Skeptinen kardiologi uskoo vakaasti siihen, että useimmilla potilailla, joille kehittyy eteisvärinä (AF, Afib, ks. täältä), on hyödyllistä ylläpitää normaali rytmi.
Joskus tämä voidaan saavuttaa elintapamuutoksilla (laihduttamalla kiloja ja vähentämällä alkoholinkäyttöä, hoitamalla uniapneaa ym.) Normaalin sinusrytmin (NSR) onnistunut pitkäaikainen ylläpito edellyttää kuitenkin useammin lääkkeiden ja sähköisten kardioversioiden (ECV) harkittua yhdistelmää.
Sitä helpottaa suuresti myös tottelevainen ja asiantunteva potilas, joka tekee säännöllisesti omaseurantaa henkilökohtaisella EKG-laitteella.
Artikkelini sähköisestä kardioversiosta (ks. täältä) sai inspiraationsa potilaasta, jota kutsumme Sandyksi ja joka kysyi minulta huhtikuussa 2016: ”Kuinka monta kertaa voit shokata sydäntä?”
Vuonna 2016 suoritin hänelle viidennen kardioversion. Viime viikolla tein hänelle kuudennen.
Hänen tarinansa eteisvärinästä on yleinen tarina, joka on esimerkki siitä, miten eteisvärinän erinomainen lääketieteellinen hoito voi parantaa sydämen vajaatoiminnan ja mitraaliregurgitaation ja luoda vuosikymmeniä kestäneen eteisvärinästä vapaan, iloisen ja terveen elämän.
Tarina kuudesta kardioversiosta
Sandylla ilmeni eteisvärinää ensimmäisen kerran vuonna 2001, hänelle tehtiin tuolloin kardioversio, minkä jälkeen hänellä hänen tietojensa mukaan ei ollut ollut mitään eteisvärinä-ongelmia 14 vuoteen. Olen nähnyt lukuisia tämänkaltaisia tapauksia, joissa kardioversion jälkeen potilaat säilyttävät NSR:n pitkään ilman lääkkeitä, mutta olen nähnyt myös monia, joilla AF palasi päivien tai kuukausien kuluessa.
Vuonna 2015 hän kävi perusterveydenhuoltolääkärinsä rutiiniseurannassa, ja siellä havaittiin AF, jossa esiintyi nopeaa sykettä. Hän oli huomannut hengenahdistusta rasituksessa ja yöllä yskää, mutta muuten hänellä ei ollut aavistustakaan rytmihäiriöstä.
Kun kävin hänen vastaanotollaan konsultaatiokäynnillä, hänellä oli sydämen vajaatoiminta, ja kaikukardiogrammi osoitti, että vasemman kammion ejektiofraktio oli 50 % ja että hänellä oli vakava mitraaliregurgitaatio. Hänelle tuli nopeasti takaisin AF sähköisen kardioversion (ECV) jälkeen, ja hän palasi AF:hen uudelleen toistetun ECV:n jälkeen, kun hänelle oli annettu amiodaronia (Nexterone) neljän päivän ajan.
Koska amiodaronin tehon saavuttaminen sydämessä voi kestää kuukausia, yritimme vielä kerran kardioversiota sen jälkeen, kun olimme antaneet suuremman annoksen amiodaronia yhden kuukauden ajan. Tällä kertaa hän pysyi NSR:ssä.
Tämän kardioversion jälkeen hän on voinut erittäin hyvin. Hänen hengenahdistuksensa korjaantui, ja seurantakaikututkimukset ovat osoittaneet hänen mitraaliregurgitaationsa korjaantuneen.
Hän oli ostanut Kardia-mobiili-EKG-laitteen rytminsä henkilökohtaista seurantaa varten, ja pystyimme seuraamaan hänen rytmiään KardiaPro-mittariston avulla. Tallenteet osoittivat, että hän säilytti NSR:n johdonmukaisesti vuoden 2016 EKG:n jälkeen. 
