Alai

Abstract

Isolationsmaßnahmen sollen die Übertragung von Krankheitserregern minimieren und die Zahl der im Krankenhaus erworbenen Infektionen verringern. In jüngster Zeit wird die Wirksamkeit von Isoliermaßnahmen in Frage gestellt, da sich die Hinweise auf Risiken häufen. Diese vermeintlichen Nachteile werden in quantifizierbare finanzielle Kosten (d. h. buchstäbliche Kosten für das System) und klinisch wichtige, aber weniger leicht quantifizierbare Kosten (d. h. „Kosten“ für den Patienten) unterteilt. Die Autoren gehen auch kurz auf die Deisolierung und Alternativen zur Isolierung ein. Die vorliegende Übersichtsarbeit spricht nicht gegen eine angemessene Isolierung oder Vorsichtsmaßnahmen, sondern lediglich dafür, dass die Autoren sowohl Risiken als auch Vorteile berücksichtigen und aktuelle Informationen verbreiten. Ihr patientenorientiertes Ziel ist es, die Risiken für diejenigen zu minimieren, die wirklich isoliert werden müssen, und die Isolation zu beenden, sobald dies sicher und angemessen ist.

„Isolation ist die Summe des Elends für einen Menschen.“
Thomas Carlyle (schottischer Philosoph um 1800)

1. Einleitung

Isolationsmaßnahmen (IPs) werden eingesetzt, um die Übertragung von Krankheitserregern und Krankenhausinfektionen zu minimieren. Die drei Hauptindikationen sind (i) Mikroorganismen mit Antibiotikaresistenz (z. B. Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA), Vancomycin-resistenter Enterococcus (VRE) und Extended-Spektrum-Beta-Lactamase (ESBL)-sezernierende Organismen), (ii) Mikroorganismen mit hoher Übertragung (z. B., Clostridium difficile (C Diff), Mycobacterium tuberculosis (TB), Norovirus und Influenzavirus) und (iii) Mikroorganismen mit hoher Virulenz (z. B. schweres akutes respiratorisches Syndrom (SARS) und Ebola-Viruserkrankung (EVD)).

Es kann schwierig sein, verschiedene Mikroorganismen und verschiedene IPs zu vergleichen (Tabelle 1). Unabhängig davon deuten die Leitlinien darauf hin, dass IPs „funktionieren“, d. h. dass ihre Verwendung mit einer geringeren Übertragung und einer niedrigeren Morbidität verbunden ist. Dementsprechend sind IPs weit verbreitet und werden weitgehend unterstützt. Die aktuellen Leitlinien werden allgemein als intuitiv akzeptiert, und ältere Studien haben ergeben, dass Kontaktschutzmaßnahmen MRSA-Infektionen verhindern können und kosteneffizient sind. Im Jahr 2004 kam ein Bericht des British Medical Journal jedoch zu dem Schluss, dass die Angelegenheit nicht eindeutig ist. Insbesondere gibt es widersprüchliche Daten über Nutzen und Schaden, auch wenn IPs das Potenzial haben, die Übertragung zu verringern. Unabhängig davon gibt es Raum für die Debatte und die Notwendigkeit weiterer Studien.

Es gibt viele vermeintliche Nachteile der Isolierung, die gegen vermeintliche Vorteile abgewogen werden müssen. Dazu gehören quantifizierbare monetäre Kosten (d. h. buchstäbliche Kosten für das System) sowie klinisch wichtige, aber weniger leicht quantifizierbare Kosten (d. h. „Kosten“ für den Patienten), die Gegenstand dieser Untersuchung sind. In diesem Papier wird weder gegen das Händewaschen argumentiert, noch wird behauptet, dass IPs definitiv zu schlechteren Ergebnissen führen. Bei Mikroorganismen wie MRSA und VRE gibt es jedoch einen wachsenden Zusammenhang zwischen IPs und erhöhten Komplikationen (siehe unten). Wir sprechen uns auch nicht gegen IPs bei virulenten Mikroorganismen wie EVD aus, obwohl Autoren die Frage aufgeworfen haben, ob die Bedenken nicht übertrieben sind. Stattdessen ist das Wissen um die Nachteile von IPs klinisch relevant für die Risikominderung bei Patienten, die wirklich isoliert werden müssen, und für die Beendigung der Isolierung, sobald dies sicher ist. Ziel ist es, die Patientensicherheit zu optimieren und gleichzeitig die patientenzentrierte Pflege zu fördern.

