Abstract
Tutkimuksen tarkoitus. Lukuisissa tutkimuksissa on raportoitu liitännäissairauksista, päällekkäisistä oireista ja yhteisistä riskitekijöistä tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön (ADHD), oppositionaalisen uhmakkuushäiriön (ODD) ja käytöshäiriön (CD) tapauksissa. Esittelemme kolme 13-16-vuotiasta murrosikäistä miestä, joilla on käytöshäiriö ja joilla on aiemmin ollut ADHD ja ODD. Tärkeimmät tulokset. Oireprofiili erityisesti aggressiivisuuden, vihamielisyyden ja emotionaalisuuden aloilla sekä tapa edetä ADHD:sta ODD:hen ja CD:hen edellä mainituissa tapauksissa osoittaa samanlaista mallia. Päätelmät. Nämä yhteiset kehityspolut ja päällekkäiset oireet viittaavat siihen, että on mahdollista, että on olemassa yhteinen psykopatologinen kirjo, joka käsittää nämä kolme ulkoistavaa häiriötä.
1. Johdanto
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), oppositionaalinen uhmakkuushäiriö (ODD) ja käytöshäiriö (CD) ovat kolme yleisintä häiriökäyttäytymishäiriötä lapsuudessa ja nuoruudessa, jotka vaikuttavat noin 1-15 prosenttiin kaikista kouluikäisistä lapsista ja muodostavat merkittävän osan mielenterveyspoliklinikoiden lähetteistä . Lukuisissa tutkimuksissa on raportoitu näiden häiriöiden samanaikaisuudesta sekä epidemiologisissa että kliinisissä näytteissä, minkä vuoksi niitä on usein vaikea eristää ja ymmärtää erikseen. Seuraavissa tapauskertomuksissa havaitsimme näiden häiriöiden samankaltaisen kehityskulun. Kokeneet psykiatrit tekivät diagnoosit käyttämällä mielenterveyshäiriöiden diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan Structured Clinical Interview Schedule for the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -ohjelmaa sen jälkeen, kun he olivat saaneet suostumuksen koehenkilöiltä, heidän sukulaisiltaan, jotka säilyttivät nimettömyyden ja eettiset näkökohdat. Kolmella murrosikäisellä potilaalla oli käytöshäiriöön viittaavia oireita, joiden edeltävä historia oli tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriöön ja oppositionaaliseen uhmakkuushäiriöön viittaava mielenterveyshäiriöiden diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV TR) mukaan.
2. Tapaus 1
Tapauksen 1
14-vuotias yhdeksännen luokan oppilas tuotiin kouluun ja hänellä oli ollut valituksia aggressiivisuudestaan, tottelemattomuudestaan, varastamisestaan, valehtelustaan, koulusta poissaolostaan, useista koulussa käytävistä tappeluista ja huonontuneista kouluarvosanoistaan viimeisten kolmen vuoden ajan. Viime aikoina viimeisten 6 kuukauden aikana hänestä oli tullut ärtyisä, hän kiukutteli pienistä asioista, vietti pitkiä tunteja verkkokahviloissa ja virkistäytyi ravintoloissa samanhenkisten ikätovereidensa kanssa. Hän kieltäytyi käymästä koulua ja jätti usein tekemättä ohjaajien antamat tehtävät, mistä kouluviranomaiset valittivat toistuvasti. Hän varasti rahaa vanhemmiltaan, mutta vanhemmat eivät koskaan puuttuneet asiaan hänen hyökkäävän luonteensa vuoksi. Aivovammoja tai kouristuksia ei ollut todettu.
Aiemmassa anamneesissa ilmeni hyperaktiivisuutta kotona 3-vuotiaasta lähtien ja sittemmin aktiivisuuden ja tarkkaavaisuuden häiriöitä 4-vuotiaasta lähtien ensimmäisten kouluvuosien aikana. Tämä johti vanhempien kaltoinkohteluun kasvuvuosina. Aiemmat lääkemääräykset paljastivat ADHD-yhdistelmätyypin diagnoosin, joka parani osittain käyttäytymisterapian ja vanhempien neuvonnan avulla. Hoito lopetettiin 2 vuotta sen jälkeen. Oireet ilmaantuivat uudelleen 3-4 vuotta myöhemmin, ja niihin liittyi uhmakas käyttäytyminen, usein raivokohtauksia ja kieltäytyminen noudattamasta sääntöjä koulussa ja kotona.
