Diskuter denne artikel på www.facebook.com/CurrentPsychiatry
Dr. Goldberg gør opmærksom på, at ikke al ustabilitet i humøret er tegn på bipolar lidelse (BD) i “Ultra-rapid cycling bipolar disorder: A critical look” (Current Psychiatry, december 2011, s. 42-52).
Der var dog 1 væsentlig diagnostisk udeladelse. Patienter med voksen opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD) kan præsentere sig med en ubemærket mental statusundersøgelse, men kan alligevel give en historie om pludselige episoder af dysfunktionel kontrol, ofte i interpersonelle situationer. I modsætning til børn med ADHD, hvor der er en betydelig komorbiditet med BD, kan voksne primært udvise impulsivitet snarere end hyperaktivitet eller uopmærksomhed. Ved at ignorere denne diagnostiske overvejelse er man gået glip af vigtige farmakoterapeutiske muligheder, selv om kognitiv adfærdsterapi og dialektisk adfærdsterapi for “borderline”-patienter altid er relevante. Uanset diagnostiske termer og DSM-5’s skæbne tjener vores behandlingstilgang til at styrke præfrontal cortex’ hæmmende aktivitet og blokere limbisk systemreaktivitet.
Robert Barris, MD
Attending Psychiatrist
Nassau University Medical Center
East Meadow, NY
Dr. Goldberg svarer
Dr. Bunt og Barris rejser hver især den klinisk og teoretisk interessante observation, at hos patienter, hvis opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD) i barndommen fortsætter ind i voksenalderen, kan affektiv ustabilitet være et fremtrædende træk. Derfor anbefaler de, at klager over hyppige humørsvingninger inden for 1 dag bør advare klinikere om at overveje ADHD i deres differentialdiagnose.
Vigtigt nok er følelsesmæssig dysregulering ikke et etableret kriterium for ADHD, selv om forskere er begyndt at studere nedsat følelsesmæssig behandling hos voksne med ADHD.1 Da observationel forskning, der undersøger følelsesmæssig dysregulering i ADHD hos voksne, er foreløbig, kan jeg ikke tilslutte mig Dr. Bunts påstand om, at “en udeladelse af denne art gør feltet en bjørnetjeneste.”
Tværtimod synes det at være for tidligt at råde praktiserende læger til at kigge efter humørinstabilitet som et rødt flag for ADHD hos voksne. Faktisk er det i betragtning af de ikke-trivielle satser for komorbide humørsygdomme med ADHD som nævnt af Dr. Bunt plausibelt, at humørinstabilitet, der forekommer sammen med ADHD, simpelthen kan være epifænomenet af en psykiatrisk komorbiditet såsom borderline personlighedsforstyrrelse,2 en forstyrrende adfærdsforstyrrelse,3 eller stofmisbrug.3
Mere endnu, endofænotypeundersøgelser tyder på, at følelsesmæssig labilitet og ADHD ikke samregner sig i familier.3 Der er behov for yderligere forskning for at afgøre, om humørsvingninger fra øjeblik til øjeblik er et iboende træk ved ADHD, som ikke bedre kan forklares af en anden ledsagende tilstand.
Dr. Bunt synes at have misforstået min brug af udtrykket “validering” med hensyn til ultra-rapid cycling (URC), som om jeg havde henvist til validering af URC som en diagnose – hvilket jeg aldrig har foreslået – snarere end som en formodet kursusmodifikator eller specificator hos en ellers diagnosticeret bipolar lidelse-patient – som det var tilfældet, da forskere empirisk validerede rapid cycling (RC) som en bipolar kursusspecifikator, hvilket førte til dets optagelse i DSM-IV.4 Mig bekendt er der ingen bevægelse til at overveje URC som en bipolar kursusspecifikator i DSM-5, hvilket ville være et vanskeligt foretagende i mangel af feltforsøg som dem, der er udført for bipolar RC.
Dr. Barris, Bunt og jeg synes at være enige om, at humørsvingninger, der forekommer dagligt eller hyppigere, udgør et ikke-patognomonisk fænomen, for hvilket “omhyggelig evaluering” er nødvendig for at skelne den bredere psykopatologiske tilstand og kontekst, hvori det opstår.
Joseph F. Goldberg, MD
Associate Clinical Professor of Psychiatry
Mt. Sinai School of Medicine
New York, NY
1. Herrmann MJ, Biehl SC, Jacob C, et al. Neurobiologiske og psykofysiologiske korrelater af følelsesmæssig dysregulering hos ADHD-patienter. Atten Defic Hyperact Disord. 2010;2(4):233-239.
2. Philipsen A, Feige B, Hesslinger B, et al. Borderline-typiske symptomer hos voksne patienter med opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse. Atten Defic Hyperact Disord. 2009;1(1):11-18.
3. Sobanski E, Banaschewski T, Asherson P, et al. Emotionel labilitet hos børn og unge med opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD): kliniske korrelater og familiær prævalens. J Child Psychol Psychiatry. 2010;51(8):915-923.
4. Bauer MS, Calabrese J, Dunner DL, et al. Multisite data reanalysis of the validity of rapid cycling as a course modifier for bipolar disorder in DSM-IV. Am J Psychiatry. 1994;151(4):506-515.