Alai

Introduction

Osteomyeliitti on yksi yleisimmistä invasiivisista bakteeri-infektioista lapsuudessa. Yhdysvalloissa 2000-luvun puolivälissä tehtyjen tutkimusten mukaan osteomyeliitin osuus oli vähintään 6 sairaalahoitoa 1000:sta, ja esiintyvyys on kasvussa.1 Akuutti hematogeeninen osteomyeliitti (AHO), joka on taudin yleisin muoto pediatriassa, liittyy usein sairaalahoidon ja invasiivisten diagnostisten ja kirurgisten toimenpiteiden tarpeeseen sekä pitkittyneeseen mikrobilääkehoitoon. Tähän infektioon liittyvästä yleisyydestä ja mahdollisesta sairastuvuudesta huolimatta tämän taudin hoidosta on ollut saatavilla suhteellisen vähän korkealaatuista tietoa. Tässä katsauksessa pyritään antamaan näyttöön perustuva yleiskatsaus AHO:sta lapsilla keskittyen erityisesti kliiniseen hoitoon, ja siinä otetaan huomioon kirjallisuuden uusimmat tulokset sekä käytännön ohjeet.

Ostenomyeliitin kliiniset muodot

Infektio voi kehittyä luihin kolmen ensisijaisen mekanismin kautta:2,3 1) suora inokulaatio, 2) laajeneminen vierekkäisistä tautipesäkkeistä ja 3) hematogeenisen disseminaation tuloksena. Suora inokulaatio-osteomyeliitti syntyy useimmiten läpäisevän trauman tai avoimen murtuman seurauksena; tällaisissa infektioissa eristetään usein ihoflooran lisäksi ympäristön mikro-organismeja.4 Osteomyeliitti voi syntyä myös infektion laajentuessa luiden vierekkäisistä tai viereisistä kohdista. Tämä osteomyeliitin muoto on suhteellisen harvinainen lapsilla, ja sitä esiintyy useimmiten henkilöillä, joilla on huomattavia vammoja (esim, ristiluun osteomyeliitti neliraajahalvauksen ja dekubitiitin yhteydessä).3 AHO on ylivoimaisesti yleisin osteomyeliitin muoto lapsilla3,5 , ja se vaikuttaa useimmiten pitkien luiden metafyysiin.

Epidemiologia

Vaikka AHO:lla voi olla vaikutusta mihin ikäryhmään tahansa, tätä tautikokonaisuutta tavataan yleisimmin kouluikäisillä lapsilla, tyypillisen iän ollessa 7-10 vuotta.1,6 Pojat saattavat sairastua useammin kuin tytöt, sillä kirjallisuudessa on raportoitu noin 1,5-2-kertaisesta lisääntyneestä määrästä, vaikka tätä ei olekaan havaittu johdonmukaisesti.1,6,7 Vaikka lapsilla, joilla on tiettyjä perussairauksia (esim. hemoglobinopatia), voi olla suurentunut riski sairastua AHO:hon, suurimmalla osalla potilaista ei ole merkittäviä lääketieteellisiä liitännäissairauksia.8

AHO:n patogeneesi

Vaikka lasten AHO:n tarkka patogeneesi ei ole täysin selvä, sen uskotaan yleensä olevan seurausta kasvavien luiden ainutlaatuisesta anatomiasta yhdistettynä ohimenevään bakteremiaan. Yleisesti hyväksytyn patogeneesimekanismin mukaan, jota Hobo ja Trueta9,10 ehdottivat ensimmäisenä, lasten kasvavissa metafyyseissä verisuonet muodostavat tiukkoja hiusneulasilmukoita, jotka luovat alueen, jossa verisuonet pysähtyvät suhteellisen pysähtyneinä tai jossa virtaus on hidasta. Nämä metafyysin alueet voivat olla alttiita mikrohematoomille tai mikrotrombeille suhteellisen vähäisen tylpän vamman seurauksena, jotka puolestaan voivat toimia infektioiden pesäkkeinä. Ohimenevä bakteremia voi sitten johtaa mikro-organismien laskeutumiseen metafyysiin. Toiset tutkijat ovat väittäneet, että metafyysin terminaaliset kapillaarit ovat yhteydessä toisiinsa kasvavien/monistuvien kondrosyyttien alueiden välillä anastomoosien välityksellä, mikä puolestaan edistää verisuonten kiinnittymistä tai pysähtymistä.11,12 Riippumatta tarkasta mikroanatomiasta ja patofysiologiasta, mikro-organismien lisääntyminen tällä alueella aiheuttaa sairauden useimmissa AHO-tapauksissa. Mikro-organismien lisääntyminen luussa, johon liittyy paiseiden muodostuminen, voi lopulta rikkoa kuorikerroksen, mikä johtaa luukalvon kohoamiseen ja subperiosteaaliseen paiseen. Nämä paiseet voivat puolestaan puhjeta luukalvon läpi ympäröiviin pehmytkudoksiin tai viereiseen niveleen, erityisesti jos kyseessä on proksimaalinen reisiluu tai olkaluu, joiden metafyysit ovat kapselin sisäisiä. Lisäksi paiseiden kasvu voi lisätä luunsisäistä painetta siihen pisteeseen, jossa verisuonitus vaarantuu, mikä johtaa luunekroosiin.

Pienillä imeväisillä (tyypillisesti <18 kuukauden iässä) fysiinin poikki kulkevat siltasuonet voivat mahdollistaa infektion laajenemisen epifyysiin ja sen jälkeen niveltilaan. Huomionarvoista on, että vierekkäinen septinen niveltulehdus ei aina ole suora seuraus epifyysistä/metafyysistä tapahtuvasta laajentumisesta, mihin viittaa tämän ilmiön esiintyminen myös vanhemmilla lapsilla.13

KLIINISET ILMINAISUUDET JA FYSIKAALISET TUTKIMUSLÖYDÖKSET

Lapsilla esiintyvässä AHO:ssa on tyypillisesti jonkinlainen yhdistelmä kuumeilua, kipua, turvotusta, eryteemaa ja lämpöisyyttä kyseisellä alueella. Potilailla on yleensä ollut oireita 6-8 päivää ennen sairauden ilmaantumista, vaikka tämä vaihtelee mikrobiologisen etiologian mukaan.14,15 Potilaat kertovat usein myös, että sairastuneeseen alueeseen on kohdistunut pieni tylppä vamma. Vaikka AHO voi koskettaa mitä tahansa luuston osaa, alaraajojen pitkät luut ovat yleisimmin vaurioituneita, ja seuraavaksi yleisimpiä ovat lantio. Eräässä yhden keskuksen tutkimuksessa yleisimmin sairastuneet luut olivat alenevassa järjestyksessä sääriluu, sääriluu, pohjeluu, lantio ja reisiluu.6 Yläraajojen infektiot ovat harvinaisempia, ja infektioita esiintyy 10-14 %:lla yläraajoissa ja noin 5 %:lla tapauksista säde- tai kyynärluun infektioissa.6,16 Kun kyseessä ovat alaraajojen luut, lapset eivät yleensä pysty kantamaan painoa tai saattavat ontua voimakkaasti. Lantion infektio voi olla hienovaraisempi, ja diagnoosi viivästyy usein. Lapset, joilla on lantion osteomyeliitti, pystyvät usein (mutta eivät johdonmukaisesti) kantamaan painoa jonkin verran, mutta heidän kävelykykynsä voi olla horjahteleva, kun he yrittävät siirtää painoaan pois sairastuneelta alueelta. Nikamien infektioon voi liittyä selkäkipua, pistemäistä arkuutta, rajoittunutta fleksiota tai ekstensiota tai joskus selkärangan kaarevuuden muutosta.

