President Donald Trump og Demokraternes kandidat Joe Biden’s stærkt kontrasterende syn på sundhedsvæsenet blev afsløret under denne uges kaotiske debat. Men nogle store erhvervsledere bemærkede på en nylig konference, at de har klaret sig relativt godt under Trump og sandsynligvis kunne klare et Biden-formandskab i betragtning af hans moderate holdning og afvisning af liberale drømme om “Medicare for All.”
Den tidligere vicepræsident lægger vægt på trinvise foranstaltninger for at styrke præsident Barack Obamas skelsættende Affordable Care Act. Trumps kampagnehjemmeside har ingen liste over prioriteringer inden for sundhedsvæsenet, hvilket gør hans rekord endnu mere relevant for forsøg på at forudsige hans fremtidige politik.
“Jeg tror, at meget af præsidentens dagsorden i anden periode vil være en forlængelse af ting, han har gjort i sin første periode,” sagde Lanhee Chen, indenrigspolitisk direktør ved Stanford University’s Public Policy program, på AHIP i september.
Og uanset hvad, vil det stadig have betydning for industriens fremtid, hvem der end sidder i Det Hvide Hus næste år.
Og 33 pladser i Senatet er også på spil i november, hvilket komplicerer udsigterne. Ifølge analytikere og DC-eksperter er der to scenarier, der sandsynligvis vil føre til en fastlåst sundhedspolitik: Trump vinder uanset resultatet i Senatet, eller Biden vinder, og republikanerne beholder kontrollen over Senatet. Et tredje scenarie, hvor Biden vinder, og Demokraterne genindtager Senatet, ville være det mest negative for sundhedsaktier, siger Jefferies-analytikerne, mens de to andre udfald ville være netto positive eller overvejende neutrale.
Her er et kig på, hvor kandidaterne står i forhold til de største sundhedsspørgsmål: Coronavirus-pandemien, Affordable Care Act, ændringer af Medicare og Medicaid og sænkning af de skyhøje sundhedsudgifter.
COVID-19 respons
Trump
Af alle rige nationer har USA været særlig mislykket med at afbøde pandemien. USA udgør 4 % af verdens befolkning, men tegnede sig for 23 % af alle COVID-19-tilfælde og 21 % af alle dødsfald i begyndelsen af september.
Folkesundhedseksperter tildeler størstedelen af skylden til en ukoordineret føderal reaktion, idet præsidenten valgte at tage en stort set hands-off tilgang til virussen, der har dræbt næsten 207.000 mennesker i USA til dato. Det er usandsynligt, at denne holdning vil ændre sig, hvis Trump bliver valgt til en anden periode.
I marts sagde Trump, at et endeligt COVID-19-dødstal på mellem 100.000 og 200.000 amerikanere ville betyde, at han “har gjort et meget godt stykke arbejde”.
Kritikere giver Trumps tilgang skylden for manglen på forsyninger som testmaterialer, personligt beskyttelsesudstyr og respiratorer, især i pandemiens afgørende tidlige dage. Stater og sundhedsvirksomheder har også rapporteret om udfordringer med skiftende føderale retningslinjer om emner fra smitterisiko til hospitalers krav om indberetning af COVID-19-antal tilfælde.
Trump har også skubbet på uprøvede behandlinger for COVID-19, hvilket har givet anledning til bekymringer om politisk indflydelse på traditionelt upartiske agenturer som Food and Drug Administration og Centers for Disease Control and Prevention.
Disse bekymringer har farvet Operation Warp Speed, administrationens offentlig-private partnerskab for at fremskynde udviklingen af levedygtige vacciner. Operationen modtog 10 milliarder dollars i midler fra Kongressen, men administrationens embedsmænd har også trukket 700 millioner dollars fra CDC, selv om højtstående sundhedstjenestemænd står over for beskyldninger om at forsøge at manipulere CDC’s videnskabelige forskningspublikationer.
Frygt for, at politiske motiver, og ikke klinisk stringens, er drivkraften bag den historisk hurtige tidslinje, kan mindske offentlighedens tillid til en vaccine, når den i sidste ende bliver godkendt.
Trump har også gentagne gange nægtet at støtte grundlæggende beskyttelse som udbredt maskebrug, idet han ofte selv undgår at dække ansigtet ved offentlige optrædener. Han har konsekvent nedtonet pandemiens alvor og sagt, at den vil forsvinde af sig selv, mens han fejlagtigt har antydet, at de stigende COVID-19-tilfælde udelukkende skyldtes øget testning.
