US Pharm. 2006;11:20-28.
Agitaatio (lisääntynyt verbaalinen ja/tai motorinen aktiivisuus sekä levottomuus, ahdistuneisuus, jännittyneisyys ja pelko) ja aggressiivisuus (itseensä kohdistuva verbaalinen tai fyysinen käyttäytyminen, joka johtuu synnynnäisistä voimavaroista ja/tai vasteena turhautumiseen ja joka voi ilmetä kiroiluna/uhkailuna ja/tai esineisiin tai ihmisiin kohdistuvana tuhoavana ja hyökkäävänä käyttäytymisenä) ovat oireita, joita esiintyy yleisesti potilailla, joilla on keskushermostosairauksia.
Esimerkiksi dementiapotilailla esiintyy kognitiivista heikentymistä sekä käyttäytymiseen liittyviä ja psykologisia oireita, kuten levottomuutta, aggressiivisuutta, ärtyneisyyttä, harhoja, unihäiriöitä, ahdistuneisuutta ja fobioita.1 Dementian yleisimmälle muodolle, Alzheimerin taudille, on ominaista kognitiivisen suorituskyvyn asteittainen heikkeneminen, päivittäisten elintoimintojen suorittamisen yhä heikentyvä heikentyminen sekä hermostolliset ja käytöshäiriöt.2 Dementian neuropsykiatriset oireet liittyvät sekä potilaiden että hoitajien huonoon hoitotulokseen.3 Aggressiivisuutta, levottomuutta tai psykoosia esiintyy jossain vaiheessa suurimmalla osalla tätä sairautta sairastavista.4
Aggressiivisuutta ja aggressiivisuutta (esim. impulsiivisuutena ja itseään vahingoittavana käyttäytymisenä) esiintyy myös potilailla, joilla on muita sairauksia, kuten traumaattinen aivovamma, mielenterveydellinen jälkeenjääneisyys ja kehitysvammaisuus, sekä potilailla, joilla on psykiatrisia sairauksia (esim. masennus, skitsofrenia).
Levottomuutta ja aggressiivisuutta koskevien raporttien kvalifioiminen ja kvantifiointi voi auttaa kliinikkoa neuropsykiatristen häiriöiden arvioinnissa, hoidossa ja seurannassa. Tässä artikkelissa käsitellään hoidon yksilöllistämisen tärkeyttä ja esitellään pääpiirteittäin erilaisia aineita sekä niiden käyttöä koskevia tietoja erityisesti iäkkäillä. Huomaa: Tässä artikkelissa käsitellään psykotrooppisten ja muiden lääkkeiden off-label- tai tutkimuskäyttöä, jota FDA ei välttämättä ole hyväksynyt.
erityispotilasryhmät
Iäkkäät aikuiset: Psyykkiset merkit ja oireet, kuten fyysiset merkit ja oireet, voivat olla epäspesifisiä iäkkäillä potilailla. Esimerkiksi vainoharhainen psykoosi voi olla taustalla olevan masennuksen ilmenemismuoto.5 Tällöin taustalla olevan masennuksen hoito voi lieventää mielialahäiriöstä johtuvaa levottomuutta ja aggressiivisuutta. Lisäksi tunnistamaton tai alihoidettu kipu sekä antikolinergisen toksisuuden aiheuttama delirium ja lääketieteellisten sairauksien (esim. kilpirauhasen liikatoiminta, sydämen rytmihäiriöt, hypoglykemia, hengenahdistus/keuhkoödeema) aiheuttama ahdistuneisuus voivat ilmetä levottomuutena. Näiden perussairauksien asianmukainen hoito voi johtaa levottomuuden häviämiseen.
On myös mahdollista, että vanhuspotilaiden kiihtymys tai häiriökäyttäytyminen ovat kohtuullisia reaktioita sopimattomiin tilanteisiin tai henkilökohtaiseen vuorovaikutukseen hoitajan, hoitolaitoksen henkilökunnan, puolison jne. kanssa.5 Siksi on tärkeää ottaa käyttöön psykotrooppisia lääkkeitä vasta sen jälkeen, kun lääkäri on selvittänyt potilaiden oireet ja sen, mikä ne on voinut aiheuttaa.5
Traumaattisen aivovamman saaneilla iäkkäillä potilailla levottomuus voi olla osoitus jo olemassa olevan dementiaan liittyvän käytöshäiriön pahenemisesta, tai se voi liittyä frontaaliseen disinhibitioon tai dysforiseen maniaan.6
Mielenterveys-/kehitysvammaisuus: Nykyisin kehitysvammaisen henkilön elinajanodote on 66 vuotta, kun se 1930-luvulla oli 19 vuotta. Käyttäytymishäiriöt ovat yleisin syy siihen, miksi kehitysvammaiset sijoitetaan kodin ulkopuolisiin laitoksiin tai heidät ohjataan psykiatriseen hoitoon.7 On tärkeää muistaa, että käyttäytymisongelmat ovat usein tilannekohtaisia, ja käyttäytymishäiriön laukaisevat tekijät voidaan yleensä tunnistaa. Siksi ympäristön muutokset ja käyttäytymisen muuttaminen (taulukko 1) ovat tärkeitä osatekijöitä kattavan hoitosuunnitelman laatimisessa.
