Indledning
Koloncancer er en af de mest almindelige årsager til kræftrelateret dødelighed. Der diagnosticeres i alt 700.000 nye tilfælde årligt, som står for 400.000 dødsfald på verdensplan.1 Adenokarcinom med mucinøse træk udgør 10-15 % af kolonkarcinomerne.2 Mucinøst karcinom defineres ifølge WHO som en undertype af kolorektal karcinom (CRC) med mucinøse søer, der udgør mindst 50 % af tumormassen.3 Distal nodal metastatisk coloncancer er ualmindeligt, og metastase af CRC til den venstre supraklavikulære lymfeknude, også kendt som Virchows knude, er ekstremt sjælden uden tegn og symptomer på metastatisk organinvolvering4,5 .
Typisk er de mest almindelige steder for metastase af tyktarmskræft regionale lymfeknuder, lever, lunge, knogler og hjerne, hvor vores viser et ekstremt sjældent mønster af tyktarmskræftmetastase.4 Det nye i dette tilfælde afslørede metastatisk involvering til den venstre supraklavikulære knude uden slutorganinvolvering, dvs. (lever, lunger) sammenholdt med patientens karcinomiske historie. CRC’er udvikler metastatisk sygdom i (60 %) af tilfældene og spredes almindeligvis til leveren.1 Kun 6 % af kræfterne har deres oprindelse i det tværgående colon.1 Vi præsenterer et tilfælde af en 54-årig kaukasisk mand, der præsenterede sig på et kommunehospital med en venstresidig halsmasse (Virchow-knude) med biopsifund af metastatisk adenocarcinom med mucinøse træk med oprindelse i en tværgående kolonmasse.
Sagsrapport
En 54-årig kaukasisk mand præsenterede sig på vores skadestue med svære epigastriske smerter med vedvarende kvalme og opkastninger over 48-72 timer. Patienten rapporterede tidlig mæthed, et vægttab på 30 lb. over 3 uger og var ude af stand til at tolerere noget gennem munden. Desuden havde patienten udviklet en venstre lateral halsmasse, som gradvist er vokset i størrelse i løbet af de sidste 9 måneder. Patienten nægtede at have ømhed ved palpation af massen og dysfagi. Hans sygehistorie var signifikant for papillært karcinom i skjoldbruskkirtlen, GERD, kronisk hepatitis C, polycystisk nyresygdom (PKD) og kronisk nyresygdom (CKD). Hans tidligere kirurgiske anamnese var bemærkelsesværdig for behandling af malignitet i skjoldbruskkirtlen med radioaktivt jod og total thyreoidektomi ud over et skudsår. Familie- og socialanamnese var uden betydning. Ved fysisk undersøgelse blev der konstateret en venstre supraklavikulær blød vævsmasse på 6 cm i diameter, som ikke var øm og ikke havde submandibulær lymfadenopati. En blød vævsmasse var også palpabel på den forreste bugvæg i den epigastriske region.
