Rajapisteen määrittelyllä, jonka yläpuolella fysiologisen mittauksen arvo kuvastaa sairautta, on valtavat vaikutukset.1 American College of Cardiologyn (ACC) ja American Heart Associationin (AHA) hiljattain julkaisemassa ohjeessa aikuisten korkean verenpaineen ehkäisystä, havaitsemisesta, arvioinnista ja hoidosta2 , josta on yhteenveto tässä American Family Physician -lehden numerossa3 , alennetaan tätä raja-arvoa 140/90:stä 130/80 mmHg:iin.
Painetaajuus on dynaaminen – ei staattinen – mittaustapa, ja se vaihtelee sen mukaan, milloin, missä ja miten se mitataan. ACC/AHA:n uudessa ohjeessa käsitellään asianmukaisesti verenpaineen mittaamista. Oikein suoritetut mittaukset ovat olleet standardi kliinisissä tutkimuksissa, mutta ne vaativat noin 10 minuuttia, eikä niitä suoriteta rutiininomaisesti vastaanotolla (taulukko 1). Jopa asianmukaisesti tehty toimistopainemittaus ei ole optimaalinen verenpainetaudin diagnosoinnissa tai hoidossa; toimiston ulkopuoliset mittaukset, joissa käytetään 12-24 tunnin ambulatorista tai kotipainemittausta, antavat parhaat ohjeet.2,4 Yhä enemmän innostusta herättää toimistopainemittauksen automatisointi5 , joka toistaa taulukossa 1 kuvatun prosessin, mutta tekee sen ilman, että kliinikko on tutkimushuoneessa. Tällä menetelmällä saadut verenpainelukemat ovat 5-10 mmHg alhaisemmat kuin tekniikoilla, joissa on mukana lääkäri, ja ne vastaavat paremmin toimiston ulkopuolisia lukemia. Tätä menetelmää käytettiin SPRINT-tutkimuksessa (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)6 , johon viitattiin ACC/AHA:n ohjeessa. Nykyistä lähestymistapaamme rutiininomaiseen toimistopainemittaukseen ei tulisi käyttää tässä ohjeessa suositeltujen tavoitteiden toteuttamiseen.
Suurenna tulosta
Toimistoverenpaineen arvioinnin keskeiset elementit
Käskekää potilasta välttämään kofeiinia, liikuntaa ja tupakointia vähintään 30 minuutin ajan ennen käyntiä
Käskekää potilasta rentoutumaan, istuen tuolissa (jalat lattialla ja selkä tuettuna) vähintään viisi minuuttia
Varmista, että potilas on tyhjentänyt virtsarakkonsa
Vältä puhumista lepoajan ja mittauksen aikana
Poista kaikki vaatteet, jotka peittävät alueen, johon mansetti asetetaan
Käytä oikeaa mansettia. koko
Tukekaa potilaan käsivarsi
Asettakaa mansetin keskikohta potilaan olkavarteen oikean eteisen tasolle (oikean eteisen keskikohta). rintalastan kohdalla)
Erottele toistuvat mittaukset toisistaan yhdellä tai kahdella minuutilla
Mitä vähintään kahden mittauksen keskiarvo
Toimistoverenpaineen arvioinnin keskeiset elementit
Käskekää potilasta välttämään kofeiinia, liikuntaa ja tupakointia vähintään 30 minuutin ajan ennen käyntiä
Käskekää potilasta rentoutumaan, istuen tuolissa (jalat lattialla ja selkä tuettuna) vähintään viisi minuuttia
Varmista, että potilas on tyhjentänyt virtsarakkonsa
Vältä puhumista lepojakson ja mittauksen aikana
Poista kaikki vaatteet, jotka peittävät alueen, johon mansetti asetetaan
Käytä oikeaa mansettikokoa
Tukekaa potilaan tuki- ja liikuntaelimistöä. käsivarsi
Aseta mansetin keskikohta potilaan olkavarteen oikean eteisen tasolle (rintalastan keskikohta)
Erottele toistuvat mittaukset toisistaan yhdellä tai kahdella minuuttia
Mitä uutta näyttöä tuki verenpaineen raja-arvon muuttamista 130/80 mmHg:ksi? Yhdeksän tutkimusta osallistui ACC/AHA:n meta-analyysiin, johon ohjeistus perustui.7 Tutkimuksiin osallistui valikoidusti henkilöitä, joilla oli suuri sydän- ja verisuonitautien (CVD) riski, ja seuranta-aika oli 2,0-5,7 vuotta. Kahdessa suurimmassa tutkimuksessa potilaita seurattiin keskimäärin 3,3 ja 4,7 vuotta.6,8 Alempaa verenpaineen raja-arvoa käytettäessä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää hyötyä kokonaiskuolleisuudessa, sydän- ja verisuonitautikuolleisuudessa, sydämen vajaatoiminnassa tai munuaistapahtumissa, ja ero kuolemaan johtaneen tai ei-kuolemaan johtaneen sydäninfarktin osalta oli lähes merkityksetön. Ainoastaan yhdistetyt vakavat sydän- ja verisuonitautitapahtumat (6,2 % vs. 7,3 %; suhteellinen riski = 0,84; hoitoon tarvittava määrä = 91) ja kuolemaan johtaneen ja ei-kuolemaan johtaneen aivohalvauksen yhdistelmä (2,4 % vs. 2,9 %; suhteellinen riski = 0,82; hoitoon tarvittava määrä = 200) vähenivät merkitsevästi, kun käytettiin alempaa raja-arvoa. Näiden tutkimusten sekä verenpaineen ja sydän- ja verisuonisairauksien riskin yhdistävän havainnointitiedon perusteella ACC/AHA:n ohjeessa verenpainetauti määritellään verenpaineeksi, joka on 130/80 mmHg tai suurempi. Ohjeen taustalla on uskomus, että tämän verenpaineen tavoitetason saavuttaminen pienentää henkilön riskiä sairastua sydän- ja verisuonitautitapahtumiin, mukaan lukien suuri joukko alle 75-vuotiaita aikuisia, joilla on pieni tai kohtalainen riski sairastua sydän- ja verisuonitautiin ja jotka eivät olleet mukana tutkimuksissa.