Itsensä vahingoittava käyttäytyminen on yksi yleisimmistä ja haastavimmista käyttäytymisongelmista, joita kohdataan autistisilla tai vaikeasti kehitysvammaisilla potilailla. Kun itseä vahingoittava käyttäytyminen on vastustuskykyistä ympäristön muutoksille ja käyttäytymisen muokkaamiselle, tehokkain interventio on taustalla olevan psykiatrisen häiriön hoito sopivalla psykotrooppisella lääkkeellä.8 Huolellinen arviointi ja diagnoosi ovat avainasemassa asianmukaisen hoidon valinnassa.8
Agitaation ja aggression hoito
Aggression ensilinjan hoidon valitseminen riippuu taustalla olevasta häiriöstä. Vaikka ympäristöön ja käyttäytymiseen liittyviä interventioita (taulukko 1) olisi aina yritettävä, tarvitaan nykyisiä ja näyttöön perustuvia suosituksia, jotka ohjaavat monenlaisten farmakologisten aineiden käyttöä neuropsykiatristen oireiden hoidossa.3 Aggressiopotilaiden lääkehoitoa pidetään ensisijaisena hoitona, koska kiihtymys ja aggressiivisuus voivat kärjistyä väkivaltaisuudeksi, joka voi johtaa päivystysluonteiseen sairaalahoitoon.9
Individualisoitunut terapia on keskeinen osatekijä, kun valitaan tarkoituksenmukainen farmakologinen hoito. Olennaista on taustalla olevan psykiatrisen sairauden huolellinen arviointi ja hoito sekä lääkehoidon räätälöinti. Lääkkeen tehon arviointia ja ajoittaista lääkityksen vähentämistä ja/tai lääkkeettömiä jaksoja kliinisissä tutkimuksissa on myös ehdotettu.
Akuutti farmakologinen interventio: Kun akuutti uhka sisältää aggressiota tai väkivaltaa, lyhytvaikutteinen bentsodiatsepiini (esim. loratsepaami; t 1/2 = 10-16 tuntia eikä aktiivisia metaboliitteja) ja psykoosilääke (eli tavanomainen tai toisen sukupolven lääke) ovat tehokkaita ja niitä suositellaan lyhytaikaisiksi interventioiksi.7,9-11
Pitkän aikavälin farmakologiset lähestymistavat: Vaikka aggressiotutkimuksessa tarvitaan lisää hyvin kontrolloituja tutkimuksia, aggression etiologiasta ja farmakoterapiasta on raportoitu paljon tietoja kliinisistä tutkimuksista, tapausraporteista, kirjeistä ja katsausartikkeleista.9 Aggression hoidossa on käytetty muun muassa klotsapiinia, beetasalpaajia, karbamatsepiinia, valproiinihappoa, buspironia, tratsodonia ja serotoniinin takaisinoton estäjiä.9
On tärkeää huomata, että rauhoittaminen pitkäaikaisena toimenpiteenä ei paranna yksilön toimintakykyä, ja se voi vaikuttaa haitallisesti lääkityksen noudattamiseen.10 Koska bentsodiatsepiinien yhteydessä on raportoitu paradoksaalisia reaktioita – mukaan lukien hyperaktiivinen ja aggressiivinen käyttäytyminen erityisesti psykiatrisilla potilailla – näitä aineita tulisi mahdollisuuksien mukaan välttää iäkkäillä.11 Vaikka loratsepaamin käytön jatkamista suositellaan skitsofreniaa sairastaville potilaille, jotka oireilevat kiihtyneisyydestä, unohdetut annokset voivat johtaa vieroitusoireisiin, jotka voivat lisätä kiihtyneisyyttä, ärtyneisyyttä ja kiihtyvyyttä.10 Muissa hoitomuodoissa on kyse lääkkeistä, joita käytetään liitännäishoitona tai henkilöille, joilla ei ole psykiatrisia häiriöitä.