2. Die monetären Kosten der Patientenisolation für das System

Wir verbrauchen endliche Ressourcen, wenn wir untersuchen und isolieren. Es ist jedoch schwierig, genaue Dollarbeträge zu beziffern. Das liegt an den vielen Variablen: Die Mikroorganismen sind unterschiedlich, die Screening-Methoden sind unterschiedlich, und die Isolierausrüstung ist unterschiedlich (Tabelle 1). Es gibt auch potenziell „versteckte Kosten“ wie die Arbeitszeit des Gesundheitspersonals (d. h. die Zeit für das An- und Ablegen der Schutzkleidung). Hinzu kommen die Kosten für die Beschäftigung von Fachkräften für die Infektionskontrolle. Hinzu kommen die Kosten für die Nachsorge und die Kosten für Wiederholungstests sowie die Unmöglichkeit, isolierte und nicht isolierte Patienten im selben Raum unterzubringen.

Es können auch nicht berechnete Kosten entstehen, wie z. B. eine verzögerte Entlassung, vermeidbare Tage auf der Intensivstation und verschobene Operationen. Während das Vorhandensein eines resistenten Organismus mit einer erhöhten Gebrechlichkeit oder Krankheitslast des Patienten in Verbindung gebracht werden kann, blieben Patienten mit IPs länger in tertiären Versorgungszentren, während sie auf ihre Verlegung warteten: durchschnittlich 10,9 Tage gegenüber 4,3 Tagen. Wenn es Literatur zu den Kosten gibt, dann konzentrierte sich diese auf MRSA und VRE. Bei diesen beiden Mikroorganismen liegen die mit der Isolierung verbundenen durchschnittlichen Kosten zwischen 400 und 2000 Dollar pro positivem Patienten und Tag. Schätzungen zufolge haben die kanadischen EVD-Vorsorgemaßnahmen und -Vorbereitungen mehr als 90 Millionen Dollar und unzählige Stunden gekostet, ohne dass bisher ein einziger Fall aufgetreten wäre.

3. Andere „Kosten“ der Patientenisolierung

Patienten können derzeit auch „einen Preis zahlen“, wenn sie isoliert werden. Was zum Beispiel die Frage betrifft, ob die Isolation zu einer schlechteren Qualität der Patientenversorgung führt, so zeigen die Daten keine eindeutige Kausalität, lassen aber auf einen negativen Zusammenhang schließen. Eine JAMA-Studie aus dem Jahr 2003 ergab, dass bei isolierten Patienten die Wahrscheinlichkeit eines unerwünschten Ereignisses während des Krankenhausaufenthalts doppelt so hoch war (31 gegenüber 15 unerwünschten Ereignissen pro 1000 Tage) und die Wahrscheinlichkeit eines vermeidbaren unerwünschten Ereignisses siebenmal höher (20 gegenüber 3 unerwünschten Ereignissen pro 1000 Tage). Zu den unerwünschten Ereignissen gehörten vermehrte Stürze, Druckgeschwüre sowie Flüssigkeits- und Elektrolytfehler. Die Isolation kann auch mit einer geringeren Patientenzufriedenheit verbunden sein. So gab es z. B. höhere Raten an formellen Beschwerden gegenüber der Einrichtung: 8 % der isolierten Patienten und weniger als 1 % der nicht isolierten Patienten.

Im Vergleich zu nicht isolierten Patienten erhalten isolierte Patienten weniger Aufmerksamkeit von den Mitarbeitern des Gesundheitswesens (HCW). Dazu gehört, dass sie im Durchschnitt etwa 50 % weniger Zimmer betreten, 50 % weniger Zeit in ihrem Zimmer verbringen und 50 % weniger Körperkontakt haben. Das Pflegepersonal zeichnete nicht so häufig die Vitalwerte auf, und die Ärzte erstellten nur halb so häufig einen Verlaufsbericht. IP-Patienten wurden auch nur halb so häufig von behandelnden Ärzten untersucht und erhielten im Durchschnitt 25 % weniger Zeit von Assistenzärzten. Es liegt auf der Hand, dass das Gesundheitspersonal seine Anstrengungen bei isolierten Patienten verdoppeln muss.

