Alai

David A. Sherris, MD; Jon Fuerstenberg, MD: Daniel Danaher. MD, PhD; Peter A. IIilgee, MD

Cíl:

Metody: Cílem je podat zprávu o úspěšných technikách rekonstrukce nosního sloupku: Retrospektivní přehled lékařských karet pacientů, kteří podstoupili rekonstrukci nosní kůry u dvou z nás (D.A.S. a P.A.H.) od 1. ledna 1982 do 31. prosince 2000. Fotografie před resekcí nádoru nebo traumatem, po resekci nebo traumatu a po rekonstrukci byly vyšetřeny maskovanými plastickými chirurgy obličeje a hodnoceny na 10centimetrové vizuální analogové škále.

Výsledky: Bylo identifikováno 16 pacientů, u většiny z nich byly kolumbární defekty opraveny pomocí laloků na čele, nazolabiálních laloků nebo laloků v nosní rýze. Průměrné zlepšení na 10cm vizuální analogové škále bylo 2,0 od doby před resekcí tumoru nebo traumatu do doby po rekonstrukci a 5,0 od resekce tumoru nebo traumatu do doby po rekonstrukci.

Závěr:

Rekonstrukce nosu se provádí již po staletí, přičemž první rekonstrukce se objevily již před rokem 500 př. n. l.‘ V moderní době se praxe rekonstrukce posunula díky práci chirurgů, jako jsou Burget a Menick,‘ kteří navrhli princip subjednotkové rekonstrukce nosu. Zjistili, že změny měkkých tkání a kostěných kontur nosu vedou ke vzniku odlišných, konzistentních nosních podjednotek, zahrnujících hřbet, špičku, kolumelu, 2 boční stěny, 2 alae a 2 trojúhelníky měkkých tkání! Tito autoři zjistili, že pokud chybí více než 50 % estetické podjednotky nosu, je lepší zbytek podjednotky resekovat a rekonstruovat ji celou. Tento článek se zaměřuje na rekonstrukci podjednotky nosního sloupku.

Nosní sloupek byl tradičně obtížně opravitelnou podjednotkou kvůli svým jedinečným konturám, omezené dostupnosti přilehlé kůže a slabé vaskularitě. V literatuře je popsáno jen několik málo případů.

Přehodnotili jsme přístupy zahrnující použití kožních štěpů v celé tloušťce, kompozitních štěpů z ucha, nazolabiálních laloků, nazofaciálních laloků a laloků z čela.

Nazolabiální laloky, jednostranné, oboustranné nebo bifidní, jsou nejčastěji popisovány.

Přehodnotili jsme rekonstrukce kolonely provedené dvěma z nás (D.A.S. a P.A.H.). Je popsáno několik technik a následné informace týkající se rekonstrukcí. Uvádíme dlouhodobé estetické a funkční výsledky těchto rekonstrukcí kolumela.

Výsledky

Bylo identifikováno 16 pacientů, kteří splňovali kritéria pro zařazení. Opravované defekty se pohybovaly od izolovaných defektů kolumela až po téměř úplné rhinectomie. Převažujícím důvodem, který si vyžádal rekonstrukci kolumely, byla resekce kožního nádoru (tabulka 1). Ačkoli několik pacientů mělo malé defekty, většina měla významné defekty zahrnující více nosních podjednotek a vrstev tkáně (tabulka 2). Nejčastěji byly použity laloky z čela, následované laloky z nazofaciálního sulku a nazolabiálními laloky (tabulka 3). Výsledky rekonstrukcí byly hodnoceny na vizuální analogové stupnici od 0 do 10 cm (tabulka 4). Dvanáct ze 16 pacientů mělo k dispozici pooperační fotografie pro hodnocení. Tři pacienti neměli k dispozici žádné fotografie a 1 pacient měl k dispozici pouze fotografii defektu. Z 12 hodnocených měli 3 pacienti fotografie před resekcí a

PATENTI A METODY

Tato studie byla retrospektivním přehledem lékařských karet pacientů, kteří podstoupili rekonstrukci nosu zahrnující nosní kolumelu u 2 z nás (D.A.S. a P.A.H.) v období od I. ledna 1982 do 31. prosince 2000. Zapojení kolumely bylo určeno na základě přezkoumání písemných operačních záznamů a předoperačních a intraoperačních fotografií.