Toisen polven antipsykootit: Brodatyn ym. tekemässä plasebokontrolloidussa kaksoissokkotutkimuksessa kävi ilmi, että hoito matala-annoksisella risperidonilla (keskimääräinen annos 0,95 mg/vrk) johti merkittävään aggressiivisuuden, kiihtymyksen ja psykoosin paranemiseen dementiaa sairastavilla iäkkäillä vanhusten hoitokotipotilailla.12 94 prosenttia risperidoniryhmästä ja 92 prosenttia plaseboryhmästä raportoi vähintään yhdestä haittavaikutuksesta; uneliaisuutta ja virtsatieinfektiota raportoitiin yleisemmin risperidonia saaneilla potilailla, ja levottomuutta raportoitiin yleisemmin plaseboa saaneilla. Ekstrapyramidaalioireita raportoineiden potilaiden prosenttiosuus ei eronnut merkittävästi risperidoni- (23 %) ja lumelääkeryhmän (16 %) välillä.12
Lisäksi Onorin ym. tuoreessa tutkimuksessa tarkasteltiin risperidonin tehoa ja siedettävyyttä dementiaan liittyvien psykologisten ja käyttäytymishäiriöiden hoidossa 135:llä Alzheimerin tautia sairastavalla potilaalla, jotka olivat iältään 60-85-vuotiaita.1 Osallistujia hoidettiin risperidonilla aloitusannoksella, joka oli 0,5 mg:n suuruinen, joka annosteltiin kerran vuorokaudessa nukkumaanmenoaikana. Annos nostettiin 1 mg:aan kahtena annoksena (aamulla ja illalla) kolmen ensimmäisen hoitopäivän jälkeen ja edelleen 1,5 mg:aan kolmen päivän välein (vuorotellen aamulla ja illalla), kunnes psykiatriset oireet lievittyivät.1 Tulokset osoittivat tilastollisesti merkitsevää paranemista neljän ja 12 viikon kohdalla (P <.0001; tulokset olivat paremmat 12 kuin neljän viikon kohdalla). Tutkijat totesivat, että interventio matala-annoksisella risperidonilla oli hyvin siedetty dementiapotilailla, ja siihen liittyi selvästi levottomuuden ja aggressiivisuuden sekä ärtyneisyyden, harhaluulojen, unihäiriöiden, ahdistuneisuuden ja fobioiden väheneminen.1
Toisaalta Sink ym. totesivat, että farmakologiset hoidot eivät ole erityisen tehokkaita dementian neuropsykiatristen oireiden hoidossa.3 Heidän tarkastelemistaan aineista epätyypillisillä psykoosilääkkeillä risperidonilla ja olantsapiinilla oli paras näyttö tehosta, vaikka vaikutukset olivatkin vaatimattomia ja niitä vaikeutti lisäksi lisääntynyt aivohalvausriski.3 He ehdottivat, että lisäkokeet, joissa tutkitaan koliiniesteraasin estäjien käyttöä potilailla, joilla on runsaasti neuropsykiatrisia oireita, voivat olla perusteltuja.3
Lisäksi Ballard ja Waite päättelivät aggression ja psykoosin hoidossa käytettyjä epätyypillisiä antipsykootteja koskevien tutkimusten systemaattisen katsauksen jälkeen, että risperidoni ja olantsapiini ovat käyttökelpoisia aggression vähentämisessä ja että risperidoni vähentää psykoosia; molempiin liittyy kuitenkin vakavia haittatapahtumia aivoverenkiertohäiriöissä ja ekstrapyramidaalisia oireita.4 Siksi niiden vaatimattomasta tehosta huolimatta risperidonia tai olantsapiinia ei pitäisi käyttää rutiininomaisesti sellaisten dementiapotilaiden hoitoon, joilla esiintyy aggressiivisuutta tai psykoosia, ellei kyseessä ole merkittävä riski tai vakava ahdinko.4 Lisäksi kirjoittajat totesivat, että vaikka tarkastelluista tutkimuksista ei ollut saatavissa riittävästi tietoa, 17:n plasebokontrolloidun, epätyypillisten neuroleptien käytösoireiden hoitoon dementiaa sairastavilla henkilöillä käytetyistä epätyypillisistä neurolepteistä tehdyn tutkimuksen meta-analyysi viittasi siihen, että niiden aiheuttama kuolevuus oli lisääntynyt merkittävästi.4
