Alai

David A. Sherris, MD; Jon Fuerstenberg, MD: Daniel Danaher. MD, PhD; Peter A. IIilgee, MD

Zielsetzung: Bericht über erfolgreiche Techniken zur Rekonstruktion der Nasenkolumella.

Methoden: Retrospektive Überprüfung der Krankenakten von Patienten, die sich einer Kolumella-Rekonstruktion durch zwei von uns (D.A.S. und P.A.H.) vom 1. Januar 1982 bis zum 31. Dezember 2000 unterzogen. Die Fotos vor der Tumorresektion oder dem Trauma, nach der Resektion oder dem Trauma und nach der Rekonstruktion wurden von plastischen Gesichtschirurgen untersucht, die den Fällen gegenüber maskiert waren, und auf einer 10 cm langen visuellen Analogskala bewertet.

Ergebnis: Sechzehn Patienten wurden identifiziert, von denen die meisten kolumellare Defekte mit Stirnlappen, Nasolabiallappen oder nasofazialen Sulkuslappen rekonstruiert wurden. Die mittlere Verbesserung auf der 10-cm-Analogskala betrug 2,0 von vor der Tumorresektion oder dem Trauma bis zur Rekonstruktion und 5,0 von der Tumorresektion oder dem Trauma bis zur Rekonstruktion.

Schlussfolgerung: Hauttransplantate, Komposit-Transplantate und verschiedene Lappen, einschließlich Nasolabial-, Nasofacial-Sulcus- und Stirnlappen, sind bei der Reparatur von Defekten der Nasenkolumella nützlich.

Die Rekonstruktion der Nase wird seit Jahrhunderten durchgeführt, wobei die ersten Rekonstruktionen bereits vor 500 v. Chr. erfolgten. In der Neuzeit wurde die Praxis der Rekonstruktion durch die Arbeit von Chirurgen wie Burget und Menick vorangetrieben, die das Prinzip der Untereinheit der Nasenrekonstruktion vorschlugen. Sie stellten fest, dass Veränderungen der Weichteil- und Knochenkonturen der Nase zu unterschiedlichen, konsistenten Untereinheiten der Nase führen, darunter der Nasenrücken, die Nasenspitze, der Nasensteg, zwei seitliche Seitenwände, zwei Nasenflügel und zwei Weichteildreiecke! Diese Autoren fanden heraus, dass es besser ist, wenn mehr als 50 % einer ästhetischen Untereinheit der Nase fehlen, den Rest der Untereinheit zu resezieren und sie in ihrer Gesamtheit zu rekonstruieren. Dieser Artikel befasst sich mit der Rekonstruktion der nasalen Kolumella-Untereinheit.

Die nasale Kolumella ist traditionell eine schwierig zu reparierende Untereinheit aufgrund ihrer einzigartigen Konturen, der begrenzten Verfügbarkeit der angrenzenden Haut und der schwachen Gefäßversorgung. In der Literatur wird nur über wenige Fälle berichtet.‘-° Zu den beschriebenen Verfahren gehören die Verwendung von Vollhauttransplantaten, Komposit-Transplantaten vom Ohr, Nasolabiallappen, Nasofaziallappen und Stirnlappen.‘-‚ Am häufigsten werden Nasolabiallappen beschrieben, die einseitig, beidseitig oder zweigeteilt sein können.

Wir haben Columella-Rekonstruktionen untersucht, die von zwei von uns (D.A.S. und P.A.H.) durchgeführt wurden. Es werden verschiedene Techniken beschrieben und Informationen zur Nachuntersuchung der Rekonstruktionen gegeben. Es wird über die langfristigen ästhetischen und funktionellen Ergebnisse dieser Kolumella-Rekonstruktionen berichtet.

ERGEBNISSE

Sechzehn Patienten wurden identifiziert, die die Einschlusskriterien erfüllten. Die reparierten Defekte reichten von isolierten Kolumelladefekten bis hin zu fast vollständigen Rhinektomien. Die Hautkrebsresektion war der häufigste Grund für die Notwendigkeit einer Kolumella-Rekonstruktion (Tabelle 1). Obwohl einige Patienten kleine Defekte hatten, wiesen die meisten erhebliche Defekte auf, die mehrere nasale Untereinheiten und Gewebeschichten betrafen (Tabelle 2). Am häufigsten wurden Stirnlappen verwendet, gefolgt von nasofazialen Sulcuslappen und nasolabialen Lappen (Tabelle 3). Die Ergebnisse der Rekonstruktionen wurden anhand einer visuellen Analogskala von 0 bis 10 cm bewertet (Tabelle 4). Zwölf der 16 Patienten verfügten über postoperative Fotos zur Auswertung. Drei Patienten hatten keine Fotos, und 1 Patient hatte nur ein Foto des Defekts. Von den 12 ausgewerteten Patienten hatten 3 Fotos vor der Resektion und