Mens Trumps liste over prioriteter for sin anden valgperiode omfatter “udryddelse af COVID-19”, er planen kortfattet med hensyn til detaljer. Hans mest aggressive løfte har været godkendelse af en vaccine inden udgangen af dette år og skabelse af alle “kritiske lægemidler og forsyninger til sundhedspersonale” til en planlagt tilbagevenden til det normale i 2021, sammen med genopfyldning af lagre for at forberede sig på fremtidige pandemier.
Biden
Biden vil for sin del sandsynligvis arbejde for at vedtage COVID-19-lovgivning og dramatisk ændre den føderale regerings rolle i pandemibekæmpelsen som det første, hvis han bliver valgt.
Den demokratiske kandidat siger, at han igen vil påtage sig det primære ansvar for pandemien. Han planlægger at “opskalere testningen dramatisk” og “give stater og lokale regeringer de ressourcer, de har brug for til at åbne skoler og virksomheder sikkert”, ifølge en tale i august i Wilmington, Delaware.
Biden siger, at han ville træde videnskabsfolk i baggrunden og tillade FDA at træffe ensidige beslutninger om nødgodkendelser og godkendelser.
Kandidaten støtter genåbning af en ACA-tilmeldingsperiode for de uforsikrede, fjernelse af out-of-pocket-omkostninger for COVID-19-behandling, vedtagelse af ekstra løn og beskyttelsesudstyr til vigtige arbejdstagere, forøgelse af den føderale match-sats for Medicaid med mindst 10 %, dækning af COBRA med 100 % præmiesubsidier under nødsituationen, udvidelse af arbejdsløshedsforsikring og sygeorlov, refusion af arbejdsgivere for sygeorlov og give dem skattefradrag for COVID-19-sundhedsomkostninger.
Trump er imod de fleste af disse foranstaltninger, selv om han underskrev COVID-19-ledsagelseslovgivning, der øgede Medicaid-match-satsen med 6,2 % og forlængede COBRA-valgperioden, dog uden tilskud.
Biden har sagt, at han ville være villig til at bruge den udøvende magt til et nationalt maskemandat, selv om det ville være vanskeligt at sikre overholdelse. Han ville også genindtræde i Verdenssundhedsorganisationen, som Trump trak USA ud af i maj.
Affordable Care Act
Trump
På sin første dag i embedet udstedte Trump en eksekutivordre, der siger: “Det er min administrations politik at søge en hurtig ophævelse af Patient Protection and Affordable Care Act.” Men efter at det republikanske forsøg på at ophæve og erstatte loven floppede i 2017, begyndte administrationen støt og roligt at hakke på de vigtigste elementer i den ti år gamle lov gennem lovgivningsmæssige veje.
Trump har fastholdt, at han vil beskytte de 150 millioner mennesker med allerede eksisterende forhold i USA. Men på trods af at Trump offentligt lovede en omfattende erstatningsplan på valgkampen i 2015 (og mindst fem gange alene i år), har han endnu ikke offentliggjort en sådan. Præsidenten underskrev i september en stort set symbolsk bekendtgørelse om, at det er hans administrations holdning at beskytte patienter med præeksisterende lidelser.
Præsidenten nævner ikke ACA på sin liste over prioriteter i anden valgperiode. Udeladelsen kan have været tilsigtet, da Trump støtter en republikansk statsledet retssag, der søger at omstøde den vidtrækkende lov, som nu verserer for USA’s højesteret og er planlagt til mundtlige argumenter en uge efter valget.
Den liberale dommer Ruth Bader Ginsburgs død sætter loven i en endnu mere usikker position.
Og Trumps sundhedsmyndigheder har vedtaget et utal af politikker, der forhindrer loven i at fungere som planlagt.
Præsidenten underskrev en lovgivning, der nulstiller den individuelle mandatbøde, der kræver, at folk skal være forsikret i 2017. Samme år stoppede han betalingerne til forsikringsselskaberne for reduktion af omkostningsdelingen og antydede, at det ville få ACA til at blive “død”. Men markedspladsen stabiliserede sig generelt.