Mitä ACC/AHA ehdottaa tehtäväksi näille potilaille, joilla on nyt hallitsematon verenpainetauti? Hoitakaa heitä. Toteutetaan elintapoja koskevia toimenpiteitä. Käyttäkää lääkehoitoa. Tehostetaan jo lääkitystä saavien hoitoa. Pelkästään elintapojen muuttamista koskevat suositukset koskevat vain alle 65-vuotiaita aikuisia, joiden 10 vuoden CVD-riski on alle 10 %. Suuntaviivoissa on kuitenkin epäselvää, mitä näille potilaille pitäisi tehdä, kun he palaavat seurantaan kolmen tai kuuden kuukauden kuluttua. Intensiivisen käyttäytymisneuvonnan tuloksena systolinen verenpaine laskee keskimäärin noin 2 mmHg 12-24 kuukauden kuluttua.9 Helppo tie on siirtyä lääkitykseen sen sijaan, että tämä ”sairaus” jätettäisiin hallitsematta.
On liioiteltua käyttää olemassa olevien tutkimustietojen tuloksia ja leimata kaikki, joiden verenpaine on yli 130/80 mmHg, kontrolloimattomaksi verenpainetaudiksi, varsinkin kun tätä leimaa käytetään viimeisimmän rutiininomaisen virka-ajan verenpainemittauksen perusteella. Jos tämä muutos hyväksytään ja pannaan täytäntöön laajalti, siitä aiheutuu paljon haittaa, etenkin jos käyttöön otetaan laatutoimenpiteitä, joissa noudatetaan tätä määritelmää. Huonosta mittauksesta, liiallisesta lääkityksestä ja mielivaltaisista laatumittareista aiheutuvat haitat voivat helposti korvata suuren riskin henkilöitä koskevissa tutkimuksissa havaitun pienen vähennyksen sydän- ja verisuonitautitapahtumissa. Yli 90 prosenttia SPRINT-tutkimuksen osallistujista, joiden verenpainetavoitteita alennettiin, sai jo hoitoa; farmakologisen hoidon aloittamisesta tällä uudella kynnysarvolla on vain vähän tietoa. Vakavia haittatapahtumia esiintyi 38,3 %:lla interventio- ja 37,1 %:lla interventioryhmän ja 37,1 %:lla kontrolliryhmän henkilöistä; hypotensio, pyörtyminen, elektrolyyttihäiriöt, akuutti munuaisvaurio ja akuutti munuaisten vajaatoiminta lisääntyivät merkittävästi interventioryhmässä.6
Amerikkalaisen lääkärikollegiumin (American College of Physicians) ja amerikkalaisen perhelääkärien akatemian (American Academy of Family Physicians, AAFP) antamat harkitut ja tasapainoiset ohjeistukset, jotka sisältävät näiden tutkimusten tulokset aikuisille, jotka täyttävät 60 vuotta10 ja enemmän10,11 , antavat harkitun ja tasapainoisen ohjeistuksen (taulukko 22,11). AAFP on kieltäytynyt hyväksymästä ACC/AHA:n ohjeistusta ja tukee edelleen vuoden 2014 näyttöön perustuvaa ohjeistusta aikuisten korkean verenpaineen hoidosta12,13.