IP-Patienten haben auch 23 % weniger Kontakt zu Besuchern als nicht isolierte Patienten. Chronische Krankheiten sind bereits mit dem Gefühl sozialer Isolation verbunden. Gut gemeinte IPs können jedoch die soziale Isolation durch buchstäbliche Isolation verstärken. Die Datenlage ist zwar begrenzt, aber IPs könnten das Gefühl der Verletzlichkeit des Patienten in einer Zeit verstärken, in der sich die meisten Menschen nach sozialen Kontakten sehnen. Es ist zwar spekulativ, aber die Isolation könnte den Patienten sogar das Gefühl geben, „unrein“ zu sein oder sogar „keine Aufmerksamkeit zu verdienen“. In einem provokanten Leitartikel des New England Journal of Medicine (NEJM) aus dem Jahr 2015 heißt es, dass die Androhung einer Quarantäne Patienten davon abhalten könnte, Hilfe zu suchen.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass isolierte Patienten häufiger an Depressionen leiden. In der größten dieser Studien wurden mehr als 70.000 Patienten über einen Zeitraum von mehr als zwei Jahren beobachtet. Day et al. fanden heraus, dass Depressionen bei Patienten, die nicht auf der Intensivstation lagen, um 40 % häufiger auftraten als bei Patienten, die Kontaktmaßnahmen ergriffen. Im Gegensatz dazu wurde in dieser Studie kein Zusammenhang zwischen Depressionen und der Aufnahme in die Intensivstation festgestellt. Der mit der Aufnahme in die Intensivstation verbundene verstärkte Kontakt des Pflegepersonals (in der Regel immer eine Pflegekraft für zwei Patienten) und die häufigere Untersuchung (in der Regel alle vier Stunden die Vitalparameter) könnten Depressionen auf der Intensivstation entgegenwirken. Unabhängig davon wird erneut deutlich, dass unsere Patienten mehr als nur unsere kognitiven Fähigkeiten benötigen: Sie müssen sich umsorgt fühlen.

IPs können auch mit einer erhöhten Rate an Delirien verbunden sein. Dies könnte auf den erhöhten Schweregrad der Erkrankung bei isolierten Patienten zurückzuführen sein. Eine Studie aus dem Jahr 2012, in der mehr als 60 000 Einweisungen untersucht wurden, ergab jedoch, dass die Deliriumrate bei Patienten, die unter Kontaktschutzmaßnahmen standen, nicht nur leicht erhöht war, sondern mehr als doppelt so hoch wie bei den Kontrollpatienten: 16,1 % gegenüber 7,6 %. Darüber hinaus blieb der Zusammenhang zwischen Isolation und Delirium auch nach Bereinigung um potenzielle Störfaktoren wie Begleiterkrankungen, Alter, Geschlecht, Status auf der Intensivstation und Dauer des Krankenhausaufenthalts bestehen. Isolierte Patienten wiesen auch eine längere Verweildauer sowie einen höheren Einsatz von Antipsychotika und körperlichen Zwangsmaßnahmen auf. Es ist bekannt, dass Delirium mit erhöhter Morbidität und Mortalität verbunden ist. Indem wir die Isolation aufheben, sobald dies angemessen ist, können wir die Patienten vor vermeidbaren Komplikationen schützen.