Tulehdusalueen turvotus, eryteema, kipu ja toimintakyvyn rajoittuneisuus ovat melko yleisiä. Potilaat ovat usein keskivaikeasti tai jopa kriittisesti sairaita17 esittelyhetkellä. Jopa 75 % potilaista on kuumeisia sisäänottohetkellä.6 On huolehdittava siitä, että tuki- ja liikuntaelimistö tutkitaan niin perusteellisesti kuin lapsen kunto ja hätätila sallivat; tämä on tärkeää, koska 5-10 %:lla potilaista voi olla multifokaalinen AHO.18 Lisäksi jopa 35 %:lla tapauksista on raportoitu vierekkäistä septistä niveltulehdusta.6 Tärkeää on, että vähemmän virulenttien organismien aiheuttama infektio voi oireilla hienovaraisemmin, ja sen diagnosointi voi olla haastavampaa.

Yleinen laboratorioanalyysi

Hematologiset tutkimukset ja tulehdusindeksien mittaaminen ovat yleisiä vakavan infektion arvioinnissa. Seerumin valkosolujen määrä (WBC) voi olla normaali lapsilla, joilla on AHO; leukosytoosin herkkyys AHO:n diagnosoinnissa on vain noin 35 %.19 Täydellinen verenkuva (CBC) voi kuitenkin olla hyödyllinen arvioitaessa muita luukivun syitä, kuten leukemiaa, neuroblastoomaa tai muuta pahanlaatuisuutta. Sitä vastoin C-reaktiivinen proteiini (CRP) on koholla jopa 98 %:lla AHO:ta sairastavista lapsista, ja vaikka se on epäspesifinen, se on erittäin herkkä väline.19,20 Yleisesti ottaen on suositeltavaa ottaa verenkuvasta, CRP:stä ja erytrosyyttien laskeutumisnopeudesta (ESR) verenkuvakokeet kaikkien niiden potilaiden alkuvaiheen arvioinnissa, joilla epäillään AHO:ta.21

Mikrobiologiset diagnoositutkimukset

AHO:ta sairastavista lapsista on aina yritettävä saada selville AHO:ta sairastavan lapsen mikrolääkkeinen sairauden syy. Taudinaiheuttajan tunnistaminen voi mahdollistaa kohdennetun mikrobilääkehoidon ja antaa potilaan perheelle mielenrauhan antamalla infektiolle ”nimen”. Kaikille potilaille, joilla epäillään AHO:ta, olisi tehtävä vähintään riittävän tilavuuden veriviljelyt. Veriviljelyt tuottavat taudinaiheuttajan 20-46 prosentilla potilaista.1,6,22 Luun eritteistä, abskesseista tai vierekkäisistä nivelistä tai pehmytkudoskokoelmista otetuista aspiraateista saadut viljelmät tuottavat taudinaiheuttajia 65-82 prosentissa näytteistä;6,23 lähes puolessa tällaisista potilaista kirurgiset näytteet ovat ainoa keino mikrobiologisen diagnoosin saamiseksi.6 6 Tiettyjen vaativien organismien (esim. Kingella kingae) talteenottoa voidaan parantaa inokuloimalla luu- tai nivelnestenäytteet veriviljelypulloihin, ja sitä suositellaan pienille lapsille (<5 vuotta) tai kun epäilys on muuten olemassa.24 Luu- tai nivelnäytteistä saatujen anaerobi-, sieni- ja/tai mykobakteeriviljelyjen saanto on suhteellisen pieni (1-3 %)22 lasten AHO:ssa, mutta niitä olisi hyödynnettävä potilailla, joilla on ollut immuunipuutos, epätyypillisiä oireita, subakuutti/krooninen sairaus,5,25 läpäisevää/avointa traumaa4 ja/tai jotka ovat epäonnistuneet ensivaiheen terapiassa.3 Jos tällaiset näytteet hankitaan, on huolehdittava siitä, että ne on kerätty ja käsitelty oikein.25 Nuorilla imeväisillä, jotka saavat infektion patogeeneistä, jotka tunnetaan myös yleisinä aivokalvontulehduksen aiheuttajina (esim. pneumokokki, B-ryhmän streptokokki tai Haemophilus influenzae), voi olla tarpeen harkita lannepunktion tekemistä aivoselkäydinvaltimoviljelynäytteen ottamiseksi; aivokalvontulehdusta on kuvattu samanaikaisesti, vaikkakin harvoin, tällaisilla potilailla.26-28

Perinteisten viljelmämenetelmien lisäksi yhä suurempi kiinnostus on herännyt AHO:n molekyylidiagnostiikkaa kohtaan. On olemassa useita multiplex PCR-pohjaisia paneeleja, joiden avulla voidaan tunnistaa tärkeimmät AHO:n patogeenit joko luun eksudaateista, märkivistä kokoelmista tai nivelnesteestä; joissakin tapauksissa näissä tutkimuksissa voidaan tunnistaa valikoituja antibioottiresistenssigeenejä.29. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että PCR-pohjaisten määritysten käyttö lisää K. kingae -bakteerin tunnistamista 2-4-kertaisesti.30,31 Eräässä tutkimussarjassa 89 prosenttia K. kingae -bakteerin aiheuttamista tuki- ja liikuntaelimistön infektiotapauksista diagnosoitiin pelkillä molekyylimenetelmillä.31

Kuvantamisdiagnostiikka

Kuvantamistutkimuksia tehdään usein AHO:n diagnoosin turvaamiseksi. Tavallisilla röntgenkuvilla on huono kyky tunnistaa AHO taudin varhaisessa vaiheessa; useimmat asiantuntijat suosittelevat kuitenkin edelleen niiden käyttöä, jotta voidaan arvioida tuki- ja liikuntaelimistön kivun vaihtoehtoisia syitä (esim. murtuma, luukasvain jne.).21 Magneettikuvauksesta (MRI) on tullut AHO:n kuvantamisdiagnostiikan kultainen standardi, ja se voi olla avuksi liitännäisperäisten märkivien kerääntymien paikallistamisessa. Eräässä S. aureus -osteomyeliittitutkimuksessa magneettikuvauksella havaittiin luun ulkopuolisia infektiokohtia jopa 68 %:lla potilaista.32