Administrationen har også øget adgangen til en mere skinger, men billigere dækning, der ikke behøver at overholde de 10 essentielle sundhedsydelser under ACA. De kortfristede forsikringsplaner diskriminerer i vid udstrækning folk med allerede eksisterende helbredsforhold, selv om et stigende antal amerikanere, der står over for stigende sundhedsudgifter, tilmeldte sig, ifølge en undersøgelse foretaget af Demokraterne i Repræsentanternes Hus i år.
Trump har også tilskyndet til statslige dispensationer, der fremmer ikke-ACA-planer, skåret i midlerne til hjælp til forbrugertilmelding og opsøgende arbejde, forkortet den åbne tilmeldingsperiode og begrænset de særlige tilmeldinger midt på året.
Trods hans bestræbelser er ACA vokset i popularitet blandt vælgere på begge sider af midtergangen, hovedsagelig på grund af bestemmelser som at styrke allerede eksisterende forhold og give unge voksne mulighed for at blive på deres forældres forsikring indtil 26 år.
Biden
Hvis han bliver valgt, vil Biden sandsynligvis tilbagerulle Trump-æraens politikker, der tillod korttidsforsikringer at brede sig, og genoprette midlerne til forbrugeroplysning og -hjælp, siger politiske konsulenter.
Bygning på loven er omdrejningspunktet i Bidens sundhedsplan. Den nominerede har lovet at øge tilskuddene til markedet for at hjælpe flere mennesker med at få råd til ACA-planer gennem en række politiske justeringer, herunder at sænke den andel af indkomsten, som subsidierede husstande betaler for deres dækning; at fastsætte tilskud ved at fastsætte benchmarkplanen på det dyrere “guld”-niveau; og at fjerne det nuværende loft, der begrænser tilskuddene til personer, der tjener 400% af den føderale fattigdomsgrænse eller derunder.
Biden fastholder som følge af disse ændringer, at ingen amerikanere vil skulle betale mere end 8,5% af deres årlige indkomst til præmier. De kunne spare millioner af mennesker hundredvis af dollars om måneden, ifølge en analyse fra Kaiser Family Foundation. Kommercielle betalere støtter for det meste disse bestræbelser i håb om, at de vil stabilisere børserne.
Men en anden del af Bidens sundhedsstrategi er dybt upopulær hos de private forsikringsselskaber: den offentlige mulighed. Biden har opfordret til et Medicare-lignende alternativ til kommerciel dækning, som er tilgængeligt for alle, herunder folk, der ikke har råd til privat dækning, eller som bor i en stat, der ikke har udvidet Medicaid.
Rationalet bag den offentlige ordning er, at den kan forhandle priser direkte med hospitaler og andre udbydere og dermed sænke omkostningerne over hele linjen. Markedsindflydelse vil dog afhænge af tilmeldingen, som endnu ikke er fastlagt.
Kritikere ser planen, som efter Bidens skøn vil koste 750 milliarder dollars over 10 år, som en udbetaling på Medicare for All. Og den private sektor er bekymret for, at den kan true den meget indbringende sundhedsindustri, som udgør omkring en femtedel af den amerikanske økonomi.
Medicare
Trump
Heller ikke Trump eller Biden støtter Medicare for All, hvilket ødelægger forhåbningerne hos tilhængere af den omfattende forsikringsordning i mindst fire år endnu.
“Det har en puls – det er ikke dødt – jeg kan bare ikke se det ske i nogen nær fremtid,” sagde John Cipriani, vicepræsident i public affairs firmaet Global Strategy Group, på AHIP.
Trump har lovet at beskytte Medicare, hvis han bliver valgt til en anden periode, og det er usandsynligt, at han vil foretage nogen større ændringer i programmets struktur eller krav til berettigelse, siger eksperter.
Men Medicare løber hurtigt tør for penge, og hverken Trump eller Biden har udsendt en komplet plan for at sikre, at det overlever efter 2024. Politiske konsulenter mener, at det vil vakle helt op til kanten af insolvens, før lovgiverne føler sig tvunget til at handle.
Præsidentens administration har tilladt Medicare at betale for telesundhed og udvide supplerende ydelser i privat drevne Medicare Advantage-programmer, bestræbelser, der sandsynligvis ville bløde ind i hans anden periode – eller Bidens første, i betragtning af generel bipartisan støtte på begge, siger eksperter.