PATIENTEN UND METHODEN

Diese Studie war eine retrospektive Überprüfung der Krankenakten von Patienten, die sich zwischen dem 1. Januar 1982 und dem 31. Dezember 2000 einer Nasenrekonstruktion mit Beteiligung der Nasenkolumella durch zwei von uns (D.A.S. und P.A.H.) unterzogen hatten. Die Beteiligung der Columella wurde anhand der schriftlichen chirurgischen Aufzeichnungen und der prä- und intraoperativen Fotografien festgestellt.

Die Ergebnisse der Operationen wurden durch erneute Durchsicht der operativen Aufzeichnungen, der postoperativen Fotografien und der klinischen Aufzeichnungen über die Nachuntersuchungen ermittelt. Einem Gremium erfahrener Gesichtschirurgen, zu dem wir nicht gehörten, wurden Fotos der Nase vor und nach der Operation gezeigt, und sie wurden gebeten, die Nasenästhetik auf einer 10 cm langen visuellen Analogskala zu bewerten, wobei der Schwerpunkt auf der Columella lag. Ein Wert von 0 stand für das schlechteste Aussehen und 10 für das beste.

Bei der Rekonstruktion der Nasenkolumella wurden verschiedene Techniken verwendet, darunter Stirnlappen, Nasolabiallappen und Nasofacial-Sulcus-Lappen. Es folgt eine Beschreibung dieser Techniken. Eine ausführlichere Beschreibung findet sich in der Literatur.

Stirnlappen-Technik
Der paramediane Stirnlappen wird auf der supratrochleären Arterie kontralateral zum Defekt zentriert; zur Identifizierung des Gefäßes kann Doppler-Ultraschall verwendet werden. Eine Folienschablone wird verwendet, um die Form des Lappens zu bestimmen, wobei die Länge durch den Abstand von der Pedikelbasis zur distalen Defektstelle bestimmt wird.

Für die Nasenschleimhaut können Lappen, epidermale Umschlaglappen und Septumlappen verwendet werden. In einigen Fällen, in denen die Kolumella und das kaudale Septum betroffen sind, kann der zur Rekonstruktion verwendete Lappen als Nasenauskleidung für das kaudale Septum verwendet werden. Die knorpelige Struktur der Nase wird mit körpereigenen Knorpeltransplantaten rekonstruiert. Das distale Drittel des Stirnlappens wird bis auf die subdermale Schicht ausgedünnt, bevor er eingesetzt wird. Bei Rauchern ist Vorsicht geboten, da diese Ausdünnung das Risiko einer Nekrose des distalen Lappens erhöhen kann. Wenn mit dem Lappen haartragende Haut entnommen wird, sollten die Haarfollikel vor dem Einsetzen des Lappens von unten abgeschnitten oder ausgerupft werden. Die Spenderstelle wird in der Regel mit einer laufenden W-Plastik und bilateralen Stirnvorschublappen verschlossen. Große Spenderdefekte können teilweise verschlossen werden, und der entstandene Defekt kann durch sekundäre Einheilung über mehrere Wochen geschlossen werden.

Nach etwa 3 Wochen wird der Stiel geteilt und der Rest des Lappens bis zur Dermis ausgedünnt und inseriert. Falls erforderlich, wird etwa 4 bis 6 Wochen nach der ursprünglichen Rekonstruktion die gesamte Naseneinheit dermabradiert. Gelegentlich wird eine kleine Revision des rekonstruierten Bereichs 3 Monate bis 1 Jahr später durchgeführt. Wenn der Lappen an seiner distalsten Seite Haare bildet, können diese mit Elektrolyse oder Laserhaarentfernung behandelt werden.

NASOLABIALLAPSTECHNIK
Die Schablone für den 2-stufigen, superior basierten Nasolabial- (Melolabial-) Lappen“ wird ähnlich wie beim Stirnlappenverfahren erstellt.10 Die untere Grenze des Lappens ist die Nasolabial- (Melolabial-) Falte. Der Nasolabiallappen wird durch die Haut inzidiert, wobei das distale Ende in der subkutanen Ebene über die Gesichtsmuskulatur angehoben wird. Die proximale, mediale Haut wird als subkutaner Stiel intakt gelassen. Der Lappen hat somit die Form einer Banane. Die Do-nor-Stelle wird durch Vorschieben eines Wangenlappens in die Nasolabialfurche geschlossen. Zwei bis drei Wochen später wird der Stiel durchtrennt und der Lappen ausgedünnt und inseriert. Der Stiel wird herausgeschnitten und in der Nasolabialfalte verschlossen.