Mikrobiologinen etiologia

Mikrobiologinen etiologia tunnistetaan 66-76 %:ssa AHO-tapauksista.1,6 Taulukossa 1 on yhteenveto tavallisimpien AHO:ssa esiintyvien mikrobien toipumisen suhteellisesta tiheydestä. Vaikka AHO:n voivat aiheuttaa useat eri mikro-organismit, valtaosa tapauksista johtuu S. aureuksesta, joka aiheuttaa noin 60 % kaikista lasten AHO:sta.6

Taulukko 1 Organismien suhteellinen esiintymistiheys lasten akuutissa hematogeenisessa osteomyeliitissä

Suhteellinen osuus stafylokokki-AHO-tapauksista, jotka johtuvat metisilliinille resistentistä S. aureuksen (MRSA) aiheuttaman osuuden odotetaan vaihtelevan MRSA:n paikallisen esiintyvyyden mukaan. MRSA:n aiheuttamiin tapauksiin liittyy yleensä vakavampi taudinkulku, johon kuuluu korkeampi ja pitkäkestoisempi kuume, tulehdusmerkkiaineiden kohoaminen, suuret märkäiset kerääntymät, useiden kirurgisten toimenpiteiden tarve ja pitkittynyt sairaalassaoloaika.1,33-35 Nämä havainnot johtuvat suurelta osin siitä, että Pohjois-Amerikassa USA300-pulssityyppi on vallitseva yhteisöllisen MRSA:n keskuudessa. USA300 S. aureus AHO:han liittyviä komplikaatioita ovat muun muassa laskimotromboosit, septiset emboliat nekrotisoivan keuhkokuumeen kanssa tai ilman sitä ja patologiset murtumat.36,37 On epätodennäköistä, että MRSA AHO:han liittyvät kielteiset seuraukset johtuisivat metisilliiniresistenssistä sinänsä, vaan pikemminkin organismin yleisestä geneettisestä taustasta.38 Kannan tyypin eikä antibioottiresistenssin vaikutusta lopputulokseen tukevat epäsuorasti havainnointitutkimukset, joiden mukaan USA300-metisilliinille herkän S. aureus -bakteerin (MSSA) kliininen taudinkulku ja seuraukset ovat vaikeampia kuin ei-USA300-MSSA:n. 39 On tärkeää, että S. aureus AHO kokonaisuutena liittyy useammin subperiosteaalisiin/intraosseaalisiin abskesseihin ja kirurgisen toimenpiteen tarpeeseen kuin muusta etiologiasta johtuvaan osteomyeliittiin, riippumatta antibioottiherkkyydestä1,6.

Ryhmän A streptokokki (S. pyogenes) on yleisesti raportoitu toiseksi yleisin eristetty organismi lasten akuuteissa tuki- ja liikuntaelimistön infektioissa, ja sitä esiintyy 2-9 prosentissa tapauksista.1,6,13 Invasiivisiin S. pyogenes -infektioihin liittyy usein alueellista myosiittia, joka voidaan todeta magneetti- tai tietokonetomografiassa. S. pyogenes on yleisesti herkkä β-laktameille, jotka ovat valintalääkkeitä. Vankomysiini ja klindamysiini ovat kohtuullisia korvikkeita tilanteissa, joissa β-laktaamille ei ole suvaitsevaisuutta tai allergiaa; erityisesti isolaatit ovat in vitro resistenttejä trimetopriimi-sulfametoksatsolille (TMP-SMX). Mielenkiintoista on, että viimeaikaisissa tutkimuksissa, jotka koskivat minkä tahansa etiologian iho- ja pehmytkudosinfektioita (mukaan lukien S. pyogenes), TMP-SMX:llä hoidettujen potilaiden tulokset olivat samankaltaisia kuin vaihtoehtoisilla aineilla hoidettujen potilaiden.40,41 Tietoja TMP-SMX:n mahdollisesta käytöstä invasiiviseen S. pyogenes -infektioon ei kuitenkaan ole saatavilla.

Non-non-typhyphi-salmonellalajeja (NTS spp., NTS-lajit, NTS-lajit, NTS-salmonellalajit, NTS-salmonellalajit, NTS spp. Verrattuna grampositiivisten patogeenien aiheuttamiin tapauksiin, NTS-tautia sairastavilla lapsilla on useammin ollut matelija-altistus ja/tai aiempia maha-suolikanavan oireita (taulukko 2).42 Lisäksi immuunipuutteista, erityisesti hemoglobinopatioista, kärsivillä potilailla on erityinen riski sairastua invasiiviseen salmonelloosiin; AHO:ta sairastavista hemoglobinopatiapotilaista tehdyissä tapauskuvasarjoissa talteen otettiin salmonellaa vähintään yhtä usein kuin S. aureusta, ja joissakin tutkimuksissa salmonellaa löydettiin paljon useammin kuin S. aureusta esiintyy kyseisessä populaatiossa.43-46 Tärkeää on, että Salmonella AHO voi liittyä pitkään kuumeeseen, sillä eräässä tutkimuksessa kuumeen mediaanikesto sairaalahoitoon pääsyn jälkeen oli 8,5 vuorokautta42.

