Alai

Indledning

Hjertesvigt er den sidste fælles vej for mange kroniske hjertesygdomme. I takt med befolkningens aldring og fremskridt inden for behandlingen af hjertesygdomme fortsætter antallet af patienter med hjertesvigt med at stige. Selv om størstedelen af patienterne vil forblive stabile i flere år med standardmedicin og kirurgi, vil et stigende antal patienter udvikle symptomer på avanceret hjertesvigt og kan blive henvist til evaluering med henblik på hjertetransplantation. For udvalgte patienter, der er for syge til at vente på en hjertedonor, eller som ikke kan komme i betragtning til en hjertetransplantation på grund af alder eller andre medicinske problemer, kan ventrikelassistenter (VAD’er) tilbyde livreddende behandling. Disse anordninger, der oprindeligt blev udviklet som midlertidig støtte til at bygge bro mellem patienterne og hjertetransplantationen, er nu tilgængelige og anvendes i stigende grad som livslang støtte eller destinationsterapi. Forbedringer i apparatets udformning har sammen med fremskridt inden for kirurgisk og medicinsk behandling gjort det muligt for VAD-patienter at vende hjem, på arbejde og i deres lokalsamfund med fremragende livskvalitet. Samtidig er man dog også stødt på en række unikke udfordringer. Denne patientside om kardiologi vil diskutere de grundlæggende aspekter af VAD’er, herunder patientvalg, pumpedesign, kirurgisk og medicinsk behandling, forventede fordele og langsigtede risici samt teamtilgangen til pleje.

Hvad er avanceret hjertesvigt?

Hjertesvigt er en almindelig hjertesygdom, hvor hjertet ikke er i stand til at pumpe blodet med en tilstrækkelig hastighed til at opfylde kroppens krav. Der findes 2 hovedtyper af hjertesvigt: Den ene er forbundet med unormal fyldning af hjertet (undertiden kaldet diastolisk hjertesvigt eller hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion), og den anden er forbundet med unormal tømning af hjertet (også kaldet systolisk hjertesvigt eller hjertesvigt med reduceret ejektionsfraktion). De fleste patienter, der udvikler hjertesvigt, har haft en tidligere skade eller belastning af hjertet, som har gjort hjertet svækket. Eksempler herpå er et hjerteanfald, forhøjet blodtryk, problemer med hjerteklapper og uregelmæssig hjerterytme. Udsættelse for giftstoffer som f.eks. alkohol og kemoterapi kan også forårsage hjertesvigt. Et mindre antal patienter er født med en hjertefejl eller en genetisk mutation, der fører til hjertesvigt i voksenalderen. Andre almindelige medicinske tilstande, såsom diabetes, fedme og kronisk lunge- eller nyresygdom, kan forværre hjertesvigt.

De vigtigste symptomer på hjertesvigt omfatter træthed, åndenød og væskeophobning. Hos de fleste patienter kan disse symptomer lindres eller stabiliseres med medicin såsom angiotensin-konverterende enzymhæmmere, β-blokkere og diuretika (eller væskepiller) sammen med ændringer i livsstil og kost. Implantable hjerteapparater, såsom pacemakere og cardioverter-defibrillatorer, er også tilgængelige for at forbedre både livskvaliteten og varigheden af livet. Det anslås imidlertid, at ca. 250 000 af de 7 millioner patienter med hjertesvigt, der lever i USA, vil udvikle symptomer på avanceret hjertesvigt (tabel 1). For omhyggeligt udvalgte patienter tilbyder hjertetransplantation en livsreddende behandling. Men på grund af manglen på organdonorer (der er kun ≈2200 donorhjerter til rådighed hvert år i USA) vil langt de fleste patienter med avanceret hjertesvigt udvikle sig til en sygdom i slutstadiet. For nogle er der mekanisk cirkulationsstøtte eller VAD’er til rådighed til at overtage funktionen af det svigtende hjerte.

Typer af VAD’er

Der er blevet udviklet mange forskellige mekaniske anordninger til at støtte det svigtende hjerte, lige fra totale kunstige hjerter til VAD’er. Hovedformålet med en VAD er at aflaste det svigtende hjerte og hjælpe med at opretholde blodgennemstrømningen til vitale organer. VAD’er blev oprindeligt udviklet til at tjene som en midlertidig bro til genopretning af hjertet og derefter som en bro til transplantation. I løbet af de sidste 10 år er VAD’er imidlertid blevet godkendt af den amerikanske Food and Drug Administration til at yde permanent eller livslang støtte til patienter med hjertesvigt i slutstadiet. Der findes også midlertidige VAD’er, som kan anbringes af kardiologer i hjertekateterlaboratoriet eller af kirurger på operationsstuen. Disse anordninger giver kortvarig støtte, mens andre medicinske problemer (f.eks. infektion, nyresvigt) kan behandles, og patientens prognose kan defineres bedre.

