentration på henholdsvis 1 020 mg/dL til 1 460 mg/dL og 210 mg/dL til 350 mg/dL; IgD-niveauet i serum er 0 til 10 mg/dL, mens IgE kun kan være til stede i spormængder. I IgD MM og IgE MM kan der således kun være en lille eller uigenkendelig M-proteinspike på elektroforese. Dette kan føre til diagnostiske fejl ved identifikation af disse patientundergrupper.

Epidemiologi, incidens og præsentation

TABEL 1

Højdepunkter ved IgD-multipel myelom

Efter IgD MM først blev rapporteret af Rowe og Fahey i 1965, har flere undersøgelser rapporteret en IgD MM-prævalens på ca. 1 % til 2 % af myelompatienterne, mens IgE er sjælden, med færre end 50 tilfælde rapporteret i litteraturen. En anden undersøgelse fandt en IgD MM-forekomst på 6 % hos myelompatienter yngre end 40 år. På grund af deres sjældenhed stammer viden om disse sygdomme hovedsagelig fra nogle få enkeltcenterserier og isolerede caserapporter. Selv om de kliniske træk ved IgD MM ligner dem ved IgG MM, IgA MM og letkædemyelom, er det blevet anerkendt, at IgD MM involverer relativt yngre patienter med en medianalder på 52-60 år ved udbruddet, og at det overvejende forekommer hos mænd; og er karakteriseret ved en lille eller fraværende M-proteinspike på elektroforese, som tidligere nævnt, samt ekstramedullær involvering, osteolytiske læsioner, tilstedeværelse af systemisk amyloidose, hypercalcæmi, en Δ letkædebias, Bence Jones-proteinuri (BJP), nyresvigt og en kortere overlevelsestid (tabel 1). Et andet kendetegn ved IgD MM er tilstedeværelsen af fremskreden sygdom på diagnosetidspunktet. Shimamoto et al. gennemgik 165 japanske patienter med IgD MM klassificeret i henhold til Durie-Salmon (DS)-stadiesystemet. De fandt, at 7 % af patienterne var i DS-stadie I, 22 % i DS-stadie II og 71 % i DS-stadie III. På samme måde rapporterede en anden undersøgelse af 379 IgD-patienter i en anden undersøgelse, at henholdsvis 6 %, 17 % og 77 % var i DS-stadie I, II og III. To undersøgelser fandt imidlertid ingen signifikant sammenhæng mellem DS-stadie og overlevelsesresultater hos patienter med IgD MM. På grund af det begrænsede antal patienter har et forsøg på at skabe et prognostisk system for IgD MM ikke været en succes. Jancelewicz et al rapporterede, at hæmoglobin og serumalbumin var vigtige prognostiske karakteristika; metoderne til denne analyse blev imidlertid ikke beskrevet, og kun et begrænset antal parametre blev analyseret. Tilsvarende foreslog Shimamoto et al, at letkædesubtype og antal hvide blodlegemer (WBC) var væsentlige prædiktorer for overlevelse. I deres undersøgelse blev patienterne inddelt i fire grupper afhængigt af typen af lyskæde (κ eller Δ) og WBC-tallet over eller under 7 × 109/L. Gruppen med κ-subtypen og WBC-tallet < 7 × 109/L blev anset for at have lav risiko med en samlet 5-års overlevelse (OS) på 66 %, mens OS i den intermediære gruppe var 22,5 % og i højrisikogruppen var 0 %. I en serie på 1 202 myelompatienter, herunder 12 (1 %) med IgD MM, blev der fundet genekspressionsprofiler (GEP’er), der definerer højrisiko-MM, i alle Ig-isotyper. I alt 38 % af IgD-myelompatienterne, sammenlignet med 10 % af den samlede kohorte, blev inkluderet i proliferationsundergruppen (P = .003). Andre faktorer, der var forbundet med IgD, var mere almindelig forekomst af cytogenetiske abnormiteter, forhøjede værdier af laktatdehydrogenase (LDH), beta-2 mikroglobulin (B2M) og C-reaktivt protein (CRP) i serum; disse træk kunne være årsag til en øget proliferationssubtype, hvilket kan være med til at forklare den kortere OS i IgD-myelom.