Taulukko 2 Huomioon otettavat patogeenit ainutlaatuisissa populaatioissa

K. kingae on patogeeni, joka on usein yhdistetty pikkulapsi-ikäisillä lapsilla esiintyviin nivelinfektioihin. Vaikka tämä taudinaiheuttaja yhdistetään yleisemmin septiseen niveltulehdukseen, se on usein todettu myös osteomyeliitissä.47 Israelilaisessa tutkimuksessa, joka koski <2-vuotiaiden lasten nivelinfektioita, K. kingae oli yleisimmin todettu organismi.24. Samoin sveitsiläisessä tutkimuksessa K. kingae aiheutti 87 prosenttia <4-vuotiaiden lasten vahvistetuista nivelinfektioista, kun taas S. aureus aiheutti 78 prosenttia vanhemmilla lapsilla.48 K. kingae liittyy usein lievempään taudinkuvaan kuin stafylokokki-AHO. Ranskalaisessa tutkimuksessa, jossa verrattiin K. kingae ja S. aureus AHO:ta, K. kingae -infektioihin liittyi lyhyempi kuumeen ja sairaalassaoloajan kesto.49 Toiset ovat raportoineet, että invasiivisiin K. kingae -infektioihin liittyi normaaleja tulehdusmerkkiaineita lähes 25 prosentissa tapauksista.47 K. kingae -bakteerin on myös havaittu aiheuttavan pääasiallisesti hematogeenista osteomyeliittiä calcaneuksessa sekä rintalastassa, ja se voi olla mieltymyksellinen näille alueille.47,50 Vaikka K. kingae on tunnetusti vaativa organismi, sen tunnistamista voidaan helpottaa inokuloimalla luun eritteitä tai nivelnestettä suoraan veriviljelypulloihin51 ja/tai käyttämällä molekyylidiagnostiikkaa.30,31 Monissa Euroopassa ja Israelissa tehdyissä tutkimuksissa K. kingae on lasten AHO:n pääasiallinen aiheuttaja, jopa S. aureus -bakteerin ohittaen sen.48 Useimmat Pohjois-Amerikassa tehdyistä tutkimuksista sen sijaan viittaavat siihen, että K. kingae aiheuttaa <5 % AHO-tapauksista kokonaisuudessaan.6,34 Tämä ero heijastaa todennäköisesti esiintyvyyden maantieteellisen vaihtelun sekä molekyylidiagnostiikan epäjohdonmukaisen käytön yhdistelmää eri keskuksissa.

Hengitystiepatogeenit Streptococcus pneumoniae ja Haemophilus influenzae voivat harvoin aiheuttaa AHO:ta erityisesti niillä, joilla on edeltäviä hengitystieoireita tai joilla on immuunipuutos tai aliimmunisoituminen.1,6,16 Pneumokokkikonjugaattirokotteiden sekä H. influenzae tyyppi b -rokotteen laajamittaisella käytöllä on ollut merkittävä vaikutus näihin infektioihin.52

Bartonella henselae voi harvoin aiheuttaa osteomyeliittiä kissan raapimis- ja raapimistaudin ilmenemismuotona, ja sillä on mieltymys aksiaaliseen luustoon.53 B. henselae -bakteerin havaitsemiseksi kudoksista voidaan käyttää molekulaarisia menetelmiä, joskin serologista tutkimusta voidaan käyttää myös oletusdiagnoosiin. Vaikka kissan raapimistautia sairastavilla potilailla on tyypillisesti kissa- tai kissanpentualtistus, näin ei kuitenkaan aina ole.54,55

Neonataatit ja nuoret imeväisikäiset ovat AHO:n kannalta ainutlaatuinen ryhmä. B-ryhmän streptokokki (GBS, S. agalactiae) on hyvin kuvattu vastasyntyneiden AHO:n aiheuttaja, ja sen tulisi olla korkealla sijalla erotusdiagnostiikassa; joissakin vanhemmissa sarjoissa GBS on yleisin etiologia tässä ikäryhmässä.28 Gramnegatiiviset suolistoperäiset taudinaiheuttajat on myös otettava huomioon vastasyntyneiden AHO:ssa, erityisesti ennenaikaisesti syntyneillä. S. aureus on kuitenkin edelleen merkittävä vastasyntyneiden ja pienten vauvojen nivelinfektioiden aiheuttaja;56 näiden taudinaiheuttajien huomioon ottaminen on tärkeää suunniteltaessa empiiristä antibioottihoitoa.

Hoito

Tukihoito

Varhaisessa vaiheessa arvioitaessa lapsia, joilla epäillään AHO:ta, on kiinnitettävä huomiota potilaan hemodynaamiseen tilaan, ja potilaan on saatava pikaisesti nestettä, jos se on tarpeen. Huomattavaa on, että 5-11 % S. aureus AHO:ta sairastavista lapsista joutuu tehohoitoyksikköön.8,18,38 Lisäksi kipulääkkeitä ja kuumelääkkeitä on annettava tarpeen mukaan.

Empiirinen mikrobilääkehoito ja spesifiset aineet

Sisäisesti annosteltavat antibiootit aloitetaan tyypillisesti empiirisesti potilailla, joilla on tiedossa oleva tai epäilty AHO:n aiheuttama sairauskohtaus (taulukko 3, kuva 1). Koska S. aureus -bakteeri on vallitseva, grampositiivisiin patogeeneihin kohdistuva empiirinen parenteraalinen hoito on useimmissa tilanteissa asianmukaista. European Society for Pediatric Infectious Diseases (ESPID) on julkaissut ohjeet nivelinfektioiden hoidosta. Alueilla, joilla MRSA:n esiintyvyys on alhainen, suositellaan antistafylokokkipenisilliinien (ASP:t, esim. naftsilliini, flukloksasilliini) tai ensimmäisen polven kefalosporiinien (1GC:t) empiiristä käyttöä.21 Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että ASP-lääkkeillä ja 1GC-lääkkeillä on samankaltaiset tulokset invasiivisten MSSA-infektioiden hoidossa.57,58 Tuoreessa tutkimuksessa 1GC-lääkkeen lopullinen käyttö verrattuna vaihtoehtoisiin lääkkeisiin ei lisännyt hoidon epäonnistumisen todennäköisyyttä lapsilla, joilla oli MSSA:n aiheuttama AHO.8. Kefatsoliinilla voi olla lisäetuna se, että se kattaa K. kingae -bakteerin tautia pikkulapsi-ikäisillä lapsilla; K. kingae -bakteerilla on suhteellisen korkea MIC-arvo oksasilliinille (MIC90 = 6 µg/ml).59

Taulukko 3 Mahdolliset mikrobilääkkeet AHO:n hoidossa

.

Kuvio 1 Ehdotettu päätöspuu empiirisen hoidon valintaa varten akuutissa hematogeenisessa osteomyeliitissä. Vastuuvapauslauseke: Tämä on tarkoitettu ajatuskehykseksi, eikä se korvaa kliinistä harkintaa, perusteellisen potilaskertomuksen hankkimista ja paikallisen mikrobiologian/epidemiologian tuntemusta. *Tiedot keftaroliinin ja daptomysiinin käytöstä lasten nivelinfektioiden hoidossa ovat rajalliset. **Klindamysiiniä ei suositella, jos potilaat ovat kriittisesti sairaita tai jos on olemassa huoli endovaskulaarisesta taudista tai keskushermostoon kohdistuvasta infektiosta.