Bro til transplantation eller destinationsterapi VAD’er anbringes typisk gennem et brystsnit, efter at patienten er blevet anbragt på en hjerte-lunge-bypass-maskine. Der er 3 hovedkomponenter i VAD’en (figur 1): indstrømningskanylen, udstrømningskanylen og selve pumpen. Indstrømningskanylen er et stort rør, der dræner blodet fra hjertet ind i pumpen; udstrømningskanylen returnerer blodet til enten aorta (i en venstre ventrikulær assistent eller LVAD) eller lungepulsåren (i en højre ventrikulær assistent). Et mindretal af patienter med svigtende venstre og højre ventrikel har brug for biventrikulære assist-enheder eller et totalt kunstigt hjerte for at bygge bro til transplantation.

Første generation af pumper var pulserende, indeholdt kunstige hjerteklapper og udstødte blod med en hastighed på typisk mellem 80 og 100 gange i minuttet ved hjælp af enten tvungen luft eller elektricitet. Andengenerationens pumper cirkulerer blodet kontinuerligt ved hjælp af en intern rotor, der drejer op til 15 000 gange i minuttet (typisk 8 000-10 000 omdrejninger pr. minut). De største fordele ved pumper med kontinuerlig strøm er, at de er mindre, mere støjsvage, lettere at implantere og holder længere end de ældre, pulserende pumper. De i øjeblikket godkendte VAD’er implanteres lige under membranen i maven, eller de kan sidde uden for kroppen oven på maven. Mindre pumper, der kan implanteres ved siden af hjertet i brysthulen eller kun yde delvis hjertestøtte, er under udvikling. En drivlinje, der indeholder strømkablerne, går ud af huden, normalt på højre side af maven, og forbindes med en controller, der bæres i et bælte. Denne controller er derefter forbundet til enten en strømbaseret enhed, der kan tilsluttes til væggen, eller store batterier, der kan bæres i et hylster eller en vest til bærbar brug. Controlleren er pumpens hjerne og giver vigtige oplysninger til patienten, plejepersonalet og det medicinske team om VAD-funktion og batterilevetid. Mindre almindeligt anvendte pumper, der sidder uden for kroppen, tilsluttes direkte til en bærbar driver på hjul, der kan trækkes som en lille kuffert.

Hvorfor bliver VAD’er implanteret?

VAD’er anvendes typisk af en af tre årsager: som en bro til helbredelse, bro til transplantation eller destinationsterapi (tabel 2). Bro til genopretning er for patienter, der kun har brug for midlertidig støtte (f.eks. dage til uger), hvor hjertet kommer sig efter en akut skade, og VAD’en fjernes derefter. Eksempler herpå er patienter med et stort hjerteanfald eller alvorlig betændelse i hjertet efter en virussygdom. I nationale databaser udgør disse patienter <5% af den samlede VAD-population. Bro til transplantation er den største gruppe, der modtager VAD’er. Disse patienter er berettiget til en hjertetransplantation, men er for syge til at vente på, at et donorhjerte bliver tilgængeligt. Endelig er patienter med destinationsterapi ikke berettiget til hjertetransplantation på grund af høj alder (f.eks. >70 år) eller andre kroniske medicinske problemer, og de får en permanent VAD til behandling af hjertesvigt i slutstadiet. Et andet begreb, der undertiden anvendes, er bro til kandidatur for patienter, der muligvis er egnet til transplantation, men som har brug for en periode med VAD-understøttelse for at se, om vitale organers funktion, ernæring og styrke kan forbedres for at muliggøre en vellykket hjertetransplantation. I sjældne tilfælde hos patienter med langvarig hjertesygdom kan VAD-understøttelse resultere i fuldstændig omvendelse af hjertesvigt og gøre det muligt at fjerne pumpen.