Siten mustan laatikon varoitukset: Lisääntynyt kuolleisuusriski iäkkäillä dementiapotilailla, jotka saavat toisen sukupolven (epätyypillisiä) antipsykoottisia lääkkeitä; näitä lääkkeitä ei ole hyväksytty FDA:lla dementiaan liittyvien psykoosien hoitoon (useimmat kuolemantapaukset johtuvat sydän- ja verisuonitauteihin tai infektiotapahtumiin). Tärkeää on pitää mielessä useisiin tavanomaisiin ja toisen sukupolven antipsykoottisiin lääkkeisiin (esim. haloperidoli, tioridatsiini, olantsapiini, risperidoni, ziprasidoni) liittyvä suurentunut riski kuolemaan johtaviin rytmihäiriöihin, jotka ovat sekundaarisia QT-intervallin pidentymisen vuoksi.7
Betasalpaajat: Lisääntynyt käyttäytymisreaktiivisuus keskushermoston noradrenaliiniin Alzheimerin taudissa voi osaltaan vaikuttaa häiriökäyttäytymisen, kuten aggressiivisuuden, yhteistyöhaluttomuuden välttämättömän hoidon suhteen, ärtyneisyyden ja painostavan tahdikkuuden patofysiologiaan.13 Tätä teoriaa tukevat myös todisteet siitä, että beetasalpaajat vähentävät tehokkaasti useisiin eri tiloihin, kuten dementiaan, syvään älylliseen jälkeenjääneisyyteen, aivovammaan, posttraumaattiseen stressihäiriöön ja skitsofreniaan liittyvien aggressiivisten purkausten esiintymistiheyttä ja -voimakkuutta. Beetasalpaajia (esim. propranololi, metoprololi, pindololi) on käytetty aggressiivisen, impulsiivisen, itseään vahingoittavan ja väkivaltaisen käyttäytymisen hoitoon joillakin potilailla, joilla on mielenterveysongelmia ja psykiatrisia sairauksia.14,15 Propranololia on käytetty myös kohdistamaan raivonpurkauksia potilailla, joilla on tarkkaavaisuushäiriö ja ajoittainen räjähdysoireinen häiriö.16
Vaikka useat raportit viittaavat siihen, että keskisuurilla tai suurilla propranololiannoksilla (80-160 mg/vrk ja 200-600 mg/vrk) voidaan tehokkaasti hoitaa aggressiivista käyttäytymistä dementiapotilailla, tällä annoksella voi esiintyä merkittäviä haittavaikutuksia.17 Näiden haittavaikutusten minimoimiseksi Shankle ym. hoitivat pientä ryhmää potilaita, joilla oli dementiaa ja häiritsevää, aggressiivista käyttäytymistä, pienellä propranololimonoterapialla (10-80 mg/vrk).17 Pieni annos propranololia vähensi tehokkaasti aggressiivisuutta 67 prosentilla potilaista kahden viikon hoidon aikana, ja sen teho säilyi tehokkaana seurantakierroksen ajan (yhdestä 14 kuukauteen). Hoitoon vastanneiden potilaiden fyysinen ja verbaalinen aggressiivisuus/agitaatio sekä tahdikkuus/vaeltelu vähenivät merkittävästi. Tutkijat ehdottivat, että matala-annoksista propranololia olisi tutkittava lisää dementiapotilaiden aggression tai levottomuuden hoitona.
Toisessa Peskindin ym. tekemässä pienessä satunnaistetussa kaksoissokkotutkimuksessa arvioitiin propranololin tehoa hoitoresistentin häiritsevän käyttäytymisen ja yleisen käyttäytymistilan hoidossa hoitokodin asukkailla, joilla oli todennäköinen tai mahdollinen Alzheimerin tauti.13 Henkilöille (ikä 85 ± 8 vuotta), joilla oli todennäköinen tai mahdollinen Alzheimerin tauti ja joilla oli pysyvää häiritsevää käyttäytymistä, joka häiritsi tarvittavaa hoivaa ja huolenpitoa, annettiin joko propranololia tai lumelääkettä. Kaikilla potilailla jatkettiin aiemmin määrättyjen psykoosilääkkeiden vakiintuneita annoksia, jotka pidettiin tutkimusta edeltävinä annoksina koko tutkimuksen ajan. Propranololi- tai lumelääkeannoksen titrausjakson jälkeen, joka kesti enintään yhdeksän päivää (annostelualgoritmin mukaisesti), henkilöitä pidettiin suurimmalla saavutetulla annoksella kuuden viikon ajan.