Tarve MRSA:han suunnatun empiirisen hoidon antamiselle on määriteltävä MRSA:n paikallisen esiintyvyyden sekä potilaan yksilöllisten kliinisten riskitekijöiden (esim. aiemmat aiemmat MRSA:n aiheuttamat infektiot historiassa) perusteella. ESPID-ohjeissa suositellaan MRSA:n empiiristä hoitoa, jos S. aureuksen metisilliiniresistenssin paikallinen esiintyvyys on yli 10-15 % (kuva 1).21 Vankomysiini on yksi lasten MRSA:n ensisijaisista hoitoaineista, ja sitä suositellaan potilaille, joilla on vaikea tauti.21,60 Nykyisissä ohjeissa suositellaan vankomysiinin aloittamista annoksilla 60-80 mg/kg/vrk jaettuna kuuden tunnin välein 3 kuukauden-12 vuoden ikäisille lapsille, joilla on vakava MRSA-infektio.61 Huomionarvoista on, että annosteluohjelmasta ja liitännäissairauksista riippuen vankomysiiniin liittyy ei-triviaali nefrotoksisuuden riski.62-64 Lisäksi vankomysiinin seurantaan soveltuvat farmakokineettiset/farmakodynaamiset parametrit ovat jonkin verran kiistanalaisia lapsilla.61,62,65-67 Munuaistoiminnan tarkkaa tarkkailua suositellaan vahvasti vankomysiiniä saavien lasten kohdalla.

Klindamysiini on hyvin siedetty vaihtoehto vankomysiinille, joka on osoittautunut tehokkaaksi vakavissa S. aureus – (ja MRSA-) tuki- ja liikuntaelimistön infektioissa, mukaan lukien infektiot, joihin liittyy bakteerikokemian esiintyminen.66,68,69 ESPID:n ohjeissa suositellaan klindamysiinin empiiristä käyttöä alueilla, joilla MRSA:n esiintyvyys on suhteellisen suuri, mutta joilla klindamysiiniresistenssi on <10-15 %:lla S. aureus -bakteereista edellyttäen, että potilaat eivät ole vakavasti sairaita. Empiirinen hoito voi kuitenkin olla varsin haastavaa alueilla, joilla sekä metisilliini- että klindamysiiniresistenssin esiintyvyys on suuri, kuten joillakin alueilla Yhdysvalloissa.70 Klindamysiiniä ei suositella endovaskulaarisiin infektioihin eikä silloin, kun on tarpeen tunkeutua keskushermostoon; sinänsä klindamysiini ei ehkä ole ihanteellinen potilaille, joilla on vakava MRSA-infektio. Kaiken kaikkiaan on tärkeää ottaa huomioon klindamysiiniresistenssin mahdollisuus sekä muut samanaikaiset infektiokohdat, kun valitaan empiiristä hoitoa alueilla, joilla MRSA:n esiintyvyys on suuri.

Muita aineita, joita on syytä harkita tunnettujen tai epäiltyjen vakavien MRSA-infektioiden empiiristä hoitoa varten, ovat linetsolidi, daptomysiini ja keftaroliini. Linetsolidilla on erinomainen teho grampositiivisia taudinaiheuttajia vastaan, ja sitä on käytetty tehokkaasti AHO:n yhteydessä lapsilla.71 Tämän aineen mahdolliset toksiset vaikutukset (myelosuppressio, perifeerinen neuropatia, optinen neuriitti jne.) sekä kustannukset rajoittavat kuitenkin sen käyttöä. Useissa tapausraporteissa ja sarjoissa kuvataan daptomysiinin käyttöä MRSA AHO:n menestyksekkääseen hoitoon lapsilla.72,73 Eräässä hiljattain tehdyssä satunnaistetussa kontrolloidussa lastentautien monikeskustutkimuksessa daptomysiinillä hoidettujen AHO:ta sairastavien lasten hoitotuloksissa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja vertailuaineisiin verrattuna; ei kuitenkaan saavutettu ei-paremmuutta koskevia lopputuloskriteerejä.74 MRSA:n vastaiseen kefalosporiiniin kuuluvalla tseftaroliinilla (Ceftaroline) on teoreettisena etunaan se etu, että se tarjoaa lisäsuojaa myös streptokokkeja vastaan ja että se peittää streptokokit, K. kingaenit ja jotkin enterobakteerit. Tiedot tämän aineen käytöstä AHO:ta sairastavilla lapsilla rajoittuvat kuitenkin tällä hetkellä tapausraportteihin.75

Vaikka tunnustetaankin, että stafylokokit ja streptokokit ovat vallitsevia taudin aiheuttajia, tietyt kliiniset tilanteet saattavat edellyttää empiirisen antibioottikattavuuden laajentamista (taulukko 2). Hemoglobinopatiaa sairastavilla potilailla tai kun Salmonella spp. tai H. influenzae -bakteeria epäillään muutoin kliinisesti, tyypilliseen stafylokokin vastaiseen hoitoon olisi lisättävä näitä patogeenejä vastaan vaikuttavia mikrobilääkkeitä (esim. kolmannen sukupolven kefalosporiineja).21 Alle 8025>5-vuotiaat lapset saattavat tarvita kattavuutta Kingellan osalta.21 Muita tilanteita, joissa mikrobilääkityksen laajentaminen on perusteltua, ovat muun muassa immuunipuutteiset isännät, potilaat, joilla on aiemmin esiintynyt moniresistenttejä taudinaiheuttajia tai jotka eivät ole saaneet ensilinjan hoitoa.

Kysymyksiä herättää usein hoidon optimaalinen kesto, hoitoreitti ja -valikoima sekä mikrobilääkehoidon ajoitus suhteessa syväviljelyjen ottamiseen; tällaisia kliinisiä pulmia käsitellään jäljempänä.