Med fremskreden sygdom har myelomceller en tendens til at blive uafhængige af knoglemarvsmikromiljøet. Dette er i det mindste delvist ansvarlig for spredningen af plasmaceller til det perifere blod og manifesterer sig derved som plasmacelleleukæmi (PCL; defineret som plasmaceller i perifert blod > 2 × 109/L og/eller > 20 % plasmaceller i det perifere blod) eller plasmacytomer i blødt væv. IgD MM er blevet rapporteret at have et mere aggressivt forløb og en dårlig prognose, med en medianoverlevelse på under 2 år for patienterne, før der kom nye midler til rådighed og anvendelse af autolog transplantation. Interessant nok er det blevet rapporteret, at responset på behandling både før og efter autolog stamcelletransplantation (ASCT) er bedre hos patienter med IgD MM sammenlignet med andre isotyper; dette kan dog ikke omsættes til øget overlevelse. Morris et al. rapporterede komplette responsrater (CR) på 12 % vs. 20 % efter konditionering og 28 % vs. 44 % efter transplantation i henholdsvis ikke-IgD- og IgD-MM. Den progressionsfri overlevelse (PFS) blev rapporteret som 27 måneder vs. 24 måneder (P = .017), mens den mediane OS var 62 måneder vs. 43 måneder (P = .0001) i henholdsvis non-IgD vs. IgD MM. Denne betydelige forbedring af overlevelsen (f.eks. sammenlignet med den mediane OS på 21 måneder rapporteret af Blad et al) skyldes behandling med nye midler (thalidomid, bortezomib, lenalidomid) og ASCT. Ved brug af behandling med nye midler og ASCT forbedres overlevelsen, selv om den stadig er ringere end overlevelsen for IgG-, IgA- og letkæde-MM.

De mest almindelige symptomer ved IgD-myelom svarer til dem ved IgG- og IgA-myelom og omfatter knoglesmerter, svaghed, træthed og vægttab. Der forekommer en højere frekvens af skeletinvolvering i IgD MM, idet mere end 72 % af patienterne rapporterer knoglesmerter. Mens en undersøgelse rapporterede forekomsten af osteolytiske læsioner som 42 %, fandt Blad et al, at 77 % havde en unormal skeletundersøgelse.

Mens forekomsten af hepatomegali, splenomegali og lymfadenopati blev rapporteret som 55 % hver af Jancelewicz et al, blev organomegali rapporteret at forekomme hos henholdsvis 13 %, 6 % og 9 % af patienterne i en anden undersøgelse. Shimamoto et al. rapporterede en forekomst af hepatomegali på 26 %, 12 % splenomegali og 10 % lymfadenopati hos IgD MM. Blad et al fandt ingen signifikant forskel i genkendelsen af hepatomegali og splenomegali i forhold til IgG, IgA og letkædede MM, men lymfadenopati var mere almindelig i IgD end i andre isotyper. Symptomer, der kan tilskrives amyloidose, såsom karpaltunnelsyndrom og makroglossia, blev rapporteret i 19 %. Andre symptomer omfattede højere forekomst af extramedullært plasmacytom (EMP), som undertiden præsenterede sig som en ekstradural tumor eller nerve rodkompression.

Amyloidose er blevet rapporteret som almindeligt forekommende hos patienter med IgD MM. Som nævnt fandt Blad et al amyloidose hos 19% af patienterne. I en obduktionsserie havde 10 ud af 23 patienter (44%) amyloidose. I en anden serie på 53 patienter med IgD og amyloidose blev der rapporteret om træthed, perifert ødem, karpaltunnelsyndrom, makroglossi, hjerte-, nyre- eller leverpåvirkning og perifer neuropati som fremtrædende klager. Disse 53 tilfælde af IgD-relateret amyloidose blev sammenlignet med 144 tilfælde af ikke-IgD monoklonale protein-relateret amyloidose. Kardiel amyloidose blev fundet hos 45 % vs. 56 % af patienterne med IgD- vs. ikke-IgD-amyloidose (P = .047), og renal amyloidose blev konstateret hos 36 % vs. 58 % af disse to grupper af patienter (P = .005). Overlevelsesresultaterne hos patienter med IgD-amyloidose var ikke forskellige fra dem hos patienter med IgG-, IgA- eller letkædede myelomamyloidose. I en anden undersøgelse var t(11;14) forbundet med dårligere resultater ved let kæde-amyloidose. Der var en betydelig overlevelsesulempe (hazard ratio = 2,1; 95% konfidensinterval , 1,04-6,39; P = .04) for patienter med t(11;14)-translokation.

