DISKUSSION
Bei der Aufnahme von Menschen mit psychischen Erkrankungen in Pflegeheime gibt es erhebliche Unterschiede zwischen den Staaten. Darüber hinaus sind Menschen mit psychischen Erkrankungen deutlich jünger als andere Pflegeheimbewohner und haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, in einen Langzeitaufenthalt zu wechseln. Diese Ergebnisse machen deutlich, dass weitere Forschungsarbeiten erforderlich sind, um die länderübergreifenden Unterschiede bei der Aufnahme von Menschen mit psychischen Erkrankungen in Pflegeheime besser zu verstehen. Diese Schwankungen können mit unterschiedlichen Faktoren in Bezug auf Pflegeheime und psychische Gesundheit in den einzelnen Staaten zusammenhängen.
Medicaid ist der wichtigste Kostenträger für Pflegeheimleistungen, und es gibt in den einzelnen Staaten einen beträchtlichen Ermessensspielraum bei der Art und Weise und der Großzügigkeit der Zahlungen.11 Theoretisch könnte die Zahlungspolitik von Medicaid mit der unterschiedlichen Aufnahme von Menschen mit psychischen Erkrankungen in Pflegeheime in den einzelnen Staaten zusammenhängen. Das gebräuchlichste System zur Anpassung der Medicaid-Zahlungen an Pflegeheime ist das System der Ressourcenauslastungsgruppen (Resource Utilization Groups, RUGs).12 Auf der Grundlage klinischer Merkmale unterteilt RUGs Personen in 44 (oder 34, je nach verwendeter Version) Medicaid-Zahlungsgruppen. Psychische Erkrankungen werden auf zwei Arten berücksichtigt. Erstens wird für Personen mit „klinisch komplexen“ Erkrankungen (z. B. Lungenentzündung, Dehydrierung, Chemotherapie) ein höherer Satz gezahlt, wenn eine Depression vorliegt. Zweitens können Personen mit Verhaltensproblemen wie Umherwandern, Halluzinationen und Wahnvorstellungen in den Genuss eines höheren Satzes kommen, allerdings nur, wenn ihre körperlichen Probleme minimal sind. Mit anderen Worten: Für Personen mit schwerwiegenderen körperlichen Problemen, die Unterstützung bei mehreren Defiziten bei den Aktivitäten des täglichen Lebens benötigen, gibt es keine zusätzliche Zahlung für das Vorliegen von Verhaltensproblemen. Bei sonst gleichen Bedingungen können diese Vergütungsregeln Anreize für die Einweisung weniger körperlich behinderter Menschen mit psychischen Erkrankungen schaffen, insbesondere wenn die Behandlungen nicht teuer sind.
Die zwischen den Bundesstaaten bestehenden Unterschiede bei der Aufnahme von Menschen mit psychischen Erkrankungen in Pflegeheime können auch mit den Bemühungen der Bundesstaaten zusammenhängen, ihre Langzeitpflegesysteme von Pflegeheimen auf häusliche und gemeindenahe Dienstleistungen umzustellen. Im Rahmen des Deficit Reduction Act (DRA) von 2005 hat das DHHS ein Programm initiiert, in dessen Rahmen das CMS den Bundesstaaten über den Fünfjahreszeitraum 2007-2011 Zuschüsse in Höhe von insgesamt 1,4 Mrd. USD gewährt hat, um Alternativen zur Pflegeheimversorgung anzubieten. Für die Befürworter der psychischen Gesundheit ist von Interesse, dass die Bundesstaaten den Zugang zu HCBS nach dem DRA nicht aufgrund von Behinderungen oder Diagnosen einschränken dürfen. Dies war ein langjähriges Dilemma in der Medicaid-Politik im Bereich der psychischen Gesundheit.13 In dem Bemühen, die Langzeitpflege wieder ins Gleichgewicht zu bringen, haben einige Bundesstaaten stärker als andere in Medicaid-HCBS-Waiver-Programme investiert.14 Es liegt auf der Hand, dass ein Teil der staatlichen Investitionen in HCBS-Alternativen zusätzliche Möglichkeiten für ein Leben in der Gemeinschaft für Menschen mit psychischen Erkrankungen schaffen kann.
Es ist wichtig zu betonen, dass dies nicht bedeutet, dass alle Menschen mit psychischen Erkrankungen für einen Wechsel aus dem Pflegeheim in Frage kommen. Personen mit chronischen psychiatrischen Erkrankungen, die in Pflegeheimen untergebracht sind, weisen im Vergleich zu in der Gemeinschaft lebenden Personen mit derselben psychiatrischen Erkrankung größere kognitive und funktionale Defizite sowie mehr Verhaltensprobleme auf.15 Obwohl man darüber streiten kann, ob Pflegeheime das beste institutionelle Modell für die Bereitstellung von Dienstleistungen für diese Personen sind, gibt es wahrscheinlich eine kleine Minderheit von Patienten, die außerhalb einer psychiatrischen Vollversorgungseinrichtung nicht überleben können.16 Ähnlich wie bei älteren Pflegeheimbewohnern und den jüngsten Bemühungen um ein neues Gleichgewicht könnte es jedoch potenzielle Kandidaten für die Entlassung aus einem Pflegeheim geben, wenn die gemeindenahen psychiatrischen Dienste ausgebaut würden.