Under Trump vedtog HHS en stedneutral betalingspolitik, der reducerede Medicare-betalingerne for ambulante hospitalsbesøg i et forsøg på at spare penge. Men demokratiske lovgivere har hævdet, at Trumps opfordringer til at slippe af med den føderale lønsumsafgift, som delvist finansierer Medicare, kan kaste fremtiden for det likviditetsramte program i fare.
Præsidenten har også underskrevet lovgivning, som eksperter siger fremskyndede insolvensen, herunder Tax Cuts and Jobs Act of 2017, Bipartisan Budget Act of 2018 og Further Consolidated Appropriations Act of 2020, som ophævede ACA’s Cadillac-skat – en skat på jobbaserede forsikringspræmier over et vist niveau.
Nedlæggelse af denne skat sænkede lønsumsafgiftsindtægterne, hvilket også dinging Medicare’s krympende trustfond.
Trumps foreslåede budget for finansåret 2021 floated culling omkring 450 milliarder dollars i Medicare-udgifter over et årti. Og en ophævelse af ACA ville også ødelægge de bestemmelser, der lukkede Medicare receptpligtig medicin “donut hole”, der tilføjede gratis dækning af forebyggende tjenester og reducerede udgifterne til at styrke Medicare’s udtynding Hospital Insurance Trust Fund.
Biden
Biden har foreslået at sænke Medicare-alderen for berettigelse til 60 år, med mulighed for folk i alderen 60-64 år til at beholde deres dækning, hvis de kan lide det. Ideen er politisk populær, selv om udbyderne er imod den, fordi de er bange for at miste mere lukrative kommercielle indtægter.
Det ville gøre omkring 20 millioner flere mennesker berettigede til forsikringen, men det kunne også lægge endnu mere pres på programmet, siger eksperter. Bidens kampagne siger, at den vil blive finansieret separat fra det nuværende Medicare-program med dollars fra almindelige skatteindtægter og vil reducere hospitalsomkostningerne.
Biden siger også, at han vil tilføje høre-, syns- og tandlægeydelser til Medicare.
Medicaid
Trump
Trumps embedsperiode har også været præget af gentagne forsøg på at beskære Medicaid. Præsidenten har konsekvent støttet store nedskæringer i sikkerhedsnetforsikringsprogrammet sammen med strengere regler for, hvem der kan modtage dækning. Det vil sandsynligvis fortsætte.
Republikanske lovgivere fastholder, at programmet koster for meget og afskrækker amerikanere med lav indkomst fra at få jobbaseret dækning, og de har vedtaget politikker, der forsøger at privatisere Medicaid. Trump-administrationen tog et skridt i retning af en langvarig konservativ drøm tidligere i år, da CMS opfordrede staternes dispensationer til at afvige fra føderale standarder for programmets udformning og tilsyn til gengæld for en begrænset finansiering.
Der er indtil videre ingen stater, der har vedtaget bloktilskud.
Administrationen opfordrede også aggressivt stater til at indføre arbejdskrav, programmer, der knytter Medicaid-dækningen til arbejde eller frivillige timer. En håndfuld stater fulgte trop, men alle standsede implementeringen eller rullede idéen tilbage efter voldsomme offentlige reaktioner og juridiske konsekvenser.
Og en ophævelse af ACA ville sætte en økse på Medicaid-udvidelsen, som reddede omkring 20.000 liv mellem 2014 og 2017, ifølge Center on Budget and Policy Priorities.
Biden
Biden ønsker imidlertid at bevare udvidelsen og vil tage en række andre skridt til at styrke programmet, herunder at øge den føderale Medicaid-finansiering til hjemme- og samfundsbaserede tjenester. De ca. 4,8 millioner voksne i de stater, der har valgt ikke at udvide Medicaid, ville automatisk blive tilmeldt hans offentlige løsning uden præmie og med fulde Medicaid-ydelser.
Dertil kommer, at stater, der har udvidet Medicaid, kunne vælge at flytte deres tilmeldte til den offentlige løsning med en betaling for vedligeholdelse af indsatsen.
Sænkning af udgifterne til lægemidler og tjenester
Trump
Satsninger på at sænke udgifterne til receptpligtig medicin har defineret Trumps sundhedsdagsorden i hans første embedsperiode og været et vigtigt samtaleemne for præsidenten. Det er mere end sandsynligt, at det vil fortsætte i en anden periode, siger eksperter, på trods af manglende resultater.