EMP kan være palpabel eller observeres radiografisk som masser omkring knogler eller i blødt væv. EMP rapporteres at forekomme hos 13 % til 19 % af myelompatienterne; der er imidlertid rapporteret en prævalens på 19 % til 63 % af EMP i forbindelse med især IgD MM. Usmani et al. evaluerede extramedullær sygdom (EMD) hos 1 965 patienter, hos hvem der forelå en baseline positronemissionstomografi (PET)-CT og efterfølgende PET-CT ved tilbagefald. Patienterne blev grupperet som EMD-1 (EMD ved diagnose) eller EMD-2 (EMD ved efterfølgende tilbagefald). EMD-1 blev fundet hos 3,3 % af patienterne (66 ud af 1 965) med de mest almindelige involveringssteder i brystvæggen, leveren, lymfeknuder, hud, blødt væv og paraspinale områder. Forekomsten af EMD-2 blev rapporteret hos 1,8 % af patienterne ved tilbagefald eller sygdomsprogression, med leveren som det mest almindelige sted for involvering. OS var 31 % efter 5 år (P < .001) i EMD-1 sammenlignet med 59 % hos dem uden EMD. PFS var 21 % mod 50 % efter 5 år (P < .001) hos patienter med EMD-1 sammenlignet med dem uden EMD. En kombineret kumulativ incidens af EMD (både 1 og 2) 5 år efter transplantation var højere hos dem med GEP-definerede højrisikokendetegn (11 % vs 2 %; P < .001), cytogenetiske abnormiteter før transplantation (7 % vs 4 %; P = .004), anæmi (9 % vs 3 %, P < .001) og trombocytopeni (9 % vs 3 %; P < .001).001).

En undersøgelse, der undersøgte resultatet af EMD, rapporterede en signifikant forkortet PFS (18 måneder vs. 30 måneder; P = .003), men ingen statistisk signifikant forskel i OS (36 måneder vs. 43 måneder; P = .36) hos dem, der havde EMD ved diagnosen, sammenlignet med dem, der ikke havde det. Hobbs og Corbett foreslog, at EMP’er klassificeres som (1) dem, der bryder knoglens cortex og vokser lokalt, eller (2) dem, der udvikler sig i blødt væv. De bemærkede også, at EMP var mere almindelig hos dem med øget BJP- (93 %) og Δ light chain-ekspression (90 %). Blad et al rapporterede, at 10 ud af 53 patienter (19 %) med IgD-myelom havde EMP. Ekstradurale tumorer blev fundet hos 7 af de 10 patienter. Yderligere otte patienter udviklede en EMP senere i sygdomsforløbet. Der er også blevet rapporteret om kompressioner af rygmarv og nerverødder, der har resulteret i neurologiske underskud. Der er beskrevet patienter med IgD MM, der præsenterede sig som en testikeltumor, og som efterfølgende udviklede abdominale masser og ascites. Kromosomanalyse af celler fra ascitisk væske afslørede aneuploidi og komplekse abnormiteter, herunder 1q+, 2p+ og 14q+.

PCL er en sjælden ekstramedullær manifestation af myelom og har et dårligt klinisk resultat. Som tidligere nævnt er den defineret ved tilstedeværelsen af > 2 × 109/L cirkulerende plasmaceller og/eller cirkulerende plasmaceller > 20%. PCL forekommer hos 2 % til 5 % af patienter med IgD-myelom og kan forekomme de novo (primær PCL) eller som sekundær sygdom, der udvikles hos patienter med fremskredent myelom. Prognosen er meget dårlig ved sekundær PCL. Noel og Kyle rapporterede, at patienter med sekundær PCL normalt var ældre, med en højere forekomst af lytiske læsioner og trombocytopeni og en medianoverlevelse på kun 1,3 måneder. Nogle rapporter tyder på, at PCL er associeret med IgD-myelom, mens andre viser en association med IgE. En højere forekomst af t(11;14)(q13;q32) blev rapporteret at være forbundet med PCL, mens en anden undersøgelse rapporterede t(11;14) som det kendetegnende træk ved IgE-myelom.