Eine dritte mögliche Erklärung für die großen Unterschiede zwischen den Bundesstaaten bei der Einweisung von psychisch kranken Pflegeheimbewohnern ist die Einhaltung der PASRR-Vorschriften durch den jeweiligen Staat. PASRR besteht aus zwei Teilen: Untersuchungen vor der Einweisung auf Stufe I und Stufe II. Stufe I dient der Identifizierung von Medicaid-Empfängern, die eine Neuaufnahme in ein Pflegeheim beantragen und möglicherweise an einer schweren psychischen Erkrankung leiden (z. B. Schizophrenie, bipolare Störung oder schwere Depression). Besteht der Verdacht auf eine schwere psychische Erkrankung, werden die Antragsteller anschließend einer Stufe-II-Bewertung ihres physischen und psychischen Gesundheitszustands unterzogen, um zu überprüfen, ob sie an einer schweren psychischen Erkrankung leiden. Bei Antragstellern, bei denen eine schwere psychische Erkrankung diagnostiziert wurde, wird ein unabhängiger Gutachter eingesetzt, der nicht mit der Pflegeeinrichtung oder der staatlichen Behörde für psychische Gesundheit in Verbindung steht, um festzustellen, ob der Antragsteller eine Betreuung auf Pflegeheimniveau benötigt und/oder ob spezielle psychosoziale Dienste erforderlich sind.17
Obwohl diese Richtlinien auf nationaler Ebene gelten, gibt es bei der Umsetzung der Vorschriften auf bundesstaatlicher Ebene einen erheblichen Ermessens- und Interpretationsspielraum. Ohio beispielsweise, einer der von uns dokumentierten Bundesstaaten mit einer hohen Rate von Pflegeheimeinweisungen, die auf eine psychische Erkrankung hindeuten, nutzt die Ausnahmeregelung für Krankenhäuser (Rekonvaleszenten), die eine Umgehung der PASRR-Anforderungen ermöglicht. Personen, die nach einem Akutkrankenhausaufenthalt entlassen werden, können mit der Bescheinigung eines behandelnden Arztes bis zu 30 Tage lang zur Behandlung derselben Krankheit, wegen der sie im Krankenhaus behandelt wurden, in Pflegeheime aufgenommen werden. Sowohl in Ohio als auch in anderen Bundesstaaten haben wir festgestellt, dass ein großer Teil der in Pflegeheime eingewiesenen psychisch Kranken schließlich zu Langzeitbewohnern werden. Trotz der besten Absichten der PASRR-Vorschriften werden also in Ohio und anderen Staaten, die diese Ausnahmeregelung anwenden, zahlreiche psychisch kranke Personen in Pflegeheime aufgenommen, ohne dass sie auf psychische Erkrankungen untersucht werden.
Schließlich können die Unterschiede zwischen den Bundesstaaten bei der Aufnahme in Pflegeheime, die auf eine psychische Erkrankung hindeuten, auch mit der Infrastruktur der psychischen Gesundheit zusammenhängen. Obwohl spezialisierte staatliche psychiatrische Krankenhäuser in vielen Staaten geschlossen wurden, versorgen diese Krankenhäuser weiterhin Zehntausende von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen. Es liegt auf der Hand, dass das unterschiedliche Vorhandensein dieser Krankenhäuser in den einzelnen Bundesstaaten einen Einfluss darauf hat, ob Menschen mit psychischen Erkrankungen letztendlich in Pflegeheime eingewiesen werden. In einem Urteil des Obersten Gerichtshofs aus dem Jahr 1999 zum Olmstead-Fall wurde festgestellt, dass die Bundesstaaten gemäß dem Gesetz für Menschen mit Behinderungen verpflichtet sind, Dienstleistungen, Programme und Aktivitäten in einer möglichst integrierten Umgebung zu erbringen, die den Bedürfnissen des Einzelnen entspricht. Derzeit sind in mehreren Bundesstaaten Olmstead-Verfahren wegen der unangemessenen Einweisung von Menschen mit psychischen Erkrankungen in Pflegeheime anhängig. Interessanterweise sind sowohl in Connecticut, dem Bundesstaat mit der nach unserer Einschätzung höchsten Rate (0,54 %) von Menschen mit psychischen Erkrankungen (im engeren Sinne) in Pflegeheimen, als auch in Illinois, dem Bundesstaat mit der nach unserer Einschätzung höchsten Rate (3,7 %) von Pflegeheimeinweisungen mit psychischen Erkrankungen (im engeren Sinne), Verfahren anhängig.18 In der Klage gegen den Bundesstaat Connecticut wird behauptet, dass mehr als 200 Menschen mit psychischen Erkrankungen in drei Pflegeheimen in Connecticut „unnötig abgesondert und unangemessen untergebracht“ wurden.19 Bei der Klage in Illinois handelt es sich um eine Sammelklage im Namen von 5.000 staatlich finanzierten Personen, die in 27 privaten, gewinnorientierten Pflegeheimen des Bundesstaates untergebracht sind.