Givet patientens maligne anamnese, betydeligt vægttab i de seneste 3 uger med stigende venstre massestørrelse, kvalme, opkastning og mavesmerter, blev patienten indlagt til yderligere evaluering. De indledende undersøgelser omfattede ultralyd af abdomen til udredning af akut pancreatitis med ubemærkede fund, idet bugspytkirtelkroppen og hovedet og halen ikke blev visualiseret. CT af abdomen og bækkenet afslørede lungeknuder i det bageste segment af højre nederste lungehule og bronkiektase i venstre nederste lungehule, PKD og bilaterale hepatiske cyster. Onkologien blev konsulteret, og der blev bestilt en CT af brystet og halsen ud over en røntgenundersøgelse af brystet, som var bemærkelsesværdig med to lungeknuder med en forstørret paratracheal knude. Pulmonologi blev konsulteret, og patienten blev anbefalet til opfølgning om 6 måneder med henblik på overvågning af lungeknuderne. ØNH og kirurgi blev konsulteret, og der blev foretaget en lymfeknudebiopsi på grund af mistanke om mulig recidiv af tidligere malignitet i skjoldbruskkirtlen eller metastaser (figur 1). Histopatologien viste et metastatisk mucinproducerende adenocarcinom. Immunoperoxidaseundersøgelser udført på paraffinsnit viste, at de neoplastiske celler var positive for CK20 og CDX2. Cellerne var negative for CK7, TTF-1, p63, prostataspecifikt antigen (PSA), prostatasyre fosfatase (PACP), chromogranin, synaptophysin og S-100. Gastroenterologien blev konsulteret, og der blev foretaget en esophagogastroduodenoskopi, herunder en antral biopsi af maveslimhinden, som var ubeskrivelig. Koloskopi af den nedre del af GI-kanalen afslørede en 6 cm stor obstruerende masse i det tværgående colon, og der blev taget en biopsi, som afslørede et invasivt vel- til moderat differentieret adenocarcinom med mucinøse træk, der var fokuseret i subserosalt væv med ti ud af elleve regionale lymfeknuder involveret. Dette bekræftede, at den primære kræftsygdom stammede fra kolonmassen og metastaserede til den venstre laterale halsmasse (Virchows knude).
 |
Figur 1 Biopsi af den venstre supraklavikulære knude, der måler 6 cm. |
Der blev foretaget kirurgisk indgreb med resektion af det tværgående colon med primær end-to-end anastomose. Dette løste det intraktable akutte abdomen. Patienten blev tilbudt et forsøg med kemoterapi; men i betragtning af patientens diagnose af metastatisk coloncarcinom blev yderligere behandlingsmuligheder ikke videreført. Yderligere drøftelser med patienten og hans familie førte til en beslutning om at fortsætte med komfortplejeforanstaltninger.
Diskussion
Omkring 1,2 millioner mennesker udvikler CRC på verdensplan hvert år, og det er den fjerde hyppigste årsag til kræftrelateret dødelighed.2 CRC er den næstførste dødsårsag som følge af kræft i mave-tarmkanalen (GIT) i USA og den tredje mest almindelige malignitet hos både mænd og kvinder.1
CRC spreder sig oftest til lokale lymfeknuder (50-70 %) og leveren (35-50 %). Andre steder med metastatisk spredning omfatter lunger (21 %), peritoneum (15 %), æggestokke (13,1 %), centralnervesystemet (8,3 %), knogler (8,7 %), nyrer (6,6 %), testikler, penis, livmoder og mundhule. Meget sjældne steder omfatter bl.a. binyrerne, hilære lymfeknuder, hud og muskler.5 Hertil kommer, at supraklavikulær lymfeknudeinvolvering er et usædvanligt metastatisk sted for CRC og er mere almindeligt for gastrisk karcinom. Så vidt vi ved, er dette det sjette rapporterede tilfælde af CRC, der metastaserer til et distalt knudested dvs. Virchows knude uden metastatisk organinvolvering.5-9
Virchows knude betegnes almindeligvis som en lymfeknude i den venstre supraklavikulære fossa, typisk området over venstre kraveben. Litteraturen klassificerer også Virchows knude som en dyb cervikal knude.10 Dette fund ved fysisk undersøgelse kaldes Troisiers tegn.1 Størstedelen af mave-tarm-hulen dræner til denne knude, som ligger nær krydset mellem thorakal ductus thoracicus og venstre subclavia vein.1,11 Tumorspredning fra thorakal ductus thoracicus fører normalt til udvidelse af denne knude. Dette giver vigtige ledetråde til en mulig malignitet i bughulen og andre steder som bryst, spiserør og lymfomer, hvilket har tendens til at være et tegn på fremskreden sygdom, som det var tilfældet her for vores patient.11