Patientvurdering

Kandidater til implantation af en VAD gennemgår en omfattende medicinsk og psykosocial evaluering, inden der træffes en endelig beslutning om behandling. Denne evaluering finder typisk sted under en indlæggelse for hjertesvigt og omfatter kardiovaskulær testning såsom ekkokardiografi (hjerteultralyd), stresstest og hjertekateterisation samt test af andre vitale organers funktion, herunder også nyre-, lunge- og leverfunktion. Der foretages også en generel medicinsk evaluering, herunder en opdatering af rutinemæssige helbredsundersøgelser (f.eks. mammografi, prostataundersøgelse og kolesterolblodprøver) og screening for smitsomme sygdomme (f.eks. hepatitis, HIV og tuberkulose). Der gives passende vacciner. Desuden evalueres patienterne rutinemæssigt af en VAD-ernæringsekspert, fysioterapeut og farmaceut, og de gennemgår en tandundersøgelse.

Et af hovedfokuspunkterne i evalueringen er at bestemme VAD-behandlingens potentiale til at forbedre livskvaliteten og samtidig oplyse patienter og familier om fordele og risici ved VAD’er. Der foregår omfattende undervisning i løbet af denne proces. Kandidaterne skal forstå VAD-regimet før implantationen af VAD’en, og de skal vise, at de har tilstrækkelig støtte og identificere plejere, der skal uddannes i brugen af anordningen. Denne støtte skal være til rådighed for VAD-patienten, indtil han/hun er i stand til selvstændigt at tage sig af VAD’en. En VAD-socialrådgiver og en psykiater spiller en central rolle i denne evaluering, og alle patienter skal underskrive en formular med informeret samtykke, hvori de accepterer processen. Desuden bliver patienterne bedt om at deltage i en national database over VAD-patienter, som er påkrævet for alle Medicare-godkendte programmer i USA. Der indsamles data ved baseline-evalueringen, under hele den kirurgiske indlæggelse og regelmæssigt under den ambulante opfølgning.

Genoptræning efter operationen, forberedelse til udskrivelse fra hospitalet og hjemkomst

VAD-operationen tager mellem 6 og 10 timer. Efter operationen tilbringer patienterne i gennemsnit 4 til 6 dage på den hjertekirurgiske intensivafdeling, inden de overføres til en step-down-afdeling. Denne tidlige periode er fokuseret på optimering af pumpestrømmen og overvågning af genoprettelse af nyre-, lever- og lungefunktionen. Intravenøs diuretika anvendes ofte til at fjerne ekstra væske, der kan have ophobet sig som følge af hjertesvigt, eller som blev givet under operationen for at støtte blodtrykket. Når patienten vågner op og er i stand til at trække vejret selv, fjernes respiratorstøtten. Kirurgiske linjer og drænslanger fjernes, og patienten får lov til at begynde at spise og tage oral medicin. Nøglen til kirurgisk succes er tidlig mobilisering, god ernæring og fysioterapi samt omhyggelig sårpleje. For de fleste patienter med VAD’er skal blodet fortyndes omhyggeligt med intravenøs og derefter oral medicin for at undgå dannelse af blodpropper.

Det er VAD-koordinatorens primære ansvar at forberede patienten og de pårørende på udskrivelsen hjem. Koordinatoren er typisk en sygeplejerske eller en lægeassistent, der er specialiseret i pleje af patienter med VAD’er. Disse personer har stor viden om alle aspekter af VAD-pleje, herunder kirurgisk og medicinsk behandling samt pumpeteknologi og -understøttelse. De hjælper med at skaffe det nødvendige udstyr og forsyninger og arbejder tæt sammen med andre medlemmer af VAD-teamet for at sikre et vellykket resultat (Figur 2). En central del af deres rolle er korrekt oplæring af patienten, familien og lokalsamfundet for at sikre en gnidningsløs overgang til hjemmet. Hvis uddannelse og træning er vellykket (tabel 3), vil livskvaliteten med VAD’en blive maksimeret. Følgende komponenter er afgørende for denne proces:

Fysisk træning

Når patienterne er kommet sig efter operationen, forventes det, at de vil arbejde på at genvinde styrke og øge motionstolerancen. På hospitalet koordineres denne proces af en fysioterapeut. Efter udskrivelsen kan nogle patienter føle sig trygge ved at påbegynde et træningsprogram i hjemmet. For andre giver indskrivning i et ambulant hjerterehabiliteringsprogram (ofte tilknyttet et kommunehospital) støtte og hjælper med at opbygge tillid. Det langsigtede mål er 30 minutters submaksimal aerob træning, f.eks. gå- eller cykelture, dagligt.