Wir stellten fest, dass ein hoher Prozentsatz (54 %) der Personen, die mit psychischen Erkrankungen (im engeren Sinne) in Pflegeheime eingewiesen wurden, zwischen 18 und 64 Jahre alt war. Sowohl Befürworter der psychischen Gesundheit als auch Forscher weisen seit langem auf ein unzureichendes Versorgungssystem und einen Mangel an geeigneten gemeindenahen Wohndiensten als Haupthindernisse hin, die Erwachsenen mit psychischen Erkrankungen beim Verlassen von Heimen und bei der erfolgreichen Eingliederung in die Gemeinschaft helfen und eine unangemessene Heimunterbringung verhindern.20 Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen sind mit einem fragmentierten und unterfinanzierten Versorgungssystem konfrontiert, das nicht ausreichend das Sicherheitsnetz bietet, das für gefährdete Personen erforderlich ist, die versuchen, in einem weniger restriktiven und unabhängigeren Umfeld zu leben.21 Sie müssen sich mit mehreren unterschiedlichen Versorgungssystemen auseinandersetzen, einschließlich medizinischer Versorgung, psychiatrischer Versorgung und Dienstleistungen für ältere Menschen, von denen jedes seine eigenen Funktionsprinzipien hat.22 Vielleicht ist dies der Grund, warum Menschen mit anhaltenden schweren psychischen Erkrankungen, die neu in ein Pflegeheim eingewiesen werden, im Vergleich zu anderen neu eingewiesenen Bewohnern viel häufiger zu Langzeitbewohnern werden. Ohne ein kritisches Sicherheitsnetz aus gemeindenahen Hilfen besteht für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen in jedem Alter ein erhebliches Risiko der Unterbringung in einem Pflegeheim. Es besteht eindeutig ein dringender Bedarf an zukünftiger Forschung über Maßnahmen zur psychischen Gesundheit, die gemeindenahe Unterstützung für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen über die gesamte Lebensspanne hinweg erleichtern.
Diese Analyse ist in mehrfacher Hinsicht eingeschränkt. Erstens hängt der MDS davon ab, dass das Pflegepersonal die Informationen genau erfasst. Studien haben im Allgemeinen die Zuverlässigkeit und Validität dieser Daten bestätigt, wobei es gewisse Unterschiede zwischen den einzelnen Pflegeheimen gibt.23 Wenn überhaupt, würde man im Allgemeinen eher eine Untererfassung von Diagnosen der psychischen Gesundheit als eine Übererfassung erwarten. Die potenzielle Unterdiagnose psychischer Erkrankungen wie Schizophrenie könnte damit zusammenhängen, dass bei diesen Personen im späteren Leben eine Demenz auftritt, die die zugrunde liegende Schizophrenie verdecken kann.24 Wir haben jedoch keinen Grund zu der Annahme, dass es bei der Erfassung von Diagnosen psychischer Erkrankungen systematische Unterschiede zwischen den einzelnen Staaten gibt. Zweitens haben wir unsere Stichprobe auf der Grundlage der erstmaligen Aufnahme in ein Pflegeheim und nicht auf der Grundlage eines einzelnen Querschnitts der Bewohner zu einem bestimmten Zeitpunkt erstellt. Daher untersuchen unsere Daten den Zustrom von Bewohnern in Pflegeheime und nicht die kumulative Anzahl von Personen mit psychischen Erkrankungen, die Dienstleistungen erhalten. Schließlich ist es wichtig, noch einmal darauf hinzuweisen, dass psychische Erkrankungen bei Pflegeheimbewohnern anders definiert werden als psychische Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung. Trotz dieser Unterschiede erwarten wir keine systematischen Verzerrungen zwischen den Staaten bei der Berechnung des Anteils der in Pflegeheime eingewiesenen Personen mit psychischen Erkrankungen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Personen mit psychischen Erkrankungen in Pflegeheimen eine große, gefährdete und zu wenig untersuchte Bevölkerungsgruppe darstellen. In diesem Beitrag wurden Daten vorgelegt, die darauf hindeuten, dass es bei der Einweisung von Menschen mit psychischen Erkrankungen in Pflegeheime große Unterschiede zwischen den Bundesländern gibt. Künftige Forschungsarbeiten müssen die Gründe für diese Unterschiede und die Angemessenheit der Einweisung von Menschen mit psychischen Erkrankungen in Pflegeheime untersuchen.