Hoito
KIVESTEN VÄÄNTYMINEN
”Kellokapulan” epämuodostuma on eräs perimmäinen syy kivesten vääntymiseen vanhemmilla lapsilla. Tässä epämuodostumassa kivekseltä puuttuu normaali kiinnitys tunica vaginalis vaginalikseen ja siksi se roikkuu vapaasti. Tämän seurauksena siemenjohto voi kiertyä tunica vaginaliksen sisällä (intravaginaalinen kiertymä).
Kun anamneesi ja fyysinen tutkimus viittaavat vahvasti siihen, että kyseessä on kiveksen kiertymä, ja kivun kesto on alle 12 tuntia, kiireellinen kirurginen toimenpide on aiheellinen. Kuvantamistutkimuksia ei tarvita, koska ne voivat viivästyttää hoitoa ja siten vaarantaa kiveksen selviytymisen. Kun kipu on kestänyt yli 12 tuntia tai diagnoosi on epäselvä, väridoppler-ultraäänitutkimuksesta voi olla apua kliinisten päätösten tekemisessä. On tärkeää muistaa, että useimmilla potilailla, joilla on akuutti kivespussi, ei ole kiveksen kiertymää.
Kiveksen kiertymä korjataan leikkauksella vaurioituneen kiveksen kiertymän korjaamiseksi ja toisen kiveksen ankkuroimiseksi (orkiopexia), jotta estetään tuleva kiertymä, joka muutoin tapahtuu useimmilla potilailla, joilla on kontralateraalinen kiertymä. Kirurginen tutkimus