Perhehistoriassa ilmeni, että isä käytti alkoholia ja vanhempien välillä oli avioerorasitusta.
Syntymän ja kehityksen virstanpylväät olivat normaalit; lapsuudessa ei ollut kuumeisia kouristuksia.
Mielentilatutkimuksessa ilmeni varovainen suhtautuminen tutkijaan. Puhe oli niukkaa ja affekti oli ärtyisä. Ajattelu- tai havaintohäiriöitä ei saatu esiin. Korkeammat kognitiiviset toiminnot olivat normaalit.
Elektroenkefalografia, aivojen magneettikuvaus ja veren biokemia (mukaan lukien kilpirauhasprofiili) olivat normaalit.
Lasten Wechslerin älykkyysosamäärällä (WISC-) IV testattu älykkyysosamäärä oli 95 (normaali).
Lasten apperception test (CAT) paljasti vanhempien puutteen ja vihamielisen ympäristön.
Häntä hoidetaan risperidonilla 3 mg nukkumaanmenoaikaan ja natriumvalproaatilla 800 mg päivässä jaettuna annoksena yhdessä käyttäytymisterapian kanssa. Seurannassa 4 viikon ja 3 kuukauden kuluttua poika on parantunut kohtalaisesti, ja hoito jatkuu.
3. Tapaus 2
Kahdeksannella luokalla opiskeleva 13-vuotias poikaoppilas esitti ongelmia, jotka liittyivät tarkkaamattomuuteen, toistuviin poissaoloihin koulusta, koulusta lintsaamiseen, toistuviin epäonnistumisiin luokassa, joihin liittyi aiemmin koulusta erottaminen, luokkatovereiden kiusaamiseen, johon liittyi toistuvia tappeluita ja koulun omaisuuden tuhoamista, rahan varastamiseen, pakonomaiseen internet-surffailuun ja väkivaltaiseksi muuttumiseen, jos häntä vastustetaan. Nämä oireet pahenivat viimeisten kuuden kuukauden aikana, vaikka hän on käyttäytynyt oppositiokäyttäytymisen tavoin 2-3 vuotta tottelemattomasti, kiukuttelemalla, epäkohteliaasti ja kieltäytymällä opiskelusta. Hän myös varasti rahaa ostaakseen hienoja tavaroita ja pahoinpiteli äitiä fyysisesti, jos tämä vastusti häntä.
Aiemmasta historiasta käy ilmi, että lapsi on ollut hyperaktiivinen 6-vuotiaasta lähtien, ja se on ilmennyt lähinnä kotona. Myöhemmin koulusta tuli toistuvasti valituksia lapsen impulsiivisuudesta ja tarkkaamattomuudesta. Vähitellen heikkenevä koulumenestys ja lisääntyvä uhmakas ja hallitsematon käyttäytyminen tekivät psykiatrisen konsultaation pakolliseksi, kun lapsi oli noin 9-vuotias. Hänellä todettiin yhdistetty ADHD, ja häntä hoidettiin 10 mg:lla metyylifenidaattia ja käyttäytymisterapiaa, joka lopetettiin äkillisesti 6 kuukautta myöhemmin.
Perhehistoriasta käy ilmi, että äiti kärsii toistuvasta masennushäiriöstä, johon liittyy kilpirauhasen vajaatoiminta, ja isällä on kaksisuuntainen mielialahäiriö II. Molemmat käyttävät lääkitystä. Isän isoäiti ja setä kärsivät myös hoitamattomasta kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä.
Syntymä- ja kehityshistoria on normaali, eikä kuumeisia kouristuksia ole todettu.
Mielentilatutkimuksessa todettiin lisääntynyttä psykomotorista aktiivisuutta, impulsiivisuutta ja ilmeistä levottomuutta. Subjektiivisesti potilas ilmoitti masentuneesta mielialasta, vaikka hänen affektinsa oli ärtyisä. Tarkkaavaisuus ja keskittyminen olivat heikentyneet.