Pertinente laboratorieværdier rapporteret i IgD-myelom omfatter en højere frekvens af anæmi (Hb < 10 g/dL); hypercalcæmi (> 11 mg/dL i 22 % til 30 %); forhøjede kreatininniveauer (> 2 mg/dL i 33 % til 54 %); en bias for Δ let kæde frem for κ; den almindelige forekomst af cytogenetiske abnormiteter; og, som tidligere nævnt, forhøjede niveauer af LDH, B2M og CRP i serum. Mens antallet af blodplader normalt var inden for normale grænser, var forekomsten af trombocytose forbundet med amyloidose i en undersøgelse. En serum M-spike på > 2 g/dL blev kun konstateret hos 14 % af IgD MM-patienterne, mens en let kæde M-komponent i urinen på elektroforese på > 4 g/dL blev observeret hos 28 % af patienterne. I samme undersøgelse blev der også rapporteret om et urin M-proteinniveau på > 1 g/d hos mere end 60 % af patienterne. Urinlys kædeniveauet ved diagnosen blev rapporteret hos 61 % af patienterne af Reece et al. Et lavere M-proteinniveau og højere serumalbumin- og B2M-niveauer blev rapporteret i en anden undersøgelse.

Den bias for Δ lyskædeekspression med et omvendt lyskædeforhold er et karakteristisk træk ved IgD MM. Blad et al rapporterede Δ light chain ekspression hos 60 % af patienterne med IgD MM, Shimamoto et al rapporterede det hos 82 %, Jancelewicz et al rapporterede det hos 90 %, og Morris et al rapporterede Δ light chains hos 75 % af patienterne. Medianoverlevelsen for patienter med κ- og Δ-lyskæder var henholdsvis 20 måneder og 29 måneder (P = .99). Nyresvigt er mere almindeligt ved præsentation i IgD MM. En stigning i serumkreatinin (> 2 mg/dL) er blevet rapporteret i forskellige serier af IgD MM. Blad et al fandt et forhøjet kreatininniveau (> 2 mg/dL) hos 33 % af patienterne med IgD MM, og Reece et al rapporterede forhøjet kreatinin hos 36 % af patienterne med denne variant. BJP blev konstateret hos mere end 90 % af IgD MM-patienterne. Kombinationen af forhøjet kreatininniveau, hypercalcæmi, hyperurikæmi og udskillelse af lette kæder er ofte forbundet med nyreinsufficiens i IgD MM. Ved udførelse af kvantitative målinger af individuelle immunoglobuliner så Shimamoto et al et fald i serumniveauerne af IgG (hos 52 % af patienterne), af IgA (hos 53 %) og af IgM (hos 46 %) sammen med en stigning i IgD (> 12 g/dL). Lignende resultater blev rapporteret af Blad et al, idet 84 % af IgD MM-patienterne havde en reduktion i et eller flere uinvolverede immunoglobulinniveauer ved kvantitative målinger.

Evaluering og behandling

Evalueringen af en patient, som mistænkes for at have IgD MM, begynder med en fuldstændig anamnese og fysisk undersøgelse. Alle multiple myelompatienter med en tilsyneladende fri let kæde uden et IgG- eller IgA M-protein skal screenes for tilstedeværelsen af IgD og IgE. Som tidligere nævnt kan mængden af IgD- og IgE-immunoglobulin i serumet være meget lav og kan undgå at blive påvist ved elektroforese. Patienter får undertiden en falsk diagnose af ikke-sekretorisk eller letkædet myelom, men som tidligere nævnt overses IgD-myelom ofte i første omgang.

Behandlingen af IgD-MM adskiller sig ikke fra behandlingen af IgG-MM, IgA-MM eller letkædet MM og omfatter nye kemoterapiregimer og ASCT.