Kokonaisvaltaisen mikrobilääkehoidon kesto

Yksi useimmin siteeratuista tutkimuksista, jotka koskevat hoidon asianmukaista kestoa, on Dichin ym. tutkimus vuodelta 1979. Nämä tutkijat tarkastelivat takautuvasti 163 pohjoisamerikkalaisten lasten osteomyeliittitapausta. S. aureus -osteomyeliittiä sairastavilla lapsilla, jotka saivat hoitoa ≤ 3 viikkoa, infektio eteni krooniseksi (19 %) useammin kuin niillä, jotka saivat hoitoa >3 viikkoa (2 %).16 Tämä muodosti pitkälti perustan Pohjois-Amerikassa yleisesti suositellulle 4-6 viikon hoidon kestolle. Yhdistyneestä kuningaskunnasta tehdyssä retrospektiivisessä tutkimuksessa, joka toteutettiin myös 1970-luvulla, ilmeni, että hoidon epäonnistumisen osuus oli samankaltainen, kun hoito oli kestänyt <3 viikkoa; siinä osajoukossa, jota hoidettiin >3 viikkoa, hoidon epäonnistumisen kokeneilla oli korkeampi ESR-arvo ja/tai pysyviä oireita verrattuna niihin, jotka olivat onnistuneet hoidossa.76 Hiljattain Peltola toteutti satunnaistetun, kontrolloidun tutkimuksen, jossa tutkittiin, oliko AHO:n hoitoa kestänyt 20 vai 30 vuorokautta vai 30 päivää, Suomessa; CRP:tä seurattiin myös, ja mahdollisena hoidon keskeyttämisen kynnystasona pidettiin arvoa < 2,0 mg/dl. Nämä tutkijat eivät havainneet merkittävää eroa jatkosairauksien kehittymisasteissa pitkässä vs. lyhyessä hoitohaarassa.14 On kuitenkin tärkeää huomata, että tähän tutkimukseen osallistuttiin 20 vuoden ajan, ja siihen sisältyi erilaisia patogeenejä (mukaan lukien H. influenzae tyyppi b), mutta ei yhtään MRSA:n aiheuttamaa infektiotapausta. Lisäksi suhteellisen harvoilla potilailla oli tässä tutkimuspopulaatiossa kirurgista toimenpidettä vaativa sairaus. Näin ollen, vaikka hyvin valikoituja potilaita voidaan ehkä hoitaa menestyksekkäästi ≤20 päivän hoidolla, näiden tulosten soveltaminen väestöihin, joissa MRSA:n esiintyvyys on suuri, tai potilaisiin, joilla on suuri tautitaakka, on tehtävä varovaisesti. Nykyisissä ESPID-ohjeissa suositellaan vähintään 3-4 viikon hoitoa AHO:n hoitoon.21 Pohjois-Amerikassa yleinen käytäntö on, että AHO:ta hoidetaan vähintään neljän viikon kokonaishoidon ajan tai kunnes tulehdusmarkkerit (ESR ja CRP) ovat normalisoituneet (tai lähes normalisoituneet) ja oireet ovat hävinneet.3,77 ESPID-ohjeissa tunnustetaan, että pidempi hoitojakso voi olla tarpeen MRSA:n tai salmonellan aiheuttamassa taudissa, lantion tai selkärangan infektiossa, vaikeassa/komplisoituneessa infektiossa tai potilailla, joiden vaste terapialääkkeisiin on hidas. Tarkasta kestosta riippumatta ennen hoidon lopettamisen harkitsemista potilaan lähes kaikkien oireiden pitäisi olla hävinneet ja CRP:n lähes normalisoitunut.

Oraalinen vaiheittainen hoito vs. pitkittynyt laskimonsisäinen hoito

Suonensisäisestä antibioottihoidosta suun kautta annettavaan hoitoon siirtyminen AHO:n hoidossa oli aikoinaan kiistanalainen kliininen kysymys, mutta siitä on tullut paljon hyväksytympi käytäntö.78 Periaatteessa suonensisäisellä annostelulla voidaan saavuttaa huomattavasti korkeampia antibioottien seerumipitoisuuksia kuin suun kautta annostelulla. Tämä on kuitenkin todennäköisesti tarpeetonta suurimmalla osalla potilaista. Laajassa monikeskuksisessa havainnointitutkimuksessa siirtyminen suun kautta annettavaan antibioottihoitoon liittyi samankaltaiseen hoidon epäonnistumisprosenttiin verrattuna pitkittyneeseen laskimonsisäiseen hoitoon.79 Lisäksi avohoidossa tapahtuvaan parenteraaliseen mikrobilääkehoitoon (OPAT) suun kautta annettavien antibioottien kotiuttamisen sijaan on liittynyt enemmän päivystyskäyntejä ja sairaalahoitoon takaisinottoja, mikä lisää laskimokatetrin aiheuttamia riskejä.80-82 Näin ollen monissa tilanteissa haittatapahtumien mahdollinen riski voi olla suurempi kuin teoreettiset hyödyt, joita pitkittyneestä suonensisäisestä antibioottihoidosta on enemmän kuin suun kautta annettavasta antibioottihoidosta.

Vaikka osteomyeliittiin liittyvä bakteerikanta ei sinänsä oikeuta pitkittynyttä parenteraalista antibioottihoitoa. Yhden keskuksen retrospektiivisessä tutkimuksessa S. aureus -osteomyeliittipotilaita, joilla oli positiivinen veriviljely ja jotka kotiutettiin OPAT-valmisteella, verrattiin suun kautta otettavilla antibiooteilla kotiutettuihin potilaisiin, ja heidän lopputuloksensa oli samanlainen. Huomionarvoista on, että siirtyminen suun kautta otettaviin antibiootteihin tapahtui 7 päivän laskimonsisäisen antibioottikuurin mediaanin jälkeen (interkvartiiliväli 5-10 päivää).66 Vastaavasti Suomessa tehdyn satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen tietojen osa-analyysissä lapset, joilla oli AHO:n yhteydessä bakteerien aiheuttama bakteremia, olivat samankaltaisia kuin ne lapset, joilla ei ollut bakteerien aiheuttamaa bakteremiaa, ESR:n ja CRP:n normalisoitumiseen kuluneen ajan ja ortopedisten pitkäaikaistulosten osalta.83

Sisäisen hoidon optimaalista kestoa, joka olisi annettava ennen siirtymistä suun kautta annettavaan hoitoon, ei ole määritelty tarkasti, sillä kirjallisuudessa varhaisen siirtymisen määritelmät vaihtelevat 2-14 päivän välillä.14,45,66 Käytännössä suurin osa potilaista voidaan turvallisesti siirtää suonensisäisestä antibioottihoidosta suun kautta annettaviin antibiootteihin, kun veriviljelyt ovat steriloituneet, he ovat osoittaneet kliinistä paranemista, kipu on hyvin hallinnassa, ja potilas syö/juo hyvin ja sietää suun kautta annettavia lääkkeitä. Jotkut asiantuntijat suosittelevat myös, että CRP:tä olisi seurattava ja sen olisi osoitettava laskevaa suuntausta ennen kuin harkitaan siirtymistä suun kautta annettaviin antibiootteihin.84

On tunnustettava, että syntyy tilanteita, joissa pitkittyneen suonensisäisen hoidon käyttö voi olla perusteltua. ESPID:n ohjeissa ehdotetaan, että sekä kokonaishoidon että suonensisäisen hoidon pidempi kesto voi olla tarpeen, kun kyseessä on vakava multifokaalinen tauti, immuunipuutteiset isännät, hyvin nuoret tai MRSA- tai salmonellalajien aiheuttamat infektiot21 , vaikka tällaisista käytännöistä ei olekaan vankkaa näyttöä. Eräässä pienessä yhden keskuksen katsauksessa, joka koski sirppihegemoglobinopatiaa sairastavien lasten nivelinfektioita, salmonellan osuus oli 61 % (n=14) tapauksista, ja monissa tapauksissa voitiin siirtyä varhaisessa vaiheessa suun kautta annettavaan hoitoon, kun suonensisäisen hoidon kesto oli ollut ≤14 päivää, ja hoitotulokset olivat hyvät.45 Kun otetaan huomioon tämän tutkimuksen pieni otoskoko, varovaisuus on kuitenkin aiheellista.