4. Lohnt sich die Isolation also?

Die Krankenschwestern und -pfleger wissen, dass sie bei ihrer Arbeit die Kosten (Ausgaben für begrenzte Ressourcen usw.) gegen den Nutzen (Sicherheit der anderen Patienten usw.) abwägen müssen. Provokative neue Forschungsergebnisse stellen in Frage, was bisher als selbstverständlich galt. MRSA-IPs sollen die Ausbreitung auf nicht kolonisierte Patienten und die Häufigkeit von MRSA-bedingten Infektionen verringern. Das richtige Gleichgewicht ist wichtig, da MRSA der am häufigsten isolierte Erreger ist und bis zu 10 % der Patienten in der Tertiärversorgung kolonisiert sind. Sowohl auf den Stationen als auch auf der Intensivstation deuten die Daten jedoch darauf hin, dass MRSA-Screening, Isolierung und Kontaktvorsichtsmaßnahmen diese Ziele nicht überzeugend erreichen. So ergab eine 2011 durchgeführte NEJM-Cluster-randomisierte Studie auf der Intensivstation keine signifikante Veränderung der Rate der MRSA-Kolonisierung und der MRSA-bedingten Infektionen mit und ohne erweiterte Barriereschutzmaßnahmen: 16,0 % gegenüber 13,5 %,

Der oben genannte Artikel stellte auch fest, dass die VRE-Kolonisierung, -Infektion und -Verbreitung bei Intensivpatienten nach kulturbasierter aktiver Überwachung und erweiterten Barriereschutzmaßnahmen nicht zurückging. Auch in der Kontrollgruppe war kein Anstieg zu verzeichnen. Der fehlende Nutzen von IPs war überraschend, da die Überwachung eine beträchtliche Untergruppe kolonisierter Patienten identifizierte, die sonst nicht erkannt worden wäre. Die Belege für die Nicht-ICU-Einstellung sind gemischt, aber auch hier gibt es angesichts neuerer Studien kein überwältigendes Signal mehr, dass IPs ihr Ziel erreichen.

Es gibt weniger Belege für die Unterstützung von IPs für VRE im Vergleich zu MRSA, obwohl VRE weit weniger untersucht wurde. Dementsprechend gibt es noch weniger Literatur, die IPs für C. difficile und Atemwegsviren unterstützt (oder widerlegt). Unabhängig davon scheinen Patienten häufig isoliert zu bleiben, wenn der Nutzen die Risiken nicht mehr überwiegt. Dies mag daran liegen, dass Kliniker an vorderster Front (verständlicherweise) eher zu einer Überisolierung als zu einer Unterisolierung tendieren. Möglicherweise gibt es aber auch nur unzureichende Kenntnisse oder Leitlinien darüber, wann Patienten deisoliert werden sollten (Tabelle 1). Unabhängig davon kann eine uneinheitliche Anwendung der IPs das Vertrauen in das Gesundheitssystem und die Einhaltung der Vorschriften untergraben. So kann es beispielsweise schwierig sein, IPs in der Notaufnahme gewissenhaft anzuwenden, und sie werden in der Regel bei der Entlassung aus dem Krankenhaus entfernt.

5. Wann ist es angebracht, Patienten zu deisolieren?

Was die Beendigung der MRSA- und VRE-Isolierung betrifft, ist die Evidenz leider begrenzt. Ein einziges Dokument, das sich hauptsächlich auf Expertenmeinungen stützt und 1995 vom Beratenden Ausschuss für Infektionskontrolle im Gesundheitswesen (Centre of Disease Control Healthcare Infection Control Practises Advisory Committee) veröffentlicht wurde, besagt jedoch, dass drei negative Nasenabstriche für MRSA im Abstand von jeweils einer Woche vorliegen sollten, um die Isolierung aufzuheben. In ähnlicher Weise rieten sie zu drei negativen rektalen Abstrichen auf VRE, ebenfalls im Abstand von einer Woche.

Im Jahr 2002 führten Byers et al. eine retrospektive Kohortenstudie zur VRE-Kolonisierung durch (). Sie kamen zu dem Schluss, dass von den 64 %, die VRE-abstrichnegativ wurden, 92 % beim ersten Folgeabstrich immer noch negativ waren und 95 % sowohl beim zweiten als auch beim dritten Folgeabstrich negativ waren. Dies wirft die derzeit unbeantwortete Frage auf, ob die zweiten und dritten Folgeabstriche hilfreich oder hinderlich sind. Mit anderen Worten, sind zusätzliche negative Abstriche eine nützliche Vorsichtsmaßnahme oder eine unnötige Verzögerung?