Blad et al rapporterede en median OS på 21 måneder med en 3- og 5-års overlevelse på henholdsvis 36% og 21%. I samme undersøgelse blev der også fundet en tendens til bedre overlevelse hos patienter, der blev behandlet med kombinationskemoterapi sammenlignet med patienter, der fik enkeltalkylerende midler (median, 64 vs. 20 måneder; P = .09). Medianoverlevelsen hos japanske patienter med IgD MM blev rapporteret som 12 måneder i en undersøgelse, mens en anden undersøgelse rapporterede en OS på 13,7 måneder.

Nyere undersøgelser, der sammenligner resultaterne efter kemoterapi alene vs. ASCT, viser en betydelig fordel i overlevelse, når patienterne behandles med højdosisbehandling efterfulgt af ASCT. I en undersøgelse af 26 patienter med IgD MM fik 39 % kemoterapi efterfulgt af ASCT, mens 50 % kun fik kemoterapi. Medianen for PFS var 18 måneder for dem, der fik både kemoterapi og ASCT, mod 20 måneder for patienter, der blev behandlet med kemoterapi alene, mens medianen for OS ikke blev nået for ASCT-gruppen og var 16 måneder for dem, der kun fik konventionel kemoterapi. Wechalekar et al. sammenlignede også resultaterne for IgD-patienter efter ASCT vs. kemoterapi. Den mediane PFS efter ASCT blev ikke nået efter en medianopfølgning på 4 år; til sammenligning var den mediane PFS 1,2 år i kemoterapigruppen. Den gennemsnitlige OS efter ASCT var 5,1 år mod 2 år for kemoterapi alene (P = .09). Sharma et al rapporterede, at 15 ud af 17 IgD MM-patienter gennemgik ASCT. 3-års PFS- og OS-raterne hos disse 15 patienter var henholdsvis 38 % og 64 %. Den mediane PFS var 18 måneder, mens den mediane OS var 45 måneder. En sammenligning af disse resultater med resultaterne hos 104 patienter med ikke-IgD MM, der gennemgik ASCT, viste ingen signifikant forskel i PFS eller OS (P = .86 og P = .74, henholdsvis). Morris et al rapporterede 20 % CR og 66 % partielle responser (PR) efter induktionskemoterapi og 44 % CR og 66 % CR/PR efter transplantation. Den mediane PFS var 23,7 måneder og den mediane OS var 43,5 måneder hos patienter med IgD MM sammenlignet med en OS på 63,5 måneder hos patienter med IgG-, IgA- eller letkæde-MM. Selv om den rapporterede overlevelse i IgD MM var mindre end hos patienter med IgG MM, IgA MM og letkædede MM, var den stadig bedre end overlevelsesresultaterne hos ikke-transplanterede IgD-patienter.

I en lignende undersøgelse rapporterede Reece et al. sammenlignelige resultater i alle myelomisotyper og anbefalede, at ASCT tilbydes til alle berettigede patienter. Medianopfølgningen var 41 måneder (interval, 2-130 måneder) for IgD MM, mens mediantiden fra diagnose til transplantation var 9 måneder. PFS var 79 % efter 1 år og 38 % efter 3 år, mens OS var 87 % efter 1 år og 69 % efter 3 år for IgD MM. PFS for patienter med IgG MM var 78 % efter 1 år og 49 % efter 3 år. OS efter henholdsvis 1 år og 3 år var 86 % og 63 %.

TABLE 2

IgD Multiple Myeloma Treatment Outcomes in Different Series

En koreansk undersøgelse af patienter, der gennemgik ASCT efter højdosis kemoterapi, rapporterede imidlertid en median event-free survival (EFS) og OS på 6.9 måneder og 12 måneder hos patienter med IgD MM sammenlignet med en EFS og OS på henholdsvis 11,5 måneder og 55,5 måneder hos patienter med IgG MM, IgA MM og letkæde-MM. Tabel 2 indeholder en oversigt over udvalgte myelomundersøgelser både før og i tiden med nye midler og transplantation. Selv om helbredelse er sjælden ved myelom, blev en patient med IgD MM anset for at være blevet helbredt og var sygdomsfri efter 21 års behandling. Han døde af et ubeslægtet bronkogen karcinom, og en post mortem-undersøgelse bekræftede fraværet af myelom.