Statistikken varierer med hensyn til de primære karcinomer, der spreder sig til den supraklavikulære lymfeknude. CNS-tumorer (oligodendrogliom, glioblastoma multiforme, ependymom), bryst-, lunge-, spiserørs- og urinvejskarcinomer (testikel-, livmoderhals-, livmoderhals-, livmoder-, æggestok-, blære- og prostata-karcinomer) varierer mellem (0,1-33 %) af de tilfælde, der metastaserer til Virchows knude12 . Når man diskuterer CRC, angiver litteraturen, at 20 % af tilfældene oprindeligt præsenteres som stadium IV, dvs. fjernknudeinvolvering.13 I øjeblikket er det mest almindelige carcinom, der primært spreder sig til Virchows knude, mavecarcinomer. Gastriske tumorer, der involverer mucosa, submucosa og T2/T3-involvering, vil sprede sig i ca. (3-83 %) af tilfældene.14 Når man fokuserer på tumorsammensætningen, er 39 % af de histopatologiske tumorer, der biopsieres fra venstre supraklavikulær lymfeknude, ifølge en undersøgelse adenokarcinomer i form af adenocarcinom og stammer fra primærkræft i bryst, lunge, prostata, mave, pancreas og endometrium.15 Af den aktuelle litteratur fremgår det, at metastatisk spredning kan forekomme fra en række forskellige primære steder med varierende sammensætning. Fjern spredning til ikke-regionale lymfeknuder er ret lille i CRC, og spredning uden metastatisk organinvolvering er også sjælden med kun en håndfuld tilfælde rapporteret.5-9
Det relativt fjerntliggende metastaserede sted fører til en stadium IV-diagnose.12 Med en historie med thyreoidektomi på grund af papillært karcinom og spredning af PKD er dette en unik præsentation, der rejser spørgsmålet om, hvorfor metastasen fra den primære coloncancer ikke involverede de almindelige metastaseringssteder, før den spredte sig til et ualmindeligt distalt sted, dvs. supraklavikulær lymfeknude. Der findes i øjeblikket ingen litteratur, der beskriver mekanismen eller processen for metastatisk spredning af tumorceller til fjerne ikke-regionale lymfeknuder hos patienter med colorectal cancer. Ifølge en teori starter processen med spredning af tumorceller til på hinanden følgende lymfeknuder, og undersøgelser har vist, at springe mikrometastaser mellem regionale lymfeknude-stationer kan ses i 18 % af tilfældene.16 Primær carcinommetastatisk spredning uden inddragelse af solide organer er ikke typisk, som det blev præsenteret i vores tilfælde.16 Tidlig overvågning og udredning af denne patient kunne have forbedret hans dårlige prognose.
Konklusion
Sammenfattende rapporterer vi et ualmindeligt mønster af metastase i primært adenocarcinom med mucinøse træk med oprindelse i en tværgående kolonmasse, der præsenteres som en venstre supraklavikulær lymfeknude uden solid endorganmetastatisk involvering. Dette tilfælde er betydningsfuldt på grund af det faktum, at lever og lunge blev skånet for karcinomet. Dette tilfælde demonstrerede et ekstremt sjældent mønster af involvering, som kun er blevet rapporteret i fem andre tilfælde, så vidt vi ved. Desuden er der ingen grundlæggende årsag eller patofysiologisk ætiologi kendt for denne type “skånsom” metastase; men når man behandler en sådan patient, er det vigtigt at undersøge en bred vifte af differentialer ved at følge hvert organsystem individuelt.
Institutionel godkendelse
Institutionel godkendelse er ikke relevant eller påkrævet for offentliggørelse af dette manuskript.
Samtykke til offentliggørelse
Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienten til offentliggørelse af denne caserapport.
Anerkendelse
Vi vil gerne anerkende og takke Dr. Muhammad Omer Jamil fra Marshall Oncology på Edwards Comprehensive Cancer Center.
Oafsløring
Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbejde.
1. Achmad H, Hanifa R. Supraklavikulære lymfeknuder: usædvanlig manifestation af metastase adenocarcinom colon. Acta Med Indones. 2015;47(4):333-339.