Výsledky operací byly určeny opětovným přezkoumáním operačních záznamů, pooperačních fotografií a klinických záznamů s podrobným popisem kontrolních návštěv. Skupině zkušených obličejových chirurgů, vyjma nás, byly ukázány fotografie nosu před a po operaci a byla požádána, aby ohodnotila estetiku nosu na 10cm vizuální analogové škále se specifickým zaměřením na kolumelu. Skóre 0 představovalo nejhorší vzhled a 10 nejlepší.

Při rekonstrukci nosní kolumely bylo použito několik technik, včetně laloků na čele, nazolabiálních laloků a laloků na nosní sulce. Následuje popis těchto technik. Podrobnější popis je uveden v literatuře.

Technika čelního laloku
Paramediální čelní lalok je centrován na supratrochleární tepnu kontralaterálně od defektu; k identifikaci cévy lze použít dopplerovskou ultrasonografii. K určení tvaru laloku se používá fóliová šablona, přičemž délka se určuje podle vzdálenosti od základny pediklu k distálnímu místu defektu.

Pro nosní sliznici lze použít nosní slizniční laloky, epidermální otočné laloky a septální laloky. V některých případech zahrnujících kolumelu a kaudální septum lze lalok použitý k rekonstrukci použít jako nosní výstelku pro kaudální septum. Chrupavčitá struktura nosu se rekonstruuje pomocí autogenních chrupavčitých štěpů. Distální třetina laloku na čele se před vložením ztenčí na podkožní vrstvu. U kuřáků je třeba dbát zvýšené opatrnosti, protože toto ztenčení může zvýšit riziko nekrózy distálního laloku. Pokud je spolu s lalokem odebírána i kůže nesoucí vlasy, měly by být vlasové folikuly před vložením laloku zespodu odříznuty nebo vytrhány. Dárcovské místo se obvykle uzavírá běžící W-plastikou a oboustrannými předsunutými laloky na čele. Velké dárcovské defekty lze uzavřít částečně a vzniklý defekt nechat uzavřít sekundárně-intenzivním hojením v průběhu několika týdnů.

Přibližně o 3 týdny později se pedikl rozdělí a zbytek laloku se ztenčí na dermis a vloží. V případě potřeby je celá nosní jednotka dermabradována přibližně 4 až 6 týdnů po původní rekonstrukci. Příležitostně se po 3 měsících až 1 roce provede drobná revize rekonstruované oblasti. Pokud na nejvzdálenější straně laloku rostou chloupky, lze je ošetřit elektrolýzou nebo laserovou ablací chloupků.

TECHNIKA NASOLABIÁLNÍHO LALOKU
Šablona pro dvoufázový, výše založený nazolabiální (melolabilní) lalok“ se vytváří podobně jako při postupu s lalokem na čele.10 Spodní hranicí laloku je nazolabiální (melolabilní) rýha. Nasolabiální lalok se nařízne přes kůži, přičemž distální konec je vyvýšen v podkožní rovině nad obličejovou muskulaturou. Proximální, mediální část kůže se ponechá neporušená jako podkožní stopka. Lalok má tedy poněkud tvar banánu. Místo do-nor se uzavře posunutím lícního laloku do nazolabiální rýhy. O dva až tři týdny později se pedikl rozdělí a lalok se ztenčí a vloží. Pedikl je excidován a uzavřen v nazolabiální rýze.