IgE Myelom

IgE MM er en sjælden sygdom, der kun udgør 0,01 % af alle patienter med MM. Det første tilfælde blev rapporteret i 1967, og færre end 50 tilfælde er blevet beskrevet til dato. I et rapporteret tilfælde blev en patient med IgE monoklonale gammopati af ubestemt betydning fulgt i 12 år, før han udviklede symptomatisk MM. På grund af IgE-MM’s sjældenhed er viden om denne tilstand indsamlet fra isolerede caserapporter og nogle få små caseserier. En gennemgang af 29 offentliggjorte tilfælde foretaget af Macro et al. rapporterede en gennemsnitsalder ved diagnosen på 62 år med en lille overvægt af mandlige patienter. De kliniske træk ved IgE MM ligner dem ved IgG MM, IgA MM og MM med lette kæder samt IgD MM. Knoglesmerter, anæmi, nyresvigt, hypercalcæmi, BJP, amyloidose og en øget forekomst af PCL er hyppigt noteret. Medianoverlevelsen for de 29 patienter, der blev rapporteret af Macro et al. var 16 måneder. Tilstedeværelsen af t(11;14)(q13;q32) blev rapporteret hos 83 % af patienterne med IgM MM, IgE MM og ikke-sekretorisk MM. Dette var fem gange så højt som den andel, der blev rapporteret hos patienter med IgD MM. Denne translokation er således et kendetegn for IgE MM. Selv om overlevelsestiden generelt er kort, overlevede en patient, der blev diagnosticeret med IgE MM i en alder af 56 år, i mere end 20 år og døde af kroniske comorbiditeter i en alder af 77 år.

Processen for evaluering og behandling af IgE MM ligner den for de andre isotyper. Overvågning af sygdomsrespons ved IgE MM kan være vanskelig på grund af overskydende antigenniveauer. Hua et al rapporterede en stigning i serum Krebs von den Lungen-6 (KL-6) niveauer i IgE MM og foreslog, at KL-6 anvendes til sygdomsovervågning.

Morris et al, der rapporterede om en serie på 13 patienter med IgE MM, bemærkede CR-rater på 60% efter ASCT, sammenlignet med 28% CR samlet for patienter med IgG MM, IgA MM og letkæde MM. Den mediane PFS var den samme i begge grupper. Den mediane OS var 33 måneder hos de 13 patienter med IgE MM sammenlignet med en median OS på 62 måneder for de almindelige myelomtyper.

Konklusionen er, at IgD MM og IgE MM er ualmindelige varianter af myelom. Deres kliniske karakteristika svarer til de andre isotyper, men der synes at være en øget forekomst af amyloidose og EMD i IgD MM og en øget forekomst af PCL i IgE MM. Når der er mistanke om myelomdiagnose, og der kun påvises monoklonale lette kæder i serum eller urin, skal patienten screenes for tilstedeværelsen af IgD- og IgE-monoklonalt protein. Selv om responset på kemoterapi og ASCT er tilfredsstillende, har OS været kortere. De fleste af de rapporterede data om IgD MM og IgE MM blev imidlertid rapporteret, før de nye midler, der nu anvendes i denne situation (thalidomid, bortezomib og lenalidomid), var til rådighed. Responsen på behandling hos patienter med IgD MM svarer til responsen hos patienter med andre myelom-isotyper; overlevelsestiden er dog generelt kortere end hos patienter med de almindelige myelomer. I den nuværende æra med ny behandling og autolog transplantation blev den rapporterede overlevelse forbedret for patienter med IgD MM, der gennemgik ASCT, sammenlignet med patienter, der ikke gennemgik ASCT. Der er behov for flere undersøgelser for at hjælpe os med at forstå biologien af sjældne myelomer bedre og for yderligere at forbedre resultaterne for patienterne.

Finansiel oplysning: Forfatterne har ingen væsentlige økonomiske interesser eller andre forbindelser med producenter af produkter eller leverandører af tjenester, der er nævnt i denne artikel.