Tutkimukset olivat normaalit. ÄO (WISC-IV) oli 90 (normaali).
CAT paljastaa vihamielisyyttä ja aggressiivisuutta auktoriteettihenkilöitä kohtaan.
Hän saa tällä hetkellä hoitoa Atomoksetiinilla 25 mg päivässä. Risperidonia 2 mg päivässä on lisätty äskettäin, koska hänen väkivaltainen käyttäytymisensä ja käytösongelmansa ovat korostuneet. Käyttäytymisterapiaa yhdessä vanhempien neuvonnan kanssa tehdään myös. Myöhemmillä seurantakäynneillä poika on osoittanut huomattavaa parannusta.
4. Tapaus 3
16-vuotias IX luokan miesoppilas tuotiin paikalle, ja hänestä valitettiin, että hän oli varastanut rahaa, valehdellut liikaa, sytyttänyt kotitaloustavaroita tuleen, kiusannut paikkakunnan nuoria tyttöjä sekä esittänyt irstaita huomautuksia ja tehnyt säädyttömiä eleitä. Pahoinpitely alkoi salakavalasti 3 vuotta sitten ja on pahentunut viimeisten 8 kuukauden aikana. Viime aikoina hän on alkanut käyttää tupakkaa, kannabista ja alkoholia ja viettää enemmän aikaa ulkona samanhenkisten ystävien kanssa. Impulsiivisuus ja tarkkaamattomuus johtivat koulumenestyksen heikkenemiseen ja arvosanojen toistamiseen kahdesti. Kouluilmoituksissa todettiin lisäksi, että vähitellen kehittyi uhmakas käyttäytyminen, kuten avoin uhmaaminen koulun sääntöjä vastaan, lintsaaminen, oppilastovereiden yllyttäminen typeriin huomautuksiin luokassa, epäkunnioittava asenne vanhempia kohtaan, mikä johti lopulta siihen, että poika oli usein poissa koulusta, hän sekaantui paikallisiin roistoihin ja hänellä oli nykyisiä käytösongelmia.
Historiasta käy ilmi, että hän käyttäytyi ylivilkkaasti 3-vuotiaasta lähtien. Lapsi oli lapsesta asti erittäin altis tapaturmille ja joutui useaan otteeseen sairaalahoitoon. Koulussa hän oli impulsiivinen ja levoton häiriten ikätovereitaan eikä pystynyt keskittymään opiskeluun.
Potilaalle ei annettu terapiaa.
Perhehistoria on häiriintynyt; vanhemmat erosivat ja äiti oli mennyt uudelleen naimisiin. Suhde isäpuoleen oli erittäin vihamielinen ja perheenjäsenten välillä oli usein ristiriitoja.
Synnytyksen ja kehityksen virstanpylväät ovat normaalit.
Mielentilatutkimuksessa on merkkejä hajamielisyydestä, ärtyneestä affektista ja heikentyneestä tarkkaavaisuudesta ja keskittymiskyvystä.
Veren biokemia, EEG ja aivojen magneettikuvaus olivat normaalit. Älykkyysosamäärä WISC-IV:n mukaan oli 95 (normaali).
CAT paljastaa laiminlyöntiä ja tietämättömyyttä vanhempien taholta, johon liittyy vihamielisyyttä heitä kohtaan.
Lapsi saa tällä hetkellä Tab. Risperidonia-4 mg päivittäin ja käyttäytymisterapiaa tehdään. Seurannassa potilaan todettiin voivan hyvin.