TECHNIKA NASOFACIÁLNÍHO SULCUS FLAPU
Jedná se o novou techniku laloku vyvinutou jedním z nás (P.A.H.). V nazofaciálním sulku těsně pod mediálním koutkem se provede eliptický řez. Řez je veden až k periostu mediálně a laterálně. Inferiorně je řez veden do podkožních tkání povrchově od svalové roviny (obrázek 1). Disekce inferiorně od laloku se provádí v povrchové podkožní tkáni převážně tupou disekcí, aby nedošlo k poranění obličejové tepny a žíly. Obličejová tepna, žíla a investující svalové tkáně jsou izolovány až k alárnímu záhybu. Horní konec disekce laloku je veden dolů k periostu a poté do hloubky laloku. Úhlové cévy na horním konci laloku se rozdělí a k hemostáze se použije bipolární kauter. Poté se provede řez podél ipsilaterálního nosního prahu a vytvoří se podkožní tunel, který se napojí na tunel sousedící s alární rýhou (obrázek 2). V tomto místě se eliptický kožní ostrůvek protáhne podkožním tunelem do kolumelačního defektu. Po protažení kožního ostrůvku nosním prahem se omotá kolem kousku autogenní chrupavky, která se v případě potřeby použije jako kolumelarová vzpěra pro podporu špičky nebo kolumelarové kontury, a přišije se na místo. Tím se vytvoří trubicovitá struktura. Dárcovské místo je primárně uzavřeno.

Po rekonstrukci byly u 4 pacientů pořízeny fotografie defektu a po rekonstrukci, u 4 pacientů byly pořízeny všechny 3 fotografie (před rekonstrukcí, defektu a po rekonstrukci) a u 1 pacienta byly pořízeny fotografie pouze po rekonstrukci. Estetické výsledky jsou shrnuty v tabulce 4.

Průměrná dokumentovaná doba sledování pacientů byla 17,2 měsíce (rozmezí 1-30 měsíců) po rekonstrukci. Komplikace v důsledku rekonstrukcí zahrnovaly stenózu nosní dírky, 3; metastázy, 2; sníženou funkci, 2; a oděrky rohovky, I . Nedošlo k žádnému selhání štěpu nebo laloku. Následující 2 případy dále ilustrují použité postupy a výsledky rekonstrukcí kolonely.

Případ 1
Čtyřletý chlapec bílé pleti podstoupil před několika lety operaci choanální atrézie. Oboustranné stenty byly přivázány přes bázi columelly, což mělo za následek tlakovou nekrózu a případnou ztrátu tkáně columelly a septa (obr. 3). Neměl žádnou nosní obstrukci ani žádnou jinou významnou lékařskou či chirurgickou anamnézu. Reoperace perforace kaudální přepážky o rozměrech 1,5 X 2,0 cm byla odložena, ale byla doporučena rekonstrukce kolumely.

Byl proveden lalok z nosní dutiny podle popisu v části „Pacienti a metody“. V nazofaciální sulce byl proveden deal incize o 20 % delší než báze kolumely (obr. 1). Řez byl veden klaunsky přes svalovou tkáň mediálně a laterálně. Kůže v dolní části řezu byla podminována až k alárnímu sulku v podkoží. Poté byl veden řez podél pravého nosního prahu a byl vytvořen podkožní tunel, který navazoval na tunel sousedící s alární rýhou. V tomto místě byl mobilizován eliptický kožní ostrůvek na stopce úhlové cévy a protažen podkožním tunelem (obrázek 2). Poté, co byl kožní ostrůvek protažen nosním prahem, byl ovinut kolem štěpu ušní chrupavky, který byl použit jako kolumelární vzpěra. Po více než 6 měsících byl lalok dobře zhojený, bez kontrakce, a nebylo nutné provádět žádné sekundární zákroky (Obrázek 4).

Případ 2
65letý muž byl vyšetřen 10 let po předchozí resekaci kůže kolumbária pro bazocelulární karcinom a rekonstrukci kožním štěpem v celé tloušťce. Měl bazocelulární karcinom o velikosti 2,4X 3,0 cm, který zasahoval kolumelu, kaudální septum a horní ret (obrázek 5). Podstoupil Mohsovu mikrografickou resekci, jejímž výsledkem byl defekt v celé tloušťce přední třetiny septa, celé nosní kolumely, nosní špičky a střední třetiny horního rtu (obrázek 6). Byly mu provedeny pert-alární půlměsíčkové advancement laloky a excize střední části rtu v celé tloušťce (Obrázek 6 a Obrázek 7). Podstoupil rekonstrukci nosu lalokem na čele. Septální chrupavka byla použita jako kombinovaný štěp pro rekonstrukci kaudálního septa a kolumelární vzpěry. Konchální chrupavka byla použita pro mediální krurální rekonstrukci a štěp štítové špičky. Lalok čela byl otočen k rekonstrukci slizničního krytu kaudálního septa. Čelní lalok byl rovněž použit k rekonstrukci celé nosní kolumely, špičky a dorza. Pacientka je zobrazena 1 rok po operaci (obr. 8).