1. Kyle RA, Rajkumar SV. Multipel myelom. N Engl J Med. 2004;351;351:1860-73.

2. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, et al. Gennemgang af 1027 patienter med nydiagnosticeret multipel myelom. Mayo Clinic Proc. 2003;78:21-33.

3. Arpin C, de Bouteiller O, Razanajaona D, et al. Det normale modstykke til IgD-myelomceller i germinalcentret udviser omfattende muteret IgVH-gen, Cmu-Cdelta-switch og lambda-letkædeekspression. J Exp Med. 1998;187:1169-78.

4. Avet-Loiseau H, Garand R, Lode L, et al. Translokation t(11;14)(q13;q32) er kendetegnende for IgM-, IgE- og ikke-sekretoriske multiple myelom-varianter. Blood. 2003; 101:1570-1.

5. Rowe DS, Fahey JL. En ny klasse af humane immunoglobuliner. I. Et unikt myelomprotein. J Exp Med. 1965;121:171-84.

6. Bladé J, Lust JA, Kyle RA. Immunoglobulin D multipel myelom: præsentation af træk, respons på behandling og overlevelse i en serie på 53 tilfælde. J Clin Oncol. 1994;12:2398-404.

7. Jancelewicz Z, Takatsuki K, Sugai S, Pruzanski W. IgD multipel myelom. Gennemgang af 133 tilfælde. Arch Intern Med. 1975;135;135:87-93.

8. Morris C, Drake M, Apperley J, et al. Efficacy and outcome of autologous transplantation in rare myelomas. Haematologica. 2010;95:2126-33.

9. Reece DE, Vesole DH, Shrestha S, et al. Udfaldet af patienter med IgD- og IgM-multipel myelom, der gennemgår autolog hæmatopoietisk stamcelletransplantation: en retrospektiv CIBMTR-undersøgelse. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2010;10:458-63.

10. Hua J, Hagihara M, Inoue M, Iwaki Y. Et tilfælde af IgE-multipel myelom, der præsenterer sig med et højt serum Krebs von den Lungen-6-niveau. Leuk Res. 2012;36:e107-9.

11. Bladé J, Kyle RA, Greipp PR. Præsentationstræk og prognose hos 72 patienter med multipel myelom, der var yngre end 40 år. Brit J Haematol. 1996;93:345-51.

12. Shimamoto Y, Anami Y, Yamaguchi M. En ny risikogruppering for IgD-myelom baseret på en analyse af 165 japanske patienter. Eur J Haematol. 1991;47:262-7.

13. Fibbe WE, Jansen J. Prognostic factors in IgD myeloma: a study of 21 cases. Scand J Haematol. 1984;33:471-5.

14. Nair B, Waheed S, Szymonifka J, et al. Immunoglobulinisotyper i multipel myelom: laboratoriekorrelater og prognostiske implikationer i protokoller for totalbehandling. Brit J Haematol. 2009;145:134-7.

15. Mitsiades CS, McMillin DW, Klippel S, et al. Knoglemarvsmikromiljøets rolle i myelomets patofysiologi og dets betydning for udviklingen af mere effektive terapier. Hematol Oncol Clin North Am. 2007;21:1007-34, vii-viii.

16. Hobbs JR, Corbett AA. Yngre alder ved præsentation og ekstraosseøs tumor ved IgD myelomatose. Br Med J. 1969;1:412-4.

17. Lolin YI, Lam CW, Lo WH, et al. IgD multipel myelom med kompression af brystryggen på grund af epidural ekstra-ossøs tumorspredning. J Clin Pathol. 1994;47:669-71.

18. Gertz MA, Buadi FK, Hayman SR, et al. Immunoglobulin D-amyloidose: en særskilt enhed. Blood. 2012;119:44-8.

19. Bryce AH, Ketterling RP, Gertz MA, et al. Translokation t(11;14) og overlevelse hos patienter med let kæde (AL) amyloidose. Haematologica. 2009;94:380-6.

20. Varettoni M, Corso A, Pica G, et al. Incidens, præsentation af og resultat af ekstramedullær sygdom ved multipel myelom: en longitudinel undersøgelse af 1003 konsekutive patienter. Ann Oncol. 2010;21:325-30.