Im Jahr 2014 fanden Ghosh et al. heraus, dass bei 365 Patienten, die ursprünglich positiv für einen der beiden Mikroorganismen (aber nicht für beide) waren und über einen Zeitraum von 30 Tagen hospitalisiert wurden, 11 % MRSA-negativ und 18 % VRE-negativ wurden. Sie schätzten, dass dies zu einer Einsparung von 2152 Patiententagen im Laufe eines Jahres führte und dass daher das erneute Tupfen kosteneffektiv ist.

6. Gibt es Alternativen zur Isolierung?

Die REDUCE-MRSA-Studie aus dem Jahr 2013 argumentiert, dass ein besserer Ansatz zur Bekämpfung von MRSA die Dekolonisierung ist: mit Mupirocin und Chlorhexidin. Huang et al. verglichen Intensivpatienten und drei Ansätze: (i) Isolierung der mit MRSA besiedelten Patienten ( = 23 480); (ii) Dekolonisierung der mit MRSA besiedelten Patienten ( = 22 105); und (iii) universelle Dekolonisierung ohne Überprüfung des MRSA-Status ( = 26 024). Die universelle Dekolonisierung führte im Vergleich zur gezielten Dekolonisierung oder zum Screening mit Isolierung zu einer geringeren Übertragung und einer signifikanten Verringerung aller Infektionen der Blutbahn (nicht nur MRSA). Mit diesem Ansatz entfielen auch die kostspieligen MRSA-Aufnahmeuntersuchungen (ca. 50 Dollar pro Patient) und alle oben erwähnten Kosten der Isolierung.

Die universelle Dekolonisierung verringerte die Zahl der MRSA-positiven Kulturen um 37 %, die Zahl der Blutstrominfektionen durch alle Erreger um 44 % und verhinderte eine Blutstrominfektion pro 99 Patienten. Insbesondere wurde die Mupirocin-Resistenz nicht untersucht; andere Nebenwirkungen waren jedoch unbedeutend: eine leichte Hautreizung bei nur sieben Patienten. Im Gegensatz zu MRSA kamen sowohl eine kanadische systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2012 als auch ein Artikel über eine cluster-randomisierte Studie im Lancet aus dem Jahr 2014 zu dem Schluss, dass es nach einer VRE- oder ESBL-Dekolonisierung im Vergleich zu einer Nicht-Dekolonisierung keine Verringerung der Übertragung oder der Infektionen gab. Insgesamt haben die Studien noch nicht zu einer weit verbreiteten Dekolonisierung geführt.

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass wir eine bessere Ausbildung des Gesundheitspersonals benötigen, dass wir Patienten und Familienangehörige besser aufklären müssen und dass wir, wo immer möglich, vermeiden müssen, dass sich das Pflegepersonal gleichzeitig um isolierte und nicht isolierte Patienten kümmert. Nach Butterfield gibt es auch die Möglichkeit, „den Patienten in der Isolation ohne Kittel und Handschuhe sorgfältig zu beobachten, d. h. einen Bereich innerhalb des Patientenzimmers abzugrenzen, der ohne Vorsichtsmaßnahmen betreten werden kann“. Unabhängig davon verdient die Frage der Isolierung und Deisolierung weiterhin unsere Aufmerksamkeit.

7. Abschließend

Dieser kurze Überblick ist kein Aufruf, IPs aufzugeben oder einmal eingeführte IPs zu ignorieren. Es scheint jedoch, dass die Frage der IPs nicht eindeutig ist, dass die Leitlinien regelmäßig überprüft werden müssen und dass wir einen Mechanismus für die Verbreitung neuer Erkenntnisse brauchen, wenn diese verfügbar werden. Gleichzeitig mit der Verstärkung der Anstrengungen zur Verbesserung der Händehygiene könnten wir auch auf die potenziellen negativen Auswirkungen von unangemessenen IPs hinweisen. Schließlich haben die Krankenhäuser ihre eigenen Richtlinien für die Umsetzung und Aufhebung von Vorsichtsmaßnahmen. Ein einheitlicherer Ansatz könnte dem Personal an der Front helfen, die Datenerfassung standardisieren und die Effizienz und den Durchsatz erhöhen.

Konkurrierende Interessen

Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.