Oraalisen hoidon aineet

Yleissääntönä on, että mikrobilääkehoito on räätälöitävä eristetyn organismin herkkyyden mukaan. Metisilliinille herkkä S. aureus (MSSA) on hoidettava suun kautta otettavalla antistafylokokki β-laktamilla (esim. dikloksasilliini, kefaleksiini jne.).21 Kuten edellä todettiin, klindamysiiniä voidaan käyttää tehokkaasti tälle aineelle herkkien MRSA-isolaattien hoitoon jopa vakavan infektion ja/tai bakteremian yhteydessä, jos potilas ei ole kriittisesti sairas.66 Klindamysiinillä on erinomainen oraalinen biologinen hyötyosuus, ja se on yleisesti ottaen hyvin siedetty lapsilla, vaikka ripuli onkin yleinen sivuvaikutus. Clindamysiinin käytön yhteydessä on raportoitu lisääntynyttä riskiä sairastua Clostridium difficile -bakteeriin liittyvään ripuliin, vaikka absoluuttinen riski onkin suhteellisen pieni.85 Klindamysiinin nestemäiset formulaatiot ovat usein mauttomia, mikä voi aiheuttaa haasteita lääkkeen antamiselle pienillä lapsilla. Kuten edellä todettiin, linetsolidia voidaan harkita potilaille, joilla on klindamysiinille vastustuskykyinen MRSA tai jotka eivät siedä muita hoitoja. TMP-SMX:llä on erinomainen in vitro -aktiivisuus stafylokokkeja vastaan. Vaikka tästä aineesta on kliinistä kokemusta, TMP-SMX:n tehosta lasten AHO:n yhteydessä on vain vähän julkaistua tietoa.86 Vastaavasti myös tetrasykliineillä on hyvä in vitro -aktiivisuus stafylokokkeja vastaan, mutta niiden tehosta AHO:ta sairastavilla lapsilla ei ole tietoa.87 Lisäksi AHO:n tyypillinen usean viikon hoitojakso rajoittaa tehokkaasti tetrasykliinien käytön >8-vuotiaisiin lapsiin.

K. kingae -infektio on usein huolenaihe pienillä AHO:ta sairastavilla lapsilla, vaikka infektiota ei vahvisteta viljely- tai molekyylimenetelmillä. Nämä isolaatit ovat yleisesti resistenttejä vankomysiinille ja usein klindamysiinille, mutta ovat tyypillisesti herkkiä β-laktaamille; K. kingae voi tuottaa β-laktaamaasia jopa 26 %:ssa tapauksista.59,88,89 Koska mikrobilääkkeiden herkkyystestejä ei voida usein tehdä kliinisessä ympäristössä, kefalosporiinin käyttöä suositellaan usein.21 Monet K. kingae -kannat ovat myös herkkiä TMP-SMX:lle,59,89 mikä saattaa tehdä siitä houkuttelevan vaihtoehdon β-laktaamille.

Oraalisesti otettavia β-laktaameja on saatavana myös muiden organismien, kuten salmonellan, H. influenza -bakteerin ja pneumokokin, aiheuttaman AHO:n hoitoon, joskin herkkyystestien olisi ohjattava erityisten aineiden valintaa. Fluorokinoloneja on käytetty menestyksekkäästi Salmonella-osteomyeliitin hoidon tehostamiseksi90,91 , vaikka resistenssin kehittymisestä hoidon aikana on raportoitu.92

Kulttuurinegatiivisen AHO:n hoito

Tapauksessa, jossa taudinaiheuttajaa ei ole lopullisesti tunnistettu (kulttuurinegatiivinen AHO), hoito suunnataan tyypillisesti grampositiivisia patogeenejä vastaan, ellei ole olemassa muiden organismien riskitekijöitä, jotka muutoin ohjaavat hoitoa. Tyypillisesti tällaisilla potilailla tauti on lievempi kuin niillä, joilla taudinaiheuttaja on tunnistettu.93 Useat tutkimussarjat ovat osoittaneet, että kulttuurinegatiivista AHO:ta sairastavia potilaita voidaan hoitaa samalla tavalla kuin grampositiivista AHO:ta antibioottien valinnan, antoreitin ja keston suhteen, ja hoito onnistuu hyvin (>95 %).94,95

Pitäisikö antibioottien antamista lykätä odotettaessa kirurgista toimenpidettä, perkutaanista aspiraatiota tai luubiopsiaa?

Kun otetaan huomioon AHO:n vaatima suhteellisen pitkä hoitojakso ja se, että >50 %:lla potilaista on negatiiviset veriviljelyt, jotkut asiantuntijat suosittelevat odottamaan systeemisten antibioottien aloittamista siihen asti, kunnes syväviljelyt (luusta, nivelnesteestä tai viereisistä märkivistä keräyksistä) on saatu, jotta voidaan maksimoida viljelmien tuotto, edellyttäen, että potilaat ovat kliinisesti stabiileja.96,97 Osteomyeliitin yhteydessä aktiivisen mikrobilääkkeen käyttö johtaa loogisesti jossain vaiheessa luun sterilointiin. Tästä huolimatta on vaikea tietää, missä määrin lyhyt antibiootti-esikäsittely voi vaikuttaa viljelytulokseen. Eräässä yhden keskuksen pediatrisessa sarjassa niiden potilaiden keskuudessa, jotka saivat antibioottista esikäsittelyä ennen luubiopsiaa, antibioottisen esikäsittelyn kesto oli pidempi niillä potilailla, joiden viljelmät olivat negatiivisia, kuin niillä, joiden viljelmät olivat positiivisia (keskimäärin 79 tuntia vs. 40 tuntia).23 Taudin laajuus vaikuttaa todennäköisesti antibioottisen esikäsittelyn vaikutukseen. Erään keskuksen tutkijat raportoivat, että avoimen kirurgisen dreneerauksen/tyhjennyksen vaatineilla potilailla viljelytulos pysyi >80 %:ssa, kun antibioottien esikäsittelyä jatkettiin jopa 72 tuntia; sitä vastoin niiden potilaiden alaryhmässä, joille tehtiin vain perkutaaninen luubiopsia, viljelytulos laski jo 24 tunnin esikäsittelyn jälkeen.6. Kaiken kaikkiaan halu saada lopullinen mikrobiologinen diagnoosi on tasapainotettava huolellisesti mahdollisen kliinisen dekompensaation riskin kanssa lapsella, jolla on hoitamaton vakava infektio.