Trump satte et loft over insulinomkostningerne for nogle Medicare-registrerede, med virkning fra 2021. Han underskrev også lovgivning i 2018, der forbyder knebelklausuler, der forhindrer apotekere i at fortælle kunderne om billigere muligheder.
Men på trods af brændende retorik og en litani af bekendtgørelser har Trump kun gjort få eller ingen konkrete fremskridt med hensyn til rent faktisk at sænke priserne. En uge inde i 2020 havde lægemiddelproducenterne annonceret prisstigninger for næsten 450 lægemidler på trods af små prisfald tidligere i Trumps embedsperiode.
Trump har foreslået flere idéer, som enten er blevet droppet senere eller udfordret med succes af lægemiddelproducenterne i retten, herunder at give patienterne mulighed for at importere lægemidler fra lande som Canada, at forbyde rabatter, der udbetales til apotekervirksomheder i Medicare, og at tvinge lægemiddelproducenterne til at oplyse listepriserne på lægemidler i tv-reklamer.
Præsidenten har for nylig underskrevet bekendtgørelser for at sænke omkostningerne, der i vid udstrækning betragtes som et valgkampskridt før valget, herunder en, der binder medicinpriserne i Medicare til andre udviklede lande, og en anden, der pålægger hans agenturer at stoppe overraskelsesfakturering. Gennemførelsen af begge er måneder væk. Trump har også lovet at sende Medicare-modtagere 200 dollars i rabatkort til medicin inden valget, en indsats, der er blevet kritiseret for at købe stemmer, hvilket ville koste Medicare mindst 6,6 milliarder dollars.
Både Trump og Biden støtter afskaffelse af overraskelsesfakturaer, men har ikke givet nogen detaljer om hvordan. Dette “hvordan” er vigtigt, da hospitaler og betalere støtter vidt forskellige løsninger.
Biden
Biden har også en lang liste af forslag til at dæmpe medicinudgifterne, herunder at lade den føderale regering forhandle direkte med medicinproducenter på vegne af Medicare og nogle andre offentlige og private købere med priser, der er begrænset til det niveau, som andre rige lande betaler. Trump støttede faktisk dette forslag i sin 2016-kampagne, men droppede det hurtigt på grund af voldsom modstand fra lægemiddelproducenter og republikanske allierede på det frie marked.
Biden ville også lægge et loft over de udbetalte lægemiddelomkostninger i Medicare Part D – men ville ikke forbyde rabatter, som i hans nuværende plan, tillade forbrugerne at importere lægemidler (med forbehold af sikkerhedsforanstaltninger) og fjerne skattelettelser for udgifter til reklame for lægemidler.
Han vil også forbyde, at priserne på alle mærkevarer og visse generiske lægemidler stiger hurtigere end inflationen under Medicare og hans nye offentlige mulighed. Biden vil oprette et nævn, der skal vurdere værdien af nye lægemidler og anbefale en markedsbaseret pris i en model, der har vist en vis effektivitet i andre rige lande som Tyskland.
Både Biden og Trump siger, at de støtter udviklingen af alternative betalingsmodeller for at sænke omkostningerne. Men de er uenige om, hvilken rolle konkurrence kontra gennemsigtighed spiller for at gøre sundhedsvæsenet mere overkommeligt. I en regel, der i øjeblikket bliver anfægtet i retten, krævede Trumps HHS, at hospitaler skulle offentliggøre privat forhandlede priser mellem hospitaler og forsikringsselskaber i håb om, at prisgennemsigtighed vil gøre det muligt for forbrugerne at shoppe mellem forskellige behandlingssteder og gøre selskaberne skamfulde, så de sænker deres priser.
Biden siger til sammenligning, at han vil håndhæve antitrustlove for at forhindre konkurrencebegrænsende konsolideringer i sundhedssektoren og andre forretningspraksisser, der øger udgifterne. Trump har været tavs om den rolle, som M&A spiller i forbindelse med at drive sundhedsudgifterne, og har arvet en selvtilfreds Federal Trade Commission, der har gjort meget lidt for at reducere udbyderkonsolideringen. Indtil en omstridt hospitalsfusion i februar i år havde FTC ikke modsat sig en hospitalsfusion siden 2016.