Larynx
Anatomisk set strækker strubehovedet sig fra spidsen af epiglottis til den nedre grænse af krikoidbrusken. Larynx’ anterior/superior grænse er den hyoepiglottiske og den thyrohyoide membran, som adskiller endolarynx fra det præepiglottiske rum. De posteriore larynxafgrænsninger omfatter den posteriore commissure mucosa, arytenoiderne og det interarytenoide rum.
Larynxhulen strækker sig fra spidsen af epiglottis og epiglottis’ laterale grænser til den nederste kant af cricoidbrusken, som støder op til og ligger over den første trachealring. Larynx kan opdeles i tre anatomiske rum: supraglottisk, glottisk og subglottisk eller infraglottisk. Det supraglottiske larynx strækker sig fra epiglottis, herunder de lingual- og laryngeale aspekter, til niveauet for en imaginær horisontal linje, der forbinder de to ventriklers spids (og som går gennem den laterale ventrikelrand ved dens krydsning med den ægte stemmebåndets øverste overflade).1 Den omfatter epiglottis, aryepiglottiske folder, vestibulum (også kendt som introitus, som er rummet under epiglottis og over vestibulumfolderne) og vestibulumfolderne eller -båndene (falske stemmebånd) til den øverste halvdel af ventriklen. Epiglottis er til stadieinddeling opdelt i suprahyoide og infrahyoide områder ved et plan i niveau med hyoidbenet.1 Ventriklen er lommen mellem stemmfolden (true cord) og den vestibulære fold. Ventriklens laterale overlegne forlængelse eller cul-de-sac varierer i størrelse og kaldes saccule.
Det glottiske kompartment indeholder de overlegne og nedre overflader af stemmelæberne (true vocal cords) og optager et horisontalt plan, 1 cm i tykkelse, der strækker sig inferior fra den laterale ventrikulære rand. Infraglottis, også kendt som subglottis, strækker sig fra den nedre kant af glottis til niveauet af den nedre cricoidrand.1 Ud fra et embryologisk og onkologisk synspunkt er supraglottis adskilt og adskilt fra det glottiske kompartment. Den amerikanske fælles kræftkomité og den internationale kræftunion klassificerer tumorer på stemmeloftens underside som glottiske tumorer. Udtrykket transglottisk henviser til en tumor, der involverer både det supraglottiske og glottiske kompartment og kan også involvere det infraglottiske område.
Supraglottis er embryologisk afledt af buccopharyngeal anlage (grenbuebue 3 og 4); glottis er afledt af laryngotracheal anlage (grenbuebue 5 og 6). Den fascielle kompartmentalisering og den lymfatiske dræning er forskellige for de supraglottiske og glottiske kompartmenter. Farvestof, der injiceres i det supraglottiske rum, forbliver begrænset og bevæger sig ikke til ventrikulært eller glottisk væv. Ligeledes passerer injiceret glottisk farvestof ikke over til ventriklen eller under til den slimhinde, der ligger over krikoidet. Faktisk kan slimhinden, der ligger over dette rum (Reinkes rum eller larynxbursa), sprænges af væskeudvidelse i stedet for at lade det injicerede farvestof strække sig ind i ventriklen eller krydse den forreste kommissur. Disse undersøgelser bekræftede også, at larynx er opdelt i et højre og et venstre rum. Denne fascielle kompartmentalisering understøtter den onkologiske forsvarlighed af konservative partielle laryngektomier (supraglottiske resektioner, vertikale hemilaryngektomier).
Det nøjagtige larynxsted for en tumor kan bestemme eller påvirke: (1) de tilstedeværende symptomer, (2) stadiet ved præsentationen, (3) de kirurgiske muligheder og (4) patientens prognose. Selv om de fleste maligniteter i supraglottis og glottis er pladecellekarcinomer (SCC’er), forekommer ikke-pladecellekarcinomer, og der er en stedsprædilektion, for disse tumorer (f.eks. spytvulster, neuroendokrine karcinomer ) forekommer oftere i supraglottis end i glottis. Glottiske tumorer, der påvirker stemmebåndene, viser sig med ændringer i stemmekvaliteten (f.eks. hæshed); patienterne har en tendens til at søge læge tidligt, når disse tumorer er relativt små. Store glottiske tumorer eller bilaterale glottiske tumorer kan vise sig med forværring af obstruktion af de øvre luftveje og stridor. Supraglottiske tumorer er normalt større end glottiske tumorer, før de bliver symptomatiske (fig. 5.1). Epiglottiske tumorer kan forårsage en ændring i stemmekvaliteten (en dæmpet eller “varm kartoffelstemme”). Tumorer ved basis af epiglottis kan være asymptomatiske og undslippe visualisering ved indirekte laryngoskopi (Winkelkarzinom eller “cancer i hjørnet”). Primære ventrikelkarcinomer er sjældne, og størstedelen af de tumorer, man støder på her, skyldes direkte forlængelse af glottiske primærtumorer. Primære ventrikelkarcinomer er bemærkelsesværdige, idet de ofte forbliver skjulte for observatøren ved direkte larynxundersøgelse, idet de blot danner en bule under den intakte vestibulærfoldsslimhinde.
De fleste tumorer, der fremstår infraglottiske, opstår fra stemmeloftens underside og betragtes og stadieinddeles som tidligere nævnt som glottiske tumorer. Ægte primære infraglottiske tumorer er sjældne og omfatter cricoide chondrosarkomer. Disse tumorer opstår teknisk set i luftrøret og har et mere snigende forløb, hvor patienterne rapporterer om tiltagende anstrengelsesdyspnø. Primære tracheale maligniteter er ekstremt sjældne; man er mere tilbøjelig til at støde på et primært karcinom i esophagus, der eroderer ind i trachea, end at finde en primær neoplasme i selve trachea.
De pyriforme sinusser er extralaryngeale tarme, der flankerer skjoldbruskkirtellaminaen. Den laterale væg i den pyriforme sinus er thyroidlaminaen; den mediale væg er cricoidringen. Ved synkning hæves strubehovedet, og epiglottis bevæger sig nedad og dækker delvist endolarynx, og stemmelæberne lukkes. Væske afbøjes lateralt og inferiort ned gennem de pyriforme sinusser til den åbne cricopharyngeus, det esophageale indløb. Pyriform sinus-tumorer er ikke endolaryngeale og medfører ikke stemmemæssige eller respiratoriske symptomer; behandlingen kan dog kræve total laryngektomi. Tumorerne er normalt store og ulcererende og giver først symptomer, når de har nået en betydelig størrelse; patienterne kan rapportere smerter ved synkning, der stråler ud til øret (Fig. 5.2).