Olen kirjoittanut laajasti KardiaPro-ohjelman suuresta arvosta, kun sitä käytetään yhdessä Kardia-mobiili-EKG-laitteen kanssa potilaiden seurannassa ennen ja jälkeen eteisvärinän kardioversiota. Sandy tekee hyvää työtä tekemällä usein Kardia-EKG-tallenteita, lähes päivittäin, joten vaikka hänellä ei ole oireita, saamme hälytyksen mahdollisesta eteisvärinästä 24 tunnin kuluessa sen tapahtumisesta.
Amiodaroni:
Amiodaroni on ainutlaatuinen lääke AF:n työkalupakissa.
Amiodaroni on ainutlaatuinen lääke AF:n työkalupakissa. Se on ylivoimaisesti tehokkain lääke sinusrytmin ylläpitämiseen, mikä tekee siitä hyödyllisimmän rytmihäiriölääkkeemme (AAD).
Se on halpa ja hyvin siedetty. Toisin kuin muut lääkkeet, joita käytämme eteisvärinän hallintaan, sen kertyminen sydänkudokseen kestää kauan ja sen vaikutus loppuu pitkään.
Se on sydämen kannalta turvallisin rytmihäiriölääke. Toisin kuin monien muiden AAD-lääkkeiden kohdalla, meidän ei tarvitse huolehtia siitä, että se tuo esiin vaarallisempia rytmejä, kuten kammiotakykardiaa tai kammiovärinää.
Amiodaroni ei kuitenkaan sovi kaikille potilaille – sillä on merkittäviä pitkäaikaisia sivuvaikutuksia, jotka vaativat määrääviltä lääkäreiltä jatkuvaa valppautta, mukaan lukien kilpirauhasen, maksan ja keuhkojen myrkyllisyys.
Seuraan amiodaronia käyttäviä potilaitani kilpirauhasen ja maksan verikokeilla neljän kuukauden välein ja rintakehän röntgenkuvauksella vuosittain. Yritän käyttää pienintä annosta, joka pitää heidät pois AF:stä.
Sandyn tapauksessa oli ilmeistä, että 100 mg oli liian vähän. Kun annosta nostettiin takaisin 200 mg:aan päivässä, AF pysyi loitolla.
Vuoden 2017 alussa Sandy luki Facebookista, että amiodaroni oli ”myrkkyä”, ja keskusteltuamme riskeistä ja hyödyistä päätimme laskea annoksen 200 mg:aan vuorotellen 100 mg:n kanssa. On tavallista ja asianmukaista, että potilaat pelkäävät lääkkeiden mahdollisia pitkäaikaisia ja vakavia seurauksia. Kaikille amiodaronia käyttäville potilaille tarjoan aina mahdollisuutta lopettaa lääkkeen ottaminen, kunhan ymmärretään, että AF:n uusiutuminen on erittäin todennäköistä kolmen kuukauden kuluessa lääkkeen loppumisen jälkeen.
Lokakuussa 2018, kun Sandy osoitti edelleen normaalia sydämen toimintaa ja säilytti NSR:n, kuten hänen päivittäiset Kardia-EKG-käyrästönsä dokumentoivat, päätimme pienentää annostusta edelleen 100 mg:aan vuorokaudessa.
Kuusi kuukautta myöhemmin hän huomasi eräänä päivänä, että hänen Kardia-lukemansa näytti sykettä 159 lyöntiä minuutissa ja diagnosoi eteisvärinän. AF oli uusiutunut pienemmällä amiodaroniannoksella. Hänellä ei ollut oireita, mutta aiempien kokemusten perusteella tiesimme, että pian hän menisi sydämen vajaatoimintaan.
Siten hänen amiodaroninsa määrää nostettiin ja tehtiin kuudes kardioversio. Emme löytäneet mitään laukaisevaa tekijää tälle episodille (ellei Bloody Mary, jonka hän nautti äitienpäiväbrunssilla kaksi päivää aiemmin, ollut syyllinen.)