2. Hugen N, Brown G, Glynne-Jones R, De Wilt JHW, Nagtegaal ID. Fremskridt i behandlingen af patienter med mucinøs colorectal cancer. Nat Rev Clin Oncol. 2016;13(6):361-369. doi:10.1038/nrclinonc.2015.140
3. Gonzalez R. Pathology outlines – mucinous carcinoma of colon. 2018. Tilgængelig fra: http://www.pathologyoutlines.com/topic/colontumorcolloid.html. Tilgået den 7. november 2018.
4. El-Halabi MM, Chaaban SA, Meouchy J, Page S, Salyers WJ. Coloncancermetastase til mediastinale lymfeknuder uden lever- eller lungeinvolvering: en caserapport. Oncol Lett. 2014;8(5):2221-2224. doi:10.3892/ol.2014.2426
5. Reddy RR, Das P, Rukmangadha N, Manilal B, Kalawat TC. Colonic carcinoma presenting with axillary lymphadenopathy-a very rare clinical entity. IJSR. 2017;6(8):2015-2017. doi:10.12688/f1000research.12999.1
6. Gubitosi A, Moccia G, Malinconico FA, et al. Ualmindelig metastase af venstre tyktarmskræft: overvejelser om to tilfælde. Acta Biomed l’Ateneo Parm. 2009;80(1):80-82.
7. Chieco PA, Virgilio E, Mercantini P, Lorenzon L, Caterino S, Ziparo V. Solitary left axillary metastasis after curative surgery for right colon cancer. ANZ JSurg. 2011;81(11):845-846. doi:10.1111/j.1445-2197.2011.05877.x
8. Perin T, Canzonieri V, Memeo L, Massarut S. Brystmetastase af primær tyktarmskræft med mikrometastase i den axillære sentinelknude: en metastase, der metastaserede? Diagn Pathol. 2011;6(1):2-4. doi:10.1186/1746-1596-6-45
9. Kawahara H, Yanaga K. Metastase af tyktarmskræft til axillære lymfeknuder. Jikeikai Med J. 2006; 53(4):167-70
10. Healthline Medical Network. Cervikale lymfeknuder anatomi, diagram & funktion | kropskort. Tilgængelig fra: https://www.healthline.com/human-body-maps/cervical-lymph-nodes#2. Tilgået den 7. november 2018.
11. Sundriyal D, Kumar N, Dubey SK, Walia M. Virchow’s node. Case Reports. 2013;2013(1):bcr2013200749–bcr2013200749. doi:10.1136/bcr-2013-200749
12. Jr H, Bishop JA, StrojanP, Hartl DM. Cervikal lymfeknudemetastaser fra fjerntliggende primære tumorsteder. head neck. 2016;38(Suppl1):1-24. doi:10.1002/hed.24344.
13. Fujie Y, Ikeda M, Seshimo I, et al. Komplet respons af meget fremskreden tyktarmskræft med flere lymfeknudemetastaser på irinotecan kombineret med UFT: rapport om et tilfælde. Surg Today. 2006;36(12):1133–1138. doi:10.1007/s00595-006-3315-5
14. Coburn NG. Lymfeknuder og mavekræft. J Surg Oncol. 2009;99(4):199-206. doi:10.1002/jso.21224
15. Ismi O, Vayisogl Y, Ozcan C, Gorur K, Unal M. Supraclaviculær metastase fra infraclaviculære organer: retrospektiv analyse af 18 patienter. Int J Cancer Manag. 2017;10:4. doi:10.5812/ijcm.4720
16. Aksel B, Dogan L, Karaman N, Demirci S. Cervikal lymphadenopati som den første præsentation af sigmoid colon cancer. Middle East J Cancer. 2013;4(4):185-188. Tilgængelig fra: http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L370219930%5Cnhttp://mejc.sums.ac.ir/index.php/mejc/article/Download/120/109%5Cnhttp://sfx.library.uu.nl/utrecht?sid=EMBASE&issn=20086709&id=doi:&atitle=Cervical+lymphadenopathy+as+t.