21. Usmani SZ, Heuck C, Mitchell A, et al. Ekstramedullær sygdom varsler dårlig prognose ved multipel myelom og er overrepræsenteret i højrisikosygdomme, selv i en tid med nye midler. Haematologica. 2012;97:1761-7.

22. Ishii K, Yamato K, Kubonishi I, et al. IgD-myelom, der præsenterer sig som en testikeltumor: etablering og karakterisering af en IgD-sekreterende myelomcellelinje. Am J Hematol. 1992;41:218-24.

23. Kyle RA, Maldonado JE, Bayrd ED. Plasmacelleleukæmi. Rapport om 17 tilfælde. Arch Intern Med. 1974;133:813-8.

24. Noel P, Kyle RA. Plasmacelleleukæmi: en evaluering af respons på behandling. Am J Med. 1987;83:1062-8.

25. Garcia-Sanz R, Orfao A, Gonzalez M, et al. Primær plasmacelle leukæmi: kliniske, immunofænotypiske, DNA ploidy, og cytogenetiske karakteristika. Blood. 1999;93:1032-7.

26. Talamo G, Castellani W, Dolloff NG. Prozoneffekt af IgE-niveauerne i serum i et tilfælde af plasmacelleleukæmi. J Hematol Oncol. 2010;3:32.

27. Avet-Loiseau H, Daviet A, Brigaudeau C, et al. Cytogenetiske, interfase- og flerfarve fluorescens in situ hybridiseringsanalyser ved primær plasmacellelukæmi: en undersøgelse af 40 patienter ved diagnosen, på vegne af Intergroupe Francophone du Myelome og Groupe Francais de Cytogenetique Hematologique. Blood. 2001;97:822-5.

28. Kyle RA. Multipel myelom: gennemgang af 869 tilfælde. Mayo Clinic proceedings. Mayo Clinic. 1975;50:29-40.

29. Maisnar V, Hajek R, Scudla V, et al. Højdosis kemoterapi efterfulgt af autolog stamcelletransplantation ændrer prognosen for IgD multipel myelom. Bone Marrow Transplant. 2008;41:51-4.

30. Wechalekar A, Amato D, Chen C, et al. IgD multipel myelom – en klinisk profil og resultat med kemoterapi og autolog stamcelletransplantation. Ann Hematol. 2005;84:115-7.

31. Sharma M, Qureshi SR, Champlin RE, et al. Resultatet af IgD-myelom efter autolog hæmatopoietisk stamcelletransplantation svarer til andre Ig-subtyper. Am J Hematol. 2010;85:502-4.

32. Chong YP, Kim S, Ko OB, et al. Dårlige resultater for IgD-multipel myelompatienter efter højdosis melphalan og autolog stamcelletransplantation: en erfaring fra et enkelt center. J Korean Med Sci. 2008;23:819-24.

33. Kyle RA. IgD multipel myelom: en helbredelse efter 21 år. Am J Hematol. 1988;29:41-3.

34. Jako JM, Gesztesi T, Kaszas I. IgE lambda monoklonal gammopati og amyloidose. Int Arch Allergy Immunol. 1997;112:415-21.

35. Johansson SG, Bennich H. Immunologiske undersøgelser af et atypisk (myelom) immunoglobulin. Immunology. 1967;13:381-94.

36. Ludwig H, Vormittag W. “Benign” monoklonal IgE-gammopati. Br Med J. 1980;281:539-40.

37. Macro M, André I, Comby E, et al. IgE multipel myelom. Leuk Lymphoma. 1999;32:597-603.

38. Hayes MJ, Carey JL, Krauss JC, et al. Lavt IgE monoklonalt gammopati-niveau i serum fremhæver 20 års overlevelse i et tilfælde af IgE multipel myelom. Eur J Haematol. 2007;78:353-7.

39. Dimopoulos M, Kyle R, Kyle R, Fermand JP, et al. Konsensusanbefalinger for standardundersøgelser: rapport fra konsensuspanel 3 fra International Myeloma Workshop Consensus Panel 3. Blood. 2011;117:4701-5.