Næring

På grund af kronisk sygdom og gentagne hospitalsindlæggelser er mange patienter med hjertesvigt underernærede på tidspunktet for VAD-implantationen. Dårlig ernæring kan forsinke sårheling og øge risikoen for infektion; derfor er vurdering af en ernæringsekspert afgørende for at genvinde styrke og energi. Under indlæggelsen og nogle gange efter udskrivelsen fører ernæringseksperten en fortegnelse over det daglige indtag og giver anbefalinger om kalorie- og vitamintilskud. Rutinemæssige blodprøver hjælper også med at følge fremskridtene.

VAD-selvpleje

På hospitalet er sygeplejepersonalet og det medicinske personale ansvarlige for VAD-pleje og korrekt funktion. Når de er hjemme, skal patienter og plejere overtage denne opgave, som omfatter rengøring og kontrol af udstyret, skift af drivlinjens forbinding ved hjælp af steril teknik, overvågning for infektion, registrering af vitale tegn og VAD-data og sikring af, at batterierne fungerer korrekt. Det er tilladt at tage brusebad med korrekt afdækning af udstyret, men badning og svømning er ikke muligt med de nuværende VAD’er. Besøgssygeplejersker kan hjælpe med VAD-pleje i de første 1-2 uger efter udskrivelsen, med særlig fokus på forbindingsskift, medicinjusteringer og laboratorieprøver.

Begrænsning af aktiviteter

VAD-patienter bør undgå situationer eller miljøer, der kan øge risikoen for infektion, f.eks. syge kontakter eller daginstitutioner, men de er ikke begrænset fra offentlige forsamlinger. God hygiejne og regelmæssig håndvask er nøglen for alle, der rører ved VAD-udstyret eller drivelineforbindingen. Selv om motion opfordres til at dyrke motion, frarådes anstrengende aktiviteter eller kontaktsport, der utilsigtet kan føre til beskadigelse af udstyret eller traumer på drivlinjestedet. Længerevarende udsættelse for kulde eller varme bør også undgås. Restriktioner for kørsel er specifikke for de enkelte VAD-programmer og kan være underlagt statslige love; patienterne opfordres til at tale med deres VAD-team om sikkerheden og tidspunktet for genoptagelse af kørsel.

Konstant og sikker strømkilde

Forud for udladning skal elforsyningen i hjemmet bekræftes og gennemgå et sikkerhedstjek for at sikre korrekt jordforbindelse til batteriopladning. Desuden underrettes elselskabet om at placere VAD-patienten på en liste over prioriteret genopretning af strømmen i tilfælde af strømafbrydelse. Planlagte strømafbrydelser undgås, og selskabet anmodes om ikke at lukke for strømmen i tilfælde af forsinket eller manglende betaling. En VAD-økonomisk rådgiver er til rådighed for at hjælpe med at løse faktureringsproblemer, hvis de opstår.

Følgning på VAD-klinikken

Efter ukompliceret operation vil patienterne typisk blive udskrevet hjem til opfølgning på VAD-klinikken efter 1-2 uger og derefter en gang om måneden. De første adskillige besøg vil omfatte en anamnese og fysisk undersøgelse af VAD-lægen og gennemgang af medicinering og apparatets funktion (f.eks. alarmer, batterilevetid) af VAD-koordinatoren. Drivlinjens forbinding kan skiftes, så man kan undersøge drivlinjestedet, især hvis der er bekymring for infektion (nedenfor). I nogle tilfælde kan VAD-kirurgen være nødt til at reevaluere patienten, hvis der er uløste kirurgiske problemer, f.eks. ustabilitet i brystsåret eller resterende slanger, der skal trækkes ud. Kost og motion gennemgås med særlig opmærksomhed på hjertesunde fødevarer og gradvis øgning af aerobe aktiviteter som f.eks. gåture eller cykling. Nødkontaktnumre og årsager til at søge akut pleje gennemgås.