NASOFACIAL SULCUS FLAP TECHNIQUE
Dies ist eine neue Lappentechnik, die von einem von uns (P.A.H.) entwickelt wurde. Es wird eine elliptische Inzision im Sulcus nasofacialis knapp unterhalb des medialen Canthus vorgenommen. Der Schnitt wird medial und lateral bis zum Periost geführt. Inferior wird der Schnitt in das subkutane Gewebe oberhalb der Muskelebene geführt (Abbildung 1). Die Dissektion unterhalb des Lappens erfolgt im oberflächlichen subkutanen Gewebe mit einer primär stumpfen Dissektion, um Verletzungen der Gesichtsarterie und -vene zu vermeiden. Die Arteria facialis, die Vene und das investierende Muskelgewebe werden so weit inferior wie die Alarfalte isoliert. Das obere Ende der Lappendissektion wird bis zum Periost und dann tief zum Lappen geführt. Die abgewinkelten Gefäße am oberen Ende des Lappens werden durchtrennt, und zur Blutstillung wird ein bipolarer Kauter verwendet. Anschließend erfolgt ein Schnitt entlang der ipsilateralen Nasenschwelle, und es wird ein subkutaner Tunnel angelegt, der mit dem Tunnel neben der Alar-Falte verbunden ist (Abbildung 2). An diesem Punkt wird die elliptische Hautinsel durch den subkutanen Tunnel und in den kolumellären Defekt gezogen. Nachdem die Hautinsel durch die Nasenschwelle gezogen wurde, wird sie um ein Stück körpereigenen Knorpel gewickelt, der als Kolumellarstrebe zur Unterstützung der Spitze oder der Kolumellarkontur verwendet wird, falls erforderlich, und an Ort und Stelle vernäht. So entsteht eine röhrenförmige Struktur. Die Spenderstelle wird primär verschlossen.

Nach der Rekonstruktion lagen bei 4 Patienten Fotos des Defekts und nach der Rekonstruktion vor, bei 4 Patienten lagen alle 3 Fotos (vor, Defekt und nach) vor und bei 1 Patienten lagen nur Fotos nach der Rekonstruktion vor. Die ästhetischen Ergebnisse sind in Tabelle 4 zusammengefasst.

Die mittlere dokumentierte Nachbeobachtungszeit der Patienten betrug 17,2 Monate (Bereich 1-30 Monate) nach der Rekonstruktion. Zu den Komplikationen infolge der Rekonstruktionen gehörten Nasenlochverengungen (3), Metastasen (2), Funktionseinschränkungen (2) und Hornhautabschürfungen (1). Es gab keine Ausfälle von Transplantaten oder Lappen. Die folgenden beiden Fälle veranschaulichen die angewandten Verfahren und die Ergebnisse der Columella-Rekonstruktionen.

Fall 1
Ein 4-jähriger weißer Junge hatte sich einige Jahre zuvor einer Choanalatresie-Reparatur unterzogen. Beidseitige Stents waren über die Basis der Kolumella gebunden worden, was zu einer Drucknekrose und schließlich zum Verlust des Kolumella- und Septumgewebes führte (Abbildung 3). Er hatte keine nasale Obstruktion und keine andere bemerkenswerte medizinische oder chirurgische Vorgeschichte. Die Wiederherstellung der 1,5 x 2,0 cm großen kaudalen Septumperforation wurde aufgeschoben, aber die Rekonstruktion der Kolumella wurde empfohlen.

Ein nasofazialer Sulkuslappen wurde wie im Abschnitt „Patienten und Methoden“ beschrieben durchgeführt. Im Sulcus nasofacialis wurde ein Schnitt gemacht, der 20 % länger als die Basis der Kolumella war (Abbildung 1). Die Inzision wurde medial und lateral durch das Muskelgewebe geführt. Die Haut am unteren Teil der Inzision wurde bis zum Sulcus alaris im subkutanen Gewebe unterminiert. Dann wurde entlang der rechten Nasenflügelschwelle ein Schnitt gemacht und ein subkutaner Tunnel angelegt, der sich an den Tunnel neben der Alarfalte anschloss. An diesem Punkt wurde die elliptische Hautinsel auf dem winkelförmigen Gefäßstiel mobilisiert und durch den subkutanen Tunnel gezogen (Abbildung 2). Nachdem die Hautinsel durch die Nasenschwelle gezogen worden war, wurde sie um ein Ohrknorpeltransplantat gewickelt, das als Kolumellarstrebe verwendet wurde. Nach mehr als 6 Monaten war der Lappen gut verheilt, ohne Kontraktion, und es waren keine weiteren Eingriffe erforderlich (Abbildung 4).