Lääkehoito vs. ablaatio
Monet potilaat etsivät ”parannuskeinoa” eteisvärinään. He kuulevat ystäviltä ja naapureilta tai interwebistä ablaatiosta tai kirurgisista toimenpiteistä, jotka lupaavat tämän. Esimerkiksi StopAfib.org mainostaa tämäntyyppisiä toimenpiteitä sanomalla: ”Katetriablaatio ja kirurgiset labyrinttihoidot parantavat eteisvärinän …”
Kokemukseni mukaan suurin osa potilaista, joille tehdään ablaatio tai kirurgisia toimenpiteitä (labyrinttihoidot ja niiden muunnelmat), sairastuu lopulta toistuviin eteisvärinäkohtauksiin. Suuntaviivoissa ei ehdoteta, että antikoagulantit voitaisiin lopettaa tällaisilla potilailla. Usein he päätyvät AAD-lääkitykseen.
Olen laatinut kokonaisen postauksen AF:n ablaatiosta, mutta lopputulos on se, että ei ole näyttöä siitä, että ablaatio pienentäisi AF-potilaan kuoleman, aivohalvauksen tai verenvuodon riskiä. Postauksessani perehdyn syvällisemmin ablaation riskeihin ja hyötyihin.
AF:hen ei ole parannuskeinoa – kirurgista, katetripohjaista tai lääkkeellistä.
Oikeissa käsissä useimmat potilaat voivat pärjätä hyvin lääkkeellisellä hoidolla yhdistettynä satunnaiseen kardioversioon.
Kuka omistaa oikeat kädet? Mielestäni useimpia eteisvärinäpotilaita palvelee parhaiten kardiologi, joka on erityisen kiinnostunut eteisvärinästä ja joka käyttää aikaa lukeakseen laajasti ja pysyäkseen ajan tasalla alan viimeisimmästä kehityksestä ja suuntaviivojen suosituksista. Tämän ei tarvitse olla elektrofysiologi (EP-lääkäri).
Kunnioitan suuresti EP-lääkäreitä, joiden kanssa työskentelen ja joille lähetän potilaita. Olen kuitenkin sitä mieltä, että kun on kyse invasiivisista, riskialttiista toimenpiteistä, päätöksen pitäisi perustua sellaisen kardiologin lähetteeseen/suositukseen, joka ei tee kyseistä toimenpidettä.
Monilla kardiologian aloilla ollaan siirtymässä siihen, että moniammatillinen tiimi, jossa on mukana diagnostiikkalääkäreitä, toimenpidevälineitä käyttäviä lääkäreitä, kirurgeja ja muita kuin kardiologian erikoislääkäreitä ja joka tekee päätökset riskialttiista ja kalliista, mutta myös paljon hyötyä tuottavista toimenpiteistä, kuten sydämen läpän korjauksesta ja vaihdosta, avoimen ovale-haaran (avoinna olevan foramen ovaalin aukileen sulkeutumisesta) sulkeutumisesta ja vasemman eteisen umpisuolen sulkeutumislaitteiden istutuksesta.
On järkevää, että päätökset suuririskisten ja suurikustannuksisten eteisvärinätoimenpiteiden suorittamisesta tehdään myös moniammatillisessa työryhmässä, johon kuuluu jäseniä, jotka eivät tee kyseistä toimenpidettä.
Tämä on nyrkkisääntö, jota voidaan soveltaa myös moniin kirurgisiin toimenpiteisiin. Esimerkiksi päätöksen kaulavaltimon endarterektomiaan siirtymisestä tekevät yleensä toimenpiteen suorittavat verisuonikirurgit. Mielestäni tämän päätöksen pitäisi tehdä neurologi, jolla on asiantuntemusta neurovaskulaarisista sairauksista, yhdistettynä hyvään kardiologiin, joka on pysynyt ajan tasalla viimeisimmistä tutkimuksista, jotka koskevat kaulavaltimoleikkauksen riskejä ja hyötyjä, ja joka on täysin perillä viimeisimmistä suuntaviivasuosituksista.
Anthony Pearson, MD, on yksityisvastaanoton noninvasiivinen kardiologi ja kaikukardiografian lääketieteellinen johtaja St. Luukin sairaalassa St. Louisissa. Hän bloggaa ravitsemuksesta, sydäntestauksesta, puoskaroinnista ja muista skeptisyyden arvoisista asioista osoitteessa The Skeptical Cardiologist, jossa tämän viestin versio ilmestyi ensimmäisen kerran.
.