Suurenna tulosta
Iäkkäiden aikuisten verenpaineen farmakologista hoitoa koskevien ohjeiden vertailu
| Amerikkalaisen lääkärikollegion/Amerikkalaisen perhelääkäriakatemian ohje | Amerikkalaisen kardiologikollegion/Amerikkalaisen Heart Association guideline |
|---|---|
|
Hoitoa suositellaan 60-vuotiaille ja sitä vanhemmille aikuisille, joiden systolinen verenpaine on pysyvästi 150 mmHg tai yli 150 mmHg, jotta saavutetaan alle 150 mmHg:n systolinen tavoitepaine aivohalvausriskin vähentämiseksi, sydäntapahtumia ja mahdollisesti kuolleisuutta. (Vahva suositus, joka perustuu korkealaatuiseen näyttöön.) |
Hoitoa suositellaan laitoshoitoon kuulumattomille, avohoidossa oleville, yhteisössä asuville 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille aikuisille, joiden keskimääräinen systolinen verenpaine on 130 mmHg tai enemmän, jotta saavutetaan alle 130 mmHg:n systolinen tavoitepaine. (Laadukkaaseen näyttöön perustuva vahva suositus.) |
|
Farmakologisen hoidon aloittamista tai tehostamista tulisi harkita tietyille 60-vuotiaille ja sitä vanhemmille aikuisille, joilla on suuri sydän- ja verisuonitautien riski, yksilöllisen arvioinnin perusteella, jotta saavutetaan alle 140 mmHg:n systolinen tavoitepaine. (Heikko suositus, joka perustuu heikkolaatuiseen näyttöön.) |
Päätökset farmakologisen hoidon intensiteetistä ja lääkkeiden valinnasta voidaan perustellusti tehdä kliinisen harkinnan, potilaan mieltymysten ja tiimipohjaisen lähestymistavan perusteella riskien ja hyötyjen arvioimiseksi aikuisille, jotka ovat 65-vuotiaita tai vanhempia ja joilla on korkea verenpainetauti, paljon liitännäissairauksia ja rajallinen elinajanodote. (Kohtalainen suositus perustuu yksimieliseen mielipiteeseen.) |
BP = verenpaine.
Tietoja viitteistä 2 ja 11.
Iäkkäiden aikuisten verenpaineen farmakologista hoitoa koskevien ohjeiden vertailu
| Amerikkalaisen lääkärikollegion/Amerikkalaisen perhelääkäriakatemian ohje | Amerikkalaisen kardiologikollegion/Amerikkalaisen Heart Association guideline |
|---|---|
|
Hoitoa suositellaan 60-vuotiaille ja sitä vanhemmille aikuisille, joiden systolinen verenpaine on pysyvästi 150 mmHg tai yli 150 mmHg, jotta saavutetaan alle 150 mmHg:n systolinen tavoitepaine aivohalvausriskin vähentämiseksi, sydäntapahtumia ja mahdollisesti kuolleisuutta. (Vahva suositus, joka perustuu korkealaatuiseen näyttöön.) |
Hoitoa suositellaan laitoshoitoon kuulumattomille, avohoidossa oleville, yhteisössä asuville 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille aikuisille, joiden keskimääräinen systolinen verenpaine on 130 mmHg tai enemmän, jotta saavutetaan alle 130 mmHg:n systolinen tavoitepaine. (Laadukkaaseen näyttöön perustuva vahva suositus.) |
|
Farmakologisen hoidon aloittamista tai tehostamista tulisi harkita tietyille 60-vuotiaille ja sitä vanhemmille aikuisille, joilla on suuri sydän- ja verisuonitautien riski, yksilöllisen arvioinnin perusteella, jotta saavutetaan alle 140 mmHg:n systolinen tavoitepaine. (Heikko suositus, joka perustuu heikkolaatuiseen näyttöön.) |
Päätökset farmakologisen hoidon intensiteetistä ja lääkkeiden valinnasta voidaan perustellusti tehdä kliinisen harkinnan, potilaan mieltymysten ja tiimipohjaisen lähestymistavan perusteella riskien ja hyötyjen arvioimiseksi aikuisille, jotka ovat 65-vuotiaita tai vanhempia ja joilla on korkea verenpainetauti, paljon liitännäissairauksia ja rajallinen elinajanodote. (Kohtalainen suositus, joka perustuu konsensuslausuntoon.) |
BP = verenpaine.
Tietoja viitteistä 2 ja 11.
Hoidettaessa kohonnutta verenpainetautia hoidamme oireettomien potilaiden riskitekijää sairauden ehkäisemiseksi, emme sairauden hoitamiseksi kärsimyksen lievittämiseksi. Suurin osa ennaltaehkäisevää lääkitystä saavista henkilöistä ei hyödy, ja monille aiheutuu haittaa. Hoitokynnyksen ja -kohteen valinnan tulisi perustua sydän- ja verisuonitautiriskin vähentämistä tukevaan tieteelliseen tietoon, samalla kun otetaan huomioon hyödyt ja haitat yksittäisten potilaiden olosuhteissa ja kunnioitetaan potilaan valinnanvapautta.
Toimittajan huomautus: Tohtori LeFevre oli jäsenenä Eighth Joint National Committee -paneelissa, joka laati vuoden 2014 näyttöön perustuvan ohjeen aikuisten korkean verenpaineen hoidosta, ja hän toimii tällä hetkellä AAFP:n tieteellisessä neuvoa-antavassa paneelissa. Hän ei osallistunut AAFP:n päätökseen olla tukematta ACC/AHA:n verenpainetautiohjetta.