FALL 2
Ein 65-jähriger Mann wurde 10 Jahre nach einer früheren Resektion der Kolumella-Haut wegen eines Basalzellkarzinoms und einer Vollhauttransplantat-Rekonstruktion untersucht. Er hatte ein 2,4 x 3,0 cm großes Basalzellkarzinom, das die Kolumella, das kaudale Septum und die Oberlippe betraf (Abbildung 5). Er unterzog sich einer mikrographischen Resektion nach Mohs, die zu einem Volldefekt des vorderen Drittels des Septums, der gesamten Nasenkolumella, der Nasenspitze und des mittleren Drittels der Oberlippe führte (Abbildung 6). Er unterzog sich einem halbmondförmigen Vorwärtslappen und einer vollständigen Exzision der mittleren Lippe (Abbildung 6 und Abbildung 7). Er unterzog sich einer Nasenrekonstruktion mit Stirnlappen. Septalknorpel wurde als kombiniertes kaudales Septum-Rekonstruktionstransplantat und als Kolumellarstrebe verwendet. Conchalknorpel wurde für die mediale Cruralrekonstruktion und ein schildförmiges Spitzentransplantat verwendet. Der Stirnlappen wurde zur Rekonstruktion der Schleimhautbedeckung der Nasenscheidewand nach innen gedreht. Der Stirnlappen wurde auch zur Wiederherstellung der gesamten Nasenkolumella, der Nasenspitze und des Nasenrückens verwendet. Die Patientin ist 1 Jahr nach der Operation abgebildet (Abbildung 8).

KOMMENTAR

So weit wir wissen, stellt diese Studie die größte Sammlung von Columella-Rekonstruktionsfällen in der Literatur dar. Die 16 gut dokumentierten Fälle zeigen, dass zufriedenstellende Rekonstruktionen durch verschiedene Techniken möglich sind.

Tabelle 4. Ästhetische Ergebnisse*
Untergruppe	Vor	Defekt	Nach	Vor bis Nach	Fehler bis Nachher
Größe des Fehlers Nur Haut	NA	NA	NA	NA	NA
Haut, Knorpel
Haut, Knorpel, Futter
Verwendete Technik (Nr.) Stirnlappen (8)
Nasolabial Lappen (1)
Nasofazialer Sulkuslappen (3)	NA			NA
Gesamt

*Daten werden als Punktzahl zwischen 1 und 10 angegeben. NA bedeutet nicht verfügbar.

Für reine Hautdefekte sind Hauttransplantate eine sinnvolle Rekonstruktionsmethode. Einige Autoren befürworten die Verwendung von chondrokutanen Komposit-Aurikular-Transplantaten für Komposit-Kolumellardefekte. In dieser Serie werden keine Transplantate vorgestellt, da die behandelten Defekte entweder nur aus Haut bestanden oder eine so große Menge an strukturellem Nasenknorpel (mediale Cruralfüße oder kaudales Septum) enthielten, dass die Chirurgen ein Komposittransplantat für die strukturelle Rekonstruktion als ungeeignet erachteten. Darüber hinaus ist das Empfängerbett für das Verbundtransplantat typischerweise nur mäßig vaskulär, wie das kaudale Septum oder die gegenüberliegenden medialen Cruralfüße, und könnte das Transplantat nicht tragen. Schließlich sind die Lappentechniken so einfach und die Morbidität an der Entnahmestelle so gering, dass sie in den meisten Fällen sinnvoller sind.

Für die meisten Kompositdefekte der Kolumella sind der Stirnlappen, der 2-stufige nasolabiale (melolabiale) Lappen und der nasofaziale Sulcuslappen die besten Rekonstruktionsoptionen. Alle Lappen haben sich als nützlich und zuverlässig bei der Reparatur einfacher und komplizierter Nasendefekte erwiesen. Wenn die kolumellaren und spitzen nasalen Untereinheiten, mit oder ohne andere angrenzende nasale Untereinheiten, in den Defekt involviert sind, ist der Stirnlappen die beste Rekonstruktionsmöglichkeit. Der Stirnlappen kann zur Rekonstruktion aller beteiligten nasalen Untereinheiten verwendet werden.