5. Keskustelu
Kehityspolkuja ODD:stä CD:hen on tutkittu hyvin, ja jotkut tutkijat väittävät, että ODD on suhteellisen hyvänlaatuinen erillinen häiriö, jolla on hyvä ennuste, ja että ODD ja CD kulkevat eri tavoin . Toisten tutkimusten mukaan nämä kaksi häiriötä liittyvät hierarkkisesti toisiinsa, ja ODD on CD:n lievä muoto, ja vain osa ODD-tapauksista etenee CD:ksi. ODD osoittautui ADHD:tä sairastavilla lapsilla ADHD:n vaikeusasteesta riippumatta merkittäväksi nuoruusiän CD:n esiasteeksi, ja CD:n riski oli näillä lapsilla kolminkertainen . Tutkijat, jotka ovat tutkineet ADHD-oireiden ja CD:n myöhemmän kehittymisen merkitystä, ovat havainneet, että vaikka ADHD voi esiintyä samanaikaisesti CD:n kanssa, ADHD:n ja CD:n välinen yhteys selittyy suurelta osin siihen liittyvällä ODD:llä . Eräässä toisessa tutkimuksessa tunnistettiin kaksi ADHD:hen liittyvää ODD:n alatyyppiä: yksi, joka on CD:n alkusyndrooma, ja toinen, joka on CD:n alasyndrooma, mutta joka ei todennäköisesti kehity CD:ksi myöhempinä vuosina. Näillä ODD:n alatyypeillä on erilaiset korrelaatiot, kulku ja tulokset . Kaikki tapauksemme viittaavat yhteiseen malliin, jossa ADHD-oireet etenevät ODD:ksi ja kehittyvät myöhemmin CD:ksi, ja oireet ovat päällekkäisiä kaikissa vaiheissa.
Kaksostutkimuksista tiedetään, että geneettiset vaikutukset ovat tärkeitä ADHD-oireiden kehittymisessä, kun taas sekä geeneillä että jaetuilla ympäristöön liittyvillä vaikutteilla (eli muilla kuin geneettisillä vaikutteilla, jotka edistävät sukulaislapsia koskevaa samankaltaisuutta) näyttäisi olevan tärkeä merkitys ODD- ja CD-oireiden kehittymisessä . Lisäksi perhetutkimukset ovat osoittaneet, että ADHD-, ODD- ja CD-oireet periytyvät yhdessä perheissä, joten niillä näyttää olevan yhteinen perinnöllinen etiologia . Geneettiset tutkimukset osoittavat myös, että CD oli vahvimmin yhteydessä tarkkaavaisuushäiriö-hyperaktiivisuus-impulsiiviseen (ADHD-HI) tyyppiin, jonka yhteinen geneettinen periytyvyys oli 37 %, ja ODD oli myös vahvasti yhteydessä tarkkaavaisuushäiriö-hyperaktiivisuus-impulsiiviseen (ADHD-HI) tyyppiin, jonka periytyvyys oli 42 %. Molemmilla oli alhaisemmat korrelaatiot sekä ADHD-yhdistelmätyypin että ADHD-inattentiivisen tyypin kanssa. Kaikissa tapauksissa oli aiemmin todettu lapsuusiän ADHD:n yhdistetty ja hyperaktiivinen alatyyppi. Oireistosta voidaan todeta, että mielialaoireisiin liittyvät käyttäytymisongelmat ovat näille häiriöille yhteinen piirre. Aiemmissa tutkimuksissa, joissa tutkittiin avoimen aggressiivisen käyttäytymisen ja peiteltyjen emotionaalisten ja kognitiivisten prosessien itseraportoitua ilmenemistä murrosikäisillä, joilla on lapsuudessa diagnosoitu ADHD ja liitännäisoireena olevat häiriökäyttäytymishäiriöt, on raportoitu emotionaalisen säätelyhäiriön olevan tärkeä osa ADHD:tä yhdessä tarkkaamattomuuden ja hyperaktiivisuuden kanssa . Tämä on samalla tavoin ilmeistä toisessa tapausraportissamme.
Näyttää siis siltä, että vaikka ADHD: n, ODD: n ja CD: n välillä on mielekkäitä eroja, erityisesti niiden korrelaatioissa ja lopputuloksissa , niiden yhteisten haavoittuvuuksien havainnointi viittaa siihen, että ne jakavat saman vastuullisuusriskin, joka voi olla joko geneettinen, ympäristöllinen tai molempien yhdistelmä alkuperältään. Kun pidetään mielessä nämä yhteiset riskitekijät sekä päällekkäiset oireet erityisesti aggressiivisuuden, vihamielisyyden ja emotionaalisuuden aloilla, kehityspolku ADHD:sta ODD:hen ja CD:hen edellä mainituissa tapauksissa saattaa herättää mahdollisuuden yhteisestä psykopatologisesta spektristä. Tätä on selvitettävä tarkemmin suurempien otoskokojen ja yksityiskohtaisten tutkimusten avulla.