Propranololi (keskimääräinen annos 106 ± 38 mg/vrk) paransi kokonaiskäyttäytymistilaa merkitsevästi lumelääkettä tehokkaammin.13 Propranololia käyttäneillä potilailla yksittäisten Neuropsykiatrisen inventaarion kohtien paraneminen oli merkitsevää vain ”kiihtymyksen/aggression” ja ”ahdistuneisuuden” kohdalla, ja se saavutti tilastollisen merkitsevyyden raja-arvon, joka suosi propranololia lumelääkkeeseen nähden vain ”kiihtymyksen/aggression” kohdalla; paineistettu tahdistaminen ja ärtyneisyys eivät näyttäneet reagoivan propranololiin.13 Propranololia saaneilla potilailla, jotka arvioitiin ”kohtalaisesti parantuneiksi” tai ”selvästi parantuneiksi” kaksoissokkotutkimusvaiheen lopussa, käyttäytymisen kokonaistilanteen paraneminen väheni kuuden kuukauden avoimen propranololihoidon jälkeen.13 Tutkijat päättelivät, että lyhytaikainen propranololilla annettava lisähoito näytti olevan kohtalaisen tehokasta ja hyvin siedettyä käyttäytymisen kokonaistilanteen kannalta hoitokodin asukkailla, joilla oli todennäköisesti tai mahdollisesti Alzheimerin tauti ja joiden oireisiin liittyi häiritseviä käyttäytymismalleja. Vaikka tutkijat ehdottivat, että propranololista saattaisi olla apua aggression ja yhteistyöhaluttomuuden hoidossa tässä potilasryhmässä, he totesivat, että sen käyttökelpoisuutta rajoittaa beeta-adrenergisten antagonistien hoidon suhteellisten vasta-aiheiden suuri esiintymistiheys ja se, että alkuvaiheen käyttäytymisparannukset vähenivät ajan mittaan.13
Jossain toisessa tutkimuksessa Herrmann ym. satunnaistivat potilaat ristiintaulukoidulla järjestelmällä seitsemän viikkoa kestävälle hoidolle, jonka aikana potilailla käytettiin noradrenaliinilääkkeenä toimivaa pindololia (enimmäisannos oli kaksoiskerta-annoksella 20 milligrammaa päivässä) tai plaseboa. He totesivat, että muutokset noradrenaliinireaktiivisuudessa (mikä näkyi kasvuhormonivasteen tylsymisenä klonidiinihaasteeseen) ja vakavampi aggressiivisuus liittyivät parempaan vasteeseen pindololille.18 He päättelivät, että potilaan yksilölliset ominaisuudet, mukaan lukien taustalla olevat neurotransmitterimuutokset, voivat olla hyödyllisiä ennustettaessa hoitovastetta.18
On tärkeää huomata, että beetasalpaajat ovat vasta-aiheisia potilaille, joilla on sydämen johtumishäiriöitä, ilmeinen sydämen vajaatoiminta, Bradyn rytmihäiriöt, reaktiivinen hengitystiesairaus, perifeerinen verisuonisairaus ja insuliinilla hoidettu diabetes.5 Lisäksi propranololi voi aiheuttaa väsymystä, uneliaisuutta tai masennusta.5 Jos sydämen minuuttitilavuus vähenee, beetasalpaajan käyttö voi aiheuttaa munuaisten verenkierron ja glomerulussuodatusnopeuden laskua.5 Nämä aineet on poistettava hitaasti potilailta, joilla on sepelvaltimotauti.5
Verenkierron vakauttajat: Empiirisesti voidaan harkita divalproeksiininatriumin, litiumin tai karbamatsepiinin lisäkokeilua skitsofreniapotilaille, joihin liittyy jatkuvaa aggressiivista käyttäytymistä.10 Skitsofreniapotilaille, joilla esiintyy levottomuutta, kiihtymystä, aggressiivisuutta tai väkivaltaa, asiantuntijoiden konsensusohjeet suosittelevat mielialan stabilisaattoreiden käyttöä antipsykoottisen hoidon lisänä.19 Mielialan stabilisaattorit säätelevät mielialaa ja mahdollisesti vähentävät impulsiivisuutta, ja sen vuoksi niitä käytetään yhä useammin potilailla, jotka sairastavat skitsofreniaa tai muita häiriöitä (esim, psyykkinen jälkeenjääneisyys, johon liittyy impulssikontrollin häiriö).10 Ensimmäisten kuuden hoitokuukauden aikana seurattavia parametreja ovat muun muassa maksan toiminta ja täydellinen verenkuva (CBC), vaikka seerumin pitoisuudet eivät korreloi käyttäytymisvasteen kanssa.11
Useissa tutkimuksissa on osoitettu divalproeksinatriumin hyöty levottomuuden ja dementian hoidossa.11 Tariotin ym. äskettäisessä satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa hoitokodin asukkaille, joilla oli todennäköinen tai mahdollinen Alzheimerin tauti, johon liittyi levottomuutta, annettiin divalproeksinatriumia (tavoiteannos 750 mg/vrk) tai lumelääkettä kuuden viikon ajan. Päinvastoin kuin aiemmissa tutkimuksissa oli todettu, divalproeksinatriumista (keskimääräinen annos 800 mg/vrk) ei todettu olevan hyötyä dementiapotilaiden levottomuuden hoidossa.20