Bei reinen Kolumelladefekten können die 3 genannten Lappen verwendet werden. Der Stirnlappen hat wahrscheinlich die beste Vaskularität mit einer axialen Versorgung durch das supratrochleäre Gefäßbündel und kann der Lappen der Wahl bei Rauchern oder bei Patienten sein, bei denen die Vaskularität ein Problem darstellt. Der nasolabiale Lappen und der nasofaziale Sulkuslappen sind zufällig gewählte Lappen mit axialer Ausrichtung. Bei Frauen oder Männern mit leichter Gesichtsbehaarung eignet sich der Nasolabiallappen hervorragend zur Rekonstruktion der Columella und der kaudalen Septumschleimhaut. Gelegentlich weicht die mit einem Nasolabiallappen rekonstruierte Kolumella infolge einer Lappenkontraktur während der Heilungsphase zur Seite des Pedikels ab. Eine Möglichkeit, dies zu vermeiden, besteht darin, den Lappen 10 % bis 20 % länger zu planen, als er tatsächlich benötigt wird, und ihn dann so zu inserieren, dass keine Spannung vom Pedikel auf die Columella ausgeübt wird.

Der nasofaziale Sulkuslappen ist am besten bei Patienten mit intaktem kaudalem Septum geeignet, bei denen nur die Columella rekonstruiert werden soll. Die mediale Crura kann mit einem in den Lappen eingewickelten autogenen Knorpeltransplantat rekonstruiert werden. Dieser Lappen ist auch bei Patienten nützlich, für die ein zweizeitiges Verfahren nicht in Frage kommt.

Schließlich befürworten Burget und Menick2 zwar die Entfernung des Rests einer intakten Untereinheit, wenn 50 % oder mehr an dem Defekt beteiligt sind, doch trifft dies bei der Columella-Rekonstruktion möglicherweise nicht zu. In einigen Fällen wurden 50 % der Untereinheit reseziert, insbesondere in Kombination mit der Spitzenuntereinheit, und der Rest der Kolumella-Untereinheit wurde intakt gelassen. In diesen Fällen wurden zufriedenstellende Ergebnisse erzielt, und die Narbe über der Columella verheilte angemessen. Da es sich bei der Columella um eine so empfindliche, einzigartige anatomische Struktur handelt, ist die Erhaltung der intakten Haut der Untereinheit sinnvoll. Wenn jedoch 50 % oder mehr der Spitze von einem Kolumelladefekt betroffen sind, sollte der Rest der Untereinheit der Spitze reseziert und zusammen mit dem Kolumelladefekt rekonstruiert werden, wenn möglich mit demselben Lappen (normalerweise dem paramedianen Stirnlappen).

Abbildung 6. Tumor nach der Resektion. Die dunkle Markierung auf der Oberlippe kennzeichnet den Bereich der Vollresektion, um den Lippendefekt primär zu schließen.

Wenn Fotos vorhanden waren, wurden die Ergebnisse nach dem kosmetischen Erscheinungsbild beurteilt. Die Beurteilung der Nasenästhetik ist eine subjektive Messung, bei der die Möglichkeit einer Verzerrung besteht. Dennoch entsprachen die ästhetischen Ergebnisse dieser Rekonstruktionen nicht nur dem vordefekten Aussehen, sondern zeigten in allen Fällen eine deutliche Verbesserung der Nasenästhetik. Aufgrund der geringen Gruppengröße konnte in dieser Studie keine statistische Analyse durchgeführt werden. Was die Funktion betrifft, so klagten 2 von 16 Patienten über eine nasale Obstruktion im Zusammenhang mit der Rekonstruktion. Diese Gruppe stellte zwei Drittel der Patienten dar, die eine Nasenlochstenose infolge eines Lappenödems oder einer Kontraktur aufwiesen. Die Nasenlochstenose ist die häufigste Komplikation der Kolumella-Rekonstruktion.

Zusammenfassend zeigen unsere Ergebnisse, dass der paramediane Stirnlappen, der Nasolabiallappen und der nasofaziale Sulkuslappen zur effektiven Rekonstruktion der nasalen Kolumella verwendet werden können. Die Lappen sind zuverlässig, und die Ergebnisse sind in Bezug auf Ästhetik und Funktion akzeptabel.

Zur Veröffentlichung angenommen am 10. Juli 2001.

Wir danken Denise Rogers für ihre Hilfe bei der Sammlung von Patienteninformationen und Kelly Amunrud für die Vorbereitung des Manuskripts.

Korrespondierender Autor und Abdruck: David A. Sherris, MD, Division of Facial Plastic Surgery, Department of Otorhinolaryngology, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 5590.5 (e-mail_ sherris.david@mayo. eau).

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