PŘÍSPĚVEK

Podle našich znalostí představuje tato studie největší soubor případů rekonstrukce nosní kolonely v literatuře. Těchto 16 dobře zdokumentovaných případů ukazuje, že uspokojivé rekonstrukce jsou možné pomocí několika technik.

.

Tabulka 4. Estetické výsledky*
Podskupina	Před	Vada	Po	Před do Po	Defect to After
Velikost defektu Pouze kůže	NA	NA	NA	NA	NA
Kůže, chrupavka
Kůže, chrupavka, sliznice
Používaná technika (č.) Přední lalok (8)
Nasolabiální. lalok (1)
Lalok nosoretní rýhy (3)	NA			NA
Obecně

*Údaje jsou uvedeny jako skóre od 1 do 10. NA označuje, že není k dispozici.

Při defektech kolon pouze kůže jsou kožní štěpy rozumnou rekonstrukční metodou. Někteří autoři podporují použití chondrokutánních kompozitních ušních štěpů pro kompozitní defekty kolumela. V této sérii není uveden žádný, protože ošetřené defekty byly buď pouze kožní, nebo zahrnovaly tak významné množství strukturální nosní chrupavky (mediální krurální patky nebo kaudální septum), že chirurgové vyhodnotili kompozitní štěp jako nevhodný pro strukturální rekonstrukci. Kromě toho bylo lůžko příjemce pro kompozitní štěp obvykle jen mírně vaskulární, jako je kaudální septum nebo protější mediální krurální patky, a nemuselo by štěp udržet. A konečně, techniky laloků jsou natolik jednoduché a morbidita v místě dárce natolik nízká, že by byly ve většině případů užitečnější.

Pro většinu kompozitních defektů kolumely jsou nejlepšími možnostmi rekonstrukce přední lalok, superiorně založený dvoustupňový nazolabiální (melolabiální) lalok a lalok z nasofaciálního sulku. Všechny laloky se ukázaly jako užitečné a spolehlivé při opravě jednoduchých i komplikovaných nosních defektů. Pokud jsou do defektu zapojeny podjednotky sloupku a špičky nosu s dalšími přilehlými podjednotkami nosu nebo bez nich, je nejlepší možností rekonstrukce lalok čela. Čelní lalok lze použít k rekonstrukci všech zapojených nosních podjednotek.

Při defektech pouze kolumela lze použít 3 zmíněné laloky. Lalok na čele má pravděpodobně nejlepší vaskularitu s axiálním zásobením supratrochleárním cévním svazkem a může být lalokem volby u kuřáků nebo u pacientů, u nichž jsou problémy s vaskularitou. Nasolabiální lalok a lalok z nasofaciální rýhy jsou náhodné supraplastické laloky s axiální orientací. U žen nebo u mužů se světlým ochlupením obličeje je nazolabiální lalok vynikající k rekonstrukci kolumely a kaudální septální sliznice. Občas se stává, že se kolumela rekonstruovaná nazolabiálním lalokem vychýlí na stranu stopky v důsledku kontrakce laloku během fáze hojení. Jedním ze způsobů, jak tomu předejít, je naplánovat lalok o 10-20 % delší, než je skutečně potřeba, a poté jej vložit tak, aby nedocházelo k tahu pediklu na kolumelu.

Lalok z nosoretní rýhy je nejlépe indikován u pacientů s intaktním kaudálním septem, u nichž má být rekonstruována pouze kolumela. Mediální kůra může být rekonstituována autogenním chrupavčitým štěpem zabaleným do laloku. Tento lalok je rovněž užitečný u pacientů, u nichž je dvoufázový postup sporný.