Tiedot litiumin käytöstä skitsofreniapotilailla ovat vaihtelevia.10
Tiedot litiumin käytöstä skitsofreniapotilailla ovat vaihtelevia. Litiumia on käytetty täydentävänä lääkkeenä aggressiivisen käyttäytymisen hoidossa, ja sitä on jopa suositeltu ensimmäisen linjan antiaggressiolääkkeeksi potilaille, joilla ei ole samanaikaista psykiatrista häiriötä.9 Joillakin iäkkäillä aikuisilla saattaa kuitenkin esiintyä äärimmäistä herkkyyttä litiumin vaikutuksille.11 Vaikka aloitusannokset on sovitettava munuaistoiminnan mukaan, sen jälkeen annokset on sovitettava seerumin konsentraatioiden ja vasteen perusteella. Iäkkäät voidaan yleensä pitää terapeuttisen alueen alapäässä (0,6-0,8 mEq/L); litiumseerumin pitoisuudet otetaan 12 tuntia annostuksen jälkeen.11 Seurantaparametreihin kuuluvat munuaisten, kilpirauhasen ja kardiovaskulaarisen toiminnan seuranta, nestetila, seerumin elektrolyytit, verenkuvaan perustuva verenkuva ja erotusdiagnostiikka sekä virtsa-analyysi, ja toksisuuden merkit (esim, sedaatio, sekavuus, vapina, nivelkipu, näkömuutokset, kouristukset, kooma).11 Litiumin käyttöä iäkkäillä rajoittavat lukuisat lääkeaineinteraktiot, munuaisannoksen säätäminen, herkkyys vaikutuksille ja vaikeudet toksisuuden merkkien seurannassa.
Antidepressantit: Impulsiivinen aggressiivisuus ja väkivaltaisuus voivat liittyä serotoniinireseptoreihin kohdistuviin vaikutuksiin.10,21,22 Lisäksi serotonergisen järjestelmän häiriön on arveltu johtuvan aivo-selkäydinnesteen matalista 5-hydroksi-indolietikkahappopitoisuuksista tai tylsistyneestä vasteesta neuroendokriinisiin haasteisiin.23-27 Nämä päätelmät on tehty tutkimuksista, joissa arvioitiin persoonallisuushäiriöihin ja päihteidenkäyttöhäiriöihin sairastuneita aggressiivisia potilaita.10
Tiedot osoittavat, että hoito selektiivisillä serotoniinin takaisinoton estäjillä (SSRI-lääkkeillä) on hyödyllistä potilailla, joilla on aggressiivisuutta; fluoksetiinin on osoitettu vähentävän väkivaltaisia tapauksia kroonista skitsofreniaa sairastavilla potilailla; risperidoniin lisättävä fluvoksamiini (jonka käyttö on lopetettu Yhdysvalloissa) on osoittanut tehoavansa skitsofreniaa sairastavien potilaiden aggressiivisuuden hallintaan; ja täydentävä sitalopraamihoito on ollut tehokasta aggressiivisten tapausten vähentämisessä potilailla, joilla on väkivaltainen skitsofrenia.10
Eräässä tutkimuksessa, jossa arvioitiin sertraliinin lisäämisen (50-200 mg) tehoa Alzheimerin tautia sairastavilla avohoitopotilailla, joita hoidettiin donepetsiilillä, havaittiin sertraliinin vaatimaton mutta tilastollisesti merkitsevä hyöty lumelääkkeeseen verrattuna ja kliinisesti ja tilastollisesti merkitsevä hyöty potilaiden alaryhmässä, jolla oli keskivaikeita tai vaikeita käyttäytymiseen liittyviä ja psykologisia dementiaoireita.28
Uudemmat tutkimukset, joissa on arvioitu asetyylikoliiniesteraasin estäjiä (esim. donepetsiili, rivastigmiini), viittaavat siihen, että donepetsiili vähentää käytösoireita, erityisesti mielialahäiriöitä ja harhaluuloja, Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla, joilla on suhteellisen vakavia psykopatologisia oireita.29 Lisäksi hoitokodin asukkailla, joilla oli keskivaikea tai vaikea todennäköinen Alzheimerin tauti, 26 viikon rivastigmiinihoito liittyi siihen, että monenlaisten käytöshäiriöiden arviointipisteet vähenivät siinä potilaiden alaryhmässä, jolla oli käytösoireita lähtötilanteessa.29
On tärkeää huomata, että SSRI-lääkkeitä on käytettävä varoen potilailla, joilla on aiemmin esiintynyt maniaa (esim. kaksisuuntainen mielialahäiriö), sillä ne voivat aktivoida hypomanian/manian tai johtaa nopeaan syklisyyteen.10,11
Nonpharmacologic Intervention: Itse asiassa ECT on tehokas hoitomuoto vakavissa mielenterveyshäiriöissä (esim. masennus, harhainen masennus, pahanlaatuinen katatonia, kaksisuuntainen mielialahäiriö, maaninen delirium, skitsofrenia ja neuroleptinen pahanlaatuinen oireyhtymä), ja sen on osoitettu olevan tehokasta potilailla, joiden ei katsota reagoivan muihin hoitoihin.30 ECTvähentää aggressiivisuutta, kiihtymystä, itsetuhoisuutta, melankoliaa ja katatoniaa.30 Onnistunut hoito lapsilla, nuorilla ja iäkkäillä on osoittanut, että ikä ei ole este ECT:lle.