Kirurginen toimenpide

Kirurgisella toimenpiteellä voidaan mahdollisesti saada näytteitä viljelyä ja mikrobiologista diagnoosia varten sekä terapeuttista hyötyä. Märkivien kerääntymien poisto voi edistää kivunlievitystä ja helpottaa nopeampaa vastetta lääkehoitoon. Yleisesti ottaen kirurgisen toimenpiteen indikaatioita voivat olla muun muassa (mutta eivät ainoastaan) subperiosteaaliset, intraosseaaliset tai viereiset pehmytkudosabskessit tai se, että pelkkä lääkehoito ei paranna tilannetta. Luubiopsian ottamista pelkästään diagnostisten näytteiden saamiseksi joko avoimen kirurgisen toimenpiteen tai perkutaanisen tekniikan avulla olisi myös harkittava, ja se voidaan suorittaa suhteellisen turvallisesti.6 Tämä voi olla erityisen tärkeää alueilla, joilla antibioottiresistenssin määrä on suuri ja joilla empiirisen hoidon valinta voi olla haastavaa.6

On saatu uusia tietoja siitä, että AHO:n varhainen kirurginen toimenpide voi edistää hyviä pitkäaikaisia tuloksia. Yhden keskuksen tutkimuksessa, jossa tutkittiin viljelyllä varmistettua S. aureus AHO:ta, varhainen kirurginen lähteen hallinta (<3 päivää hoitoon tulon jälkeen) liittyi vähäisempään AHO:n myöhäiskomplikaatioiden ilmaantuvuuteen;18 erityisesti tässä tutkimuspopulaatiossa oli enemmän luun abskesseja sekä MRSA:ta kuin muissa tutkimuksissa, mikä on voinut vääristää tuloksia. Eräässä toisessa tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin S. aureus AHO:ta, todettiin, että potilailla, joille tehtiin suunniteltu operatiivinen ”second look” -toimenpide, johon sisältyi huuhtelu ja puhdistus, kuumeen ja sairaalassaoloajan kesto oli lyhyempi kuin potilailla, joille tehtiin yksittäinen kirurginen toimenpide, johon sisältyi primaarinen sulkeminen.98 Huomattakoon, että koska näissä molemmissa tutkimuksissa keskityttiin S. aureus -bakteerin aiheuttamaan tautiin, jonka esiintyminen kulttuurin avulla oli varmistettu, jää epäselväksi, kuinka suuri vaikutus kirurgisella toimenpiteellä olisi, jos otetaan huomioon muutkin syitä, jotka ovat aiheuttaneet aterian. Käytettyjä erityisiä kirurgisia tekniikoita voivat olla poraaminen, kortikotomia, abskessin viilto/tyhjennys ja kyrettage; vankat kliiniset tiedot, jotka osoittaisivat yhden tekniikan paremmuuden toiseen verrattuna, puuttuvat.

Lisäksi on aina oltava suuri epäilys samanaikaisesta vierekkäisen nivelen infektiosta. Erityisen tärkeää on ottaa huomioon viereinen septinen niveltulehdus, johon liittyy joko lantion tai olkavarren luiden infektio, jotta lonkkaan tai olkapäähän voidaan tehdä oikea-aikainen artrosentesia/artrotomia hyvän toimintakyvyn säilyttämiseksi.99

On kuitenkin tärkeää muistaa, että monet AHO-tapaukset, jotka ovat lievempiä ja joissa ei esiinny märkiviä kerääntymiä tai vierekkäisiä septisiä niveliä, voidaan hoitaa ilman kirurgisia toimenpiteitä, ja niissä voidaan saavuttaa hyvät tulokset.7 On otettava huomioon, että tällaisilla potilailla on tyypillisesti vähemmän ja pienempiä paiseet, matalammat tulehdusmerkkiaineet ja että he ovat yleisesti ottaen vähemmän sairaita kuin potilaat, jotka saavat yhdistetyn lääkinnällisen ja kirurgisen hoidon, mikä tekee hoitoryhmien välisistä suorista vertailuista haastavia.18 Moniammatillinen lähestymistapa on erittäin suositeltava, ja yleispediatrien, infektiolääkäreiden ja ortopedien on neuvoteltava tiiviisti keskenään AHO:ta sairastavien lasten arvioinnissa ja hoidossa.100

Ennuste

Yleisesti useimpien AHO:ta sairastavien lasten ennuste on erinomainen.14,18 AHO:n pitkäaikaiskomplikaatioita on raportoitu <1-10 %:lla potilasta.1,8,16,18,37,101 Yleisimpiä seurauksia ovat infektion uusiutuminen/kroonisen osteomyeliitin kehittyminen ja sen jälkeen patologiset murtumat.18 Yleisesti uskotaan, että suurimpiin riskitekijöihin seurausten syntymiselle kuuluu akuutin infektion riittämätön tai epätarkoituksenmukainen hoito.2,3 Eräässä sarjassa kroonisen infektion kehittyminen liittyi viivästyneeseen infektiolähteen kontrollointiin ja pitkittyneeseen kuumeiluun sekä infektioon, joka sairastui tiettyihin tiettyihin tiettyihin S. aureus -bakteerikantoihin.18 Monilla näillä potilailla esiintyi sairaalassa sairaalan uudelleenkäsittelyä ja pysyviä toimintakyvyn rajoituksia. S. aureus AHO:ssa patologisiin murtumiin on liittynyt USA300 S. aureusta, suuria abskesseja ja useiden kirurgisten puhdistusten tarvetta.18,37 Muita mahdollisia komplikaatioita ovat kasvupysähdys/raajojen pituusero (erityisesti fyysin/epifyysin taudissa), kulmamuodostuma ja avaskulaarinen nekroosi, joihin kaikkiin voi liittyä merkittävää sairastuvuutta. Pieni osa potilaista saattaa raportoida epämääräisistä tuki- ja liikuntaelimistön oireista tai joskus niveloireista (esim. aamujäykkyys, kipu/turvotus sään vaihtuessa jne.) tuki- ja liikuntaelimistön infektion jälkeen18 , vaikka näistä havainnoista ei ole olemassa kontrolloituja tutkimuksia. Tärkeää on, että vaikka voi olla haastavaa ennustaa, mitkä potilaat voivat saada seurannaisoireita, suurin osa potilaista palaa lopulta normaaliin toimintaan ilman pitkäaikaisia seurauksia.

Johtopäätökset

AHO on suhteellisen yleinen vakava lasten bakteeri-infektio. Vaikka tämän taudin voivat aiheuttaa monet eri patogeenit, S. aureus on vallitseva etiologia. Näillä potilailla olisi harkittava moniammatillista lähestymistapaa, johon sisältyy yhdistetty lääketieteellinen ja kirurginen hoito. Vaikka pitkäaikaiset seuraukset ovat mahdollisia, suurin osa AHO:ta sairastavista lapsista voidaan siirtää suun kautta otettaviin antibiootteihin, kun heidän kliininen tilansa on parantunut, ja he voivat suorittaa hoidon loppuun avohoitona. Lisätutkimuksia tarvitaan näiden lasten optimaalisen hoidon ohjaamiseksi.