Nakonec, ačkoli Burget a Menick2 obhajují odstranění zbytku intaktní podjednotky, pokud se defekt týká 50 % nebo více, u rekonstrukce kolumely to nemusí platit. V některých případech bylo 50 % podjednotky resekováno, zejména v kombinaci s podjednotkou hrotu, a zbytek podjednotky columelly byl ponechán intaktní. Tyto případy vedly k uspokojivým výsledkům a jizva napříč columelou se adekvátně zhojila. Vzhledem k tomu, že kolumela je tak citlivá a jedinečná anatomická struktura, je zachování intaktní kůže podjednotky užitečné. Přesto, pokud je do defektu kolumela zasaženo 50 % nebo více špičky, měl by být zbytek podjednotky špičky resekován a rekonstruován spolu s defektem kolumela, a to pokud možno stejným lalokem (obvykle paramediánním lalokem čela).

Obrázek 6. V případě, že se jedná o defekt kolumela, je třeba provést resekci zbytku podjednotky špičky. Tumor po resekci. Tmavé označení na horním rtu označuje oblast resekce v celé tloušťce, která má primárně uzavřít defekt rtu.

Pokud byly k dispozici fotografie, byly výsledky posuzovány podle kosmetického vzhledu. Hodnocení nosní estetiky je subjektivní měření s možností zkreslení. Přesto se estetické výsledky těchto rekonstrukcí nejen vyrovnaly predefektnímu vzhledu, ale ve všech případech vykazovaly zjevné zlepšení nosní estetiky. Vzhledem k malé velikosti skupiny nebylo možné v této studii provést statistickou analýzu. Pokud jde o funkci, 2 ze 16 pacientů si stěžovali na nosní obstrukci související s rekonstrukcí. Tato skupina představovala dvě třetiny pacientů, kteří měli stenózu nosních dírek sekundárně způsobenou edémem nebo kontrakturou laloku. Stenóza nosních dírek je nejčastější komplikací rekonstrukce kolumely.

Závěrem lze říci, že naše výsledky ukazují, že k účinné rekonstrukci nosní kolumely lze použít paramediální lalok čela, nazolabiální lalok a lalok nosní rýhy. Lapy jsou spolehlivé a výsledky jsou přijatelné s ohledem na estetiku a funkci.

Přijato k publikaci 10. července 2001.

Děkujeme Denise Rogersové za pomoc při shromažďování informací o pacientech a Kelly Amunrudové za přípravu rukopisu.

Koreferující autor a přetisk: Sherris, MD, Division of Facial Plastic Surgery, Department of Otorhinolaryngology, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 5590.5 (e-mail_ sherris.david@mayo. eau).

Nichter LS, Morgan RF, Nichter MA. Vliv indických metod na celkovou rekonstrukci nosu. Clin Plast Surg. 1983;10:635-647.

Rurget GC, Menick FJ. Princip dílčích jednotek při rekonstrukci nosu. Plast Reconstr Surg. 1985:76:239-247.

Smith V, Papay FA. Surgical options in columellar reconstruction [Chirurgické možnosti při rekonstrukci nosu]. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;120:947-951.

Ozkus I, Cek DI, Ozkus K. The use of bifid nasolabial flaps In the reconstruction of the nose and columella. Ann Plast Surg. 1992;29:461-463.

Yanai A, Nagata 5, Tanaka H. Reconstruction of the columella with bilateral nasolabial flaps. Plast Reconstr Surg. 198617:129-131.

Dolan R, Arena S. Rekonstrukce totálního defektu kolumela. Laryngoscope. 1995:105:1141-1143.

MacFarlane DF, Goldberg EH. Transpoziční lalok nosního dna pro reparaci distálních defektů nosu/kolumely. Dermatol Surg. 1998;24.1085-1086.

Quatela VC, Sherris DA, Rounds MF. Estetické zdokonalení rekonstrukce nosu pomocí laloku na čele. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121:1106-1113.

Zitelli JA. Fazio MJ. Rekonstrukce nosu lokálními laloky. JDermatol Surg OncoL 1991:17:184-189.

Larrabee WF, Sherris DA. Principy rekonstrukce obličeje. Philadelphia … Pa: Lippincott-Raven, 1995.,