Tämän artikkelin ulkopuolelle jäävät tiedot fyysisten rajoitusten käytöstä, vasta-aiheista ja hyödyistä aggressiivisten ja väkivaltaisten potilaiden kohdalla sekä tiedot Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations -järjestön (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) laatimista ohjeistuksista, mutta ne löytyvät Merckin käsikirjasta (Merck Manual of Diagnosis and Therapy) (Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 18. painos).
Johtopäätös
Vaikka dementiapotilaiden neuropsykiatristen oireiden, kuten kiihtymyksen ja aggressiivisuuden, hoidossa olisi aluksi yritettävä käyttää ympäristöön ja käyttäytymiseen liittyviä interventioita, nykyisten ja näyttöön perustuvien suositusten olisi ohjattava monien erilaisten farmakologisten aineiden käyttöä. Taustalla olevan samanaikaisen psykiatrisen häiriön hoitoa suositellaan, ja yksilöllistä, räätälöityä hoitoa ehdotetaan yleisen kliinisen skenaarion perusteella. Kun harkitaan jatkuvien oireiden pitkäaikaista hoitoa, hoitosuunnitelman säännöllinen uudelleenarviointi ja uudelleenarviointi on suositeltavaa.
1. Onor ML, Saina M, Trevisiol M, et al. Kliininen kokemus risperidonista dementian käytösoireiden ja psyykkisten oireiden hoidossa. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006 Oct 2; .
2. Cummings JL, Koumaras B, Chen M, Mirski D; Rivastigmine Nursing Home Study Team. Rivastigmiinihoidon vaikutukset keskivaikeaa tai vaikeaa todennäköistä Alzheimerin tautia sairastavien hoitokotien asukkaiden neuropsykiatrisiin ja käyttäytymishäiriöihin: 26 viikkoa kestänyt, monikeskuksinen, avoin tutkimus. Am J Geriatr Pharmacother. 2005;3:137-148.
3. Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia: a review of the evidence. JAMA. 2005;293:596-608.
4. Ballard C, Waite J. Atyyppisten antipsykoottien teho aggression ja psykoosin hoidossa Alzheimerin taudissa. Cochrane Database Syst Rev. 2006;1:CD003476.
5. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of Clinical Geriatrics. 4th ed. New York: McGraw-Hill, Inc.; 1999:402-411.
6. Kim E. Elderly. In: Silver JM, McAllister TW, Yudofsky SC, eds. Textbook of Traumatic Brain Injury. American Psychiatric Publishing, Inc; 2005:495-508.
7. Beers MH, Porter RS, Jones TV, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18. painos. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 2006:1669-1670, 1718, 1724-1725, 2245, 2482-2483, 2491-2495.
8. Tsiouris JA, Cohen IL, Patti PJ, Korosh WM. Aiemmin diagnosoimattomien psykiatristen häiriöiden hoito kehitysvammaisilla henkilöillä vähensi tai poisti itseä vahingoittavan käyttäytymisen. J Clin Psychiatry. 2003;64:1081-1090.
9. Pabis DJ, Stanislav SW. Aggressiivisen käyttäytymisen lääkehoito. Ann Pharmacother. 1996;30:278-287.
10. Citrome L. Agitaation ja aggression nykyiset hoidot. WebMD CME. May 28, 2002. Saatavilla osoitteessa: www.medscape.com/viewarticle/433701. Käytetty 3. lokakuuta 2006.
11. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Geriatrinen annostelukäsikirja. 10th ed. Cleveland, Ohio: Lexi-Comp, Inc.; 2005.
12. Brodaty H, Ames D, Snowdon J, et al. Satunnaistettu lumekontrolloitu tutkimus risperidonista dementian aggression, levottomuuden ja psykoosin hoidossa. J Clin Psychiatry. 2003;64:134-143.
13. Peskind ER, Tsuang DW, Bonner LT, et al. Propranolol for disruptive behaviors in nursing home residents with probable or possible Alzheimer disease: a placebo-controlled study. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2005;19:23-28.
14. Kastner T, Burlingham K, Friedman DL. Metoprololi aggressiivisen käyttäytymisen hoitoon kehitysvammaisilla henkilöillä. Am Fam Physician. 1990;42:1585-1588.
15. Silver JM, Yudofsky SC, Slater JA, ym. kroonisesti sairaalahoidossa olevien aggressiivisten potilaiden propranololihoito. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1999;11:328-335.
16. Mattes JA. Karbamatsepiinin ja propranololin vertaileva tehokkuus raivokohtausten hoidossa. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1990;2:159-164.
17. Shankle WR, Nielson KA, Cotman CW. Pieni annos propranololia vähentää aggressiivisuutta ja kiihtymystä, jotka muistuttavat orbitofrontaaliseen toimintahäiriöön liittyvää aggressiivisuutta ja kiihtymystä iäkkäillä dementoituneilla potilailla. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1995;9:233-237.
18. Herrmann N, Lanctot KL, Eryavec G, Khan LR. Noradrenerginen aktiivisuus liittyy vasteeseen pindololiin aggressiivisilla Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla. J Psychopharmacol. 2004;18:215-220.
19. Skitsofrenian hoito 1999. Asiantuntijoiden konsensusohjeiden sarja. J Clin Psychiatry. 1999;60 Suppl 11:3-80.
20. Tariot PN, Raman R, Jakimovich L, et al. Divalproex sodium in nursing home residents with possible or probable Alzheimer disease complicated by agitation: a randomized, controlled trial. Am J Geriatr Psychiatry. 2005;13:942-949.
21. Apter A, van Praag HM, Plutchik R, et al. Ahdistuneisuuden, aggressiivisuuden, impulsiivisuuden ja mielialan väliset yhteydet: serotonergisesti sidoksissa oleva klusteri? Psychiatry Res. 1990;32:191-199.
22. Roy A, Linnoila M. Itsetuhoinen käyttäytyminen, impulsiivisuus ja serotoniini. Acta Psychiatr Scand. 1988;78:529-535.
23. Linnoila M, Virkkunen M, Scheinin M, et al. Low cerebrospinal fluid 5-hydroxyindoleacetic acid concentration differentiates impulsive from nonimpulsive violent behavior. Life Sci. 1983;33:2609-2614.
24. Virkkunen M, Linnoila M. Serotoniini varhain alkavilla, väkivaltaisesti käyttäytyvillä miesalkoholisteilla. Ann Med. 1990;22:327-331.
25. Virkkunen M, De Jong J, Bartko J, Linnoila M. Itsemurhayrityshistorian psykobiologiset liitännäistekijät väkivaltarikollisilla ja impulsiivisilla palon sytyttäjillä. Arch Gen Psychiatry. 1989;46:604-606.
26. Virkkunen M, Goldman D, Nielsen DA, Linnoila M. Aivojen matala serotoniinin kiertonopeus (alhainen CSF 5-HIAA) ja impulsiivinen väkivalta. J Psychiatry Neurosci. 1995;20:271-275.
27. Coccaro EF, Siever LJ, Klar HM, et al. Serotonergiset tutkimukset potilailla, joilla on affektiivisia ja persoonallisuushäiriöitä. Korrelaatiot itsetuhoisen ja impulsiivisen aggressiivisen käyttäytymisen kanssa. Arch Gen Psychiatry. 1989;46:587-599.
28. Finkel SI, Mintzer JE, Dysken M, et al. Satunnaistettu, lumekontrolloitu tutkimus sertraliinin tehosta ja turvallisuudesta Alzheimerin taudin käytösoireiden hoidossa donepetsiilillä hoidetuilla avohoitopotilailla. Int J Geriatr Psychiatry. 2004;19:9-18.
29. Cummings JL, McRae T, Zhang R; Donepezil-Sertraline Study Group. Donepetsiilin vaikutukset neuropsykiatrisiin oireisiin potilailla, joilla on dementia ja vakavia käytöshäiriöitä. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14:605-612.