Patienterne bliver bedt om at kontrollere deres blodtryk (hvis muligt), vægt og temperatur dagligt og at registrere værdierne i en VAD-logbog. Specifikke apparatmålinger, såsom pumpehastighed og flow, registreres også i hånden. Diabetespatienter bliver bedt om at registrere deres blodsukker, da usædvanlige udsving eller høje værdier kan være et tidligt tegn på infektion. Der arrangeres ambulant konsultation med en ernæringsekspert eller socialrådgiver efter behov. Patienterne opfordres til at følge op med deres praktiserende læge og kardiologer inden for en måned efter udskrivelsen. I tilfælde af et besøg på en skadestue undervises patienter og plejere i at medbringe deres VAD-udstyr, en ajourført medicinliste, VAD-lægernes navne og numre, oplysninger om kontaktpersoner i nødsituationer og fuldmagt til sundhedsvæsenet samt livstestamente, hvis de findes.

Medicinsk pleje på en VAD

Medicinsk pleje af VAD-patienter kræver stor opmærksomhed på flere spørgsmål, herunder behandling af forhøjet blodtryk, antikoagulation og hjerterytmeforstyrrelser. Størstedelen af patienterne udvikler forhøjet blodtryk efter VAD-implantationen, og dette kan have en indvirkning på pumpens holdbarhed og øge risikoen for slagtilfælde. Den første generation af pulsatile VAD’er var mere tilbøjelige til at svigte på grund af slitage af lejer eller interne ventiler, hvis blodtrykket ikke var godt kontrolleret. Med anden generation af pumper med kontinuerligt flow har blodtrykket en mere direkte indvirkning på pumpens hastighed og flow. Men på grund af det kontinuerlige blodstrømmes karakter mangler patienterne typisk en puls og de sædvanlige lyde, der høres med et stetoskop eller opfanges af en automatisk blodtryksmaskine. I stedet skal det gennemsnitlige blodtryk måles ved hjælp af en lille ultralydsmaskine (eller Doppler-sonde). Når der er tale om forhøjet blodtryk, skal det behandles aggressivt og kan kræve mere end 2 eller 3 lægemidler, såsom angiotensin-konverterende enzymhæmmere, β-blokkere og diuretika, for at kontrollere det. Reduktion af salt i kosten kan også hjælpe.

Den nuværende generation af mekaniske pumper kræver fortynding af blodet (eller antikoagulation) for at forhindre dannelsen af blodpropper. Disse blodpropper kan forårsage dysfunktion af selve pumpen, eller mere typisk kan de embolisere i kredsløbet og forårsage et forbigående iskæmisk anfald, slagtilfælde eller manglende blodgennemstrømning til en lem eller et vitalt organ. Den typiske blodfortyndende behandling for pumper med kontinuerligt flow omfatter brug af warfarin (som blokerer leverens dannelse af koagulationsproteiner) og en babyaspirin (som inaktiverer blodpladerne). Niveauet af antikoagulation overvåges regelmæssigt ved at kontrollere en blodprøve kaldet det internationale normaliserede forhold og ved at justere dosis af warfarin. Dette udføres normalt af en sygeplejespecialist eller farmaceut i en antikoagulationstjeneste på et hospital eller kontor. I tilfælde af blødning eller koagulation (nedenfor) kan det være nødvendigt at sænke eller øge det internationale normaliserede målforhold. Anvendelse af højere dosis aspirin eller et yderligere trombocythæmmende middel, f.eks. clopidogrel, er baseret på patientens sygehistorie (f.eks. tidligere forbigående iskæmisk anfald eller koronarstent).

Patienter med fremskreden hjertesvigt har ofte en historie med arytmier (hjerterytmeforstyrrelser), der stammer fra de øvre og/eller nedre kamre, og kan have gennemgået placering af en pacemaker eller cardioverter-defibrillator før VAD-kirurgi. Nogle kan også modtage antiarytmisk behandling. Derfor er det afgørende for disse patienter at opretholde opfølgningen med deres specialister i udstyr/hjerterytme. Selv om de fleste pacemakere/cardioverter-defibrillatorer er kompatible med VAD’er, kan det være nødvendigt at justere de interne indstillinger efter operationen for at undgå unødvendige pacing- eller stød. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at ændre eller tilføje antiarytmisk behandling. Det er vigtigt, at et tegn på for høj hastighed med en pumpe med kontinuerligt flow er den nye forekomst af ventrikulære arytmier som følge af hjertesugning. I denne situation kan et ekkokardiogram bruges til at optimere hjertets fyldning, samtidig med at pumpehastigheden justeres.

Komplikationer ved VAD’er

VAD’er tilbyder livsreddende behandling og forbedrer livskvaliteten hos patienter med hjertesvigt i slutstadiet, men de er ikke fri for komplikationer. I de seneste undersøgelser er 80-90 % af patienterne i live efter 1 år, og 60-70 % er i live efter 2 år. Andre har gennemgået en vellykket hjertetransplantation, er blevet vænnet fra VAD’en (bro til helbredelse) eller er døde, mens de levede på en VAD. Tidlige problemer efter operationen omfatter blødning fra brystet og højre hjertesvigt. Senere problemer omfatter andre blødningskilder, infektion, slagtilfælde eller fejlfunktion i apparatet.

Blødning

De fleste hjertekirurgiske indgreb, herunder VAD-implantation, kræver høje niveauer af antikoagulation, mens patienten er på hjerte-lunge-maskinen. Denne kendsgerning sammen med behovet for både bryst- og mavesnit og mange patienters dårlige ernæringstilstand øger risikoen for tidlig blødning. De fleste patienter kan håndteres med reversering af antikoagulationen og transfusion af blodprodukter, men nogle patienter skal muligvis tilbage til operationsstuen for at få kontrolleret blødningen. Efter udskrivelse fra hospitalet har patienterne en øget risiko for blødning fra mave-tarmkanalen og næseblødning. Der er flere medvirkende faktorer, herunder antikoagulation og trombocytbehandling (omtalt ovenfor), ikke-pulserende blodgennemstrømning, der fører til misdannelse af blodkar i tarmen, og pumperelaterede ændringer i blodkoagulationsfaktorer. Mange patienter tager jerntilskud, mens et mindretal har brug for ugentlige injektioner for at stimulere produktionen af røde blodlegemer fra knoglemarven. Ved tilbagevendende eller livstruende blødninger kan antikoagulationen afbrydes helt.

Højre hjertesvigt

Selv om de fleste patienter med avanceret hjertesvigt har alvorlig svaghed i venstre ventrikel og alene underkastes LVAD-placering, vil en undergruppe også have svaghed i højre ventrikel, som gør dem i risiko for at udvikle højre hjertesvigt efter LVAD-operationen. Tegn på højre hjertesvigt er bl.a. hævelse af ben og mave, udspilning af halsvenerne og væskeansamling under lungerne. Utilstrækkelig fyldning af LVAD’en og nedsat blodgennemstrømning kan føre til svaghed, dårlig appetit og organdysfunktion (f.eks. nyresvigt). De fleste tilfælde af højre hjertesvigt kan håndteres med kortvarig støtte med intravenøst indgivne lægemidler og diuretika. I mere alvorlige tilfælde vil det være nødvendigt at anbringe en højrekventrikulær assist-enhed for at bygge bro til transplantation. Der er udviklet risikoscorer for at hjælpe lægerne med at forudsige, hvilke patienter der sandsynligvis vil udvikle højre hjertesvigt og vil have gavn af en indledende placering af biventrikulære assist-enheder eller et totalt kunstigt hjerte.

Slagtilfælde

VAD-patienter er i risiko for slagtilfælde, som kan skyldes blodpropper, der forlader pumpen, højt blodtryk eller blødning i hjernen. Raterne af slagtilfælde synes at være faldet noget med de nyere pumper med kontinuerligt flow, men behovet for antikoagulation og den løbende risiko for infektion (som synes at øge kroppens tendens til at danne blodpropper) har ikke elimineret denne komplikation. Hos ældre patienter, der modtager VAD’er som destinationsterapi, kan underliggende cerebrovaskulær sygdom også øge risikoen for slagtilfælde. Nøje overvågning af antikoagulation, optimal blodtrykskontrol og omhyggelig sårpleje er vigtige strategier til at minimere risikoen for slagtilfælde. En sænkning af kolesterol i blodet med en sund kost og kolesterolsænkende medicin såsom statiner kan også sænke denne risiko.

Infektion

Infektion af apparatet kan forekomme på et hvilket som helst tidspunkt under VAD-understøttelse, men udvikles hyppigst i de første uger eller måneder efter implantationen. Almindelige bakterier, der lever på huden, som f.eks. stafylokokker, kan få adgang til drivlinjen og pumpen fra hudens udgangssted (Figur 1). Alternativt kan bakterier fra tarmen eller urinvejssystemet trænge ind i blodbanen og sekundært inficere VAD’en. Patienter, der er immunsupprimerede eller har diabetes mellitus, kan have en øget risiko for infektioner fra ualmindelige organismer som f.eks. gær. Afhængigt af deres sværhedsgrad og varighed behandles drivelinjeinfektioner med orale eller intravenøse antibiotika og daglig sårpleje. Selv om de fleste driveline- eller kanyleinfektioner ikke kan helbredes, kan de normalt undertrykkes indtil tidspunktet for transplantation og fjernelse af hardware. Hos et lille antal patienter kan der forekomme en overvældende infektion og død. Som det er tilfældet med de fleste infektioner, er det vigtigste at forebygge. Dette omfatter omhyggelig pleje af drivelineudgangsstedet med brug af maske og sterile handsker under forbindingsskift, stabilisering af driveline og undgåelse af aktiviteter, der kan føre til lokalt traume, samt uddannelse af patienter og plejere om de tidlige tegn på infektion og vigtigheden af hurtig underretning af VAD-teamet.

Enhedssvigt

Med den første generation af pulserende flowpumper var fejlfunktion i enheden en væsentlig årsag til hospitalsindlæggelse og endog død hos VAD-patienter. Disse anordninger var designet til relativt kort- eller mellemlangvarig støtte for at bygge bro mellem patienterne og transplantation. Med godkendelsen af pumper til destinationsterapi og den øgede ventetid for patienter, der skal overgå til transplantation, var der behov for længerevarende støtte (dvs. >1-2 år). Op til to tredjedele eller mere af pumperne svigtede imidlertid i løbet af denne periode. Heldigvis har de nyere pumper med kontinuerligt flow med færre dele og en enklere betjening vist sig at have en bedre holdbarhed. Der forekommer stadig fejl i ledninger, styringer og batterier, men disse problemer er relativt små, indikeres af alarmer og er generelt lette at reparere. I sjældne tilfælde skal hele VAD’en udskiftes kirurgisk.

Livskvalitet på en VAD: Hvad kan man forvente?

Trods muligheden for komplikationer i forbindelse med behandling med anordningen beskriver de fleste patienter en markant forbedring af deres livskvalitet efter VAD-implantation. Med normal blodgennemstrømning til kroppen forsvinder symptomerne på avanceret hjertesvigt helt eller reduceres til kun et mildt niveau. Patienterne er igen i stand til at udføre fornøjelige aktiviteter som motion, rejser og sex. For yngre patienter er det muligt at vende tilbage til arbejde eller skole, og ældre patienter kan nyde hobbyer og udendørs aktiviteter som golf, vandreture og fiskeri. I patientundersøgelser nævnes evnen til at køre bil som en af de største fordele ved VAD-behandling. Sammenlignet med medicin eller pacemakere forbedrer VAD’er livskvaliteten i langt højere grad.

Fokus for den aktuelle forskning

Igennem meget kort tid troede man, at hjertet var et organ, der ikke kunne reparere sig selv efter at have lidt en skade som f.eks. et hjerteanfald eller efter at have udviklet kardiomyopati i slutstadiet (primær hjertemuskelsygdom). Nyere forskning tyder imidlertid på, at hjertet faktisk kan reparere sig selv med hvile og nye behandlingsformer. En gruppe fra University of London viste, at patienter med langvarig kardiomyopati, der blev understøttet af et LVAD og behandlet med højdosis ACE-hæmmere, β-blokkere og et lægemiddel til stimulering af ny muskelvækst, kunne genvinde hjertefunktionen, hvilket gjorde det muligt at fjerne LVAD’en uden risiko. Andre arbejder på at udnytte stamcelleterapiens kraft til at vende hjertesvigt på en VAD. Mens læger og VAD-koordinatorer venter på disse og andre store gennembrud, fortsætter udstyrsvirksomhederne med at gøre fremskridt med at reducere pumpestørrelsen og forbedre batterilevetiden med det mål at designe en fuldt implantabel pumpe.

Nærmere oplysninger

For yderligere oplysninger, se følgende:

• American Heart Association, Betingelser, Hjertesvigt, Forebyggelse & Behandling. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/PreventionTreatmentofHeartFailure/Implantable-Medical-Devices-for-Heart-Failure_UCM_306354_Article.jsp.

• National Heart Lung and Blood Institute, Sygdomme og tilstandsindeks, Hjertesvigt, Behandlinger. http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/vad/vad_what.html.

• Heart Failure Society of America, HF Education Modules. http://www.hfsa.org/heart_failure_education_modules.asp.

Oplysning

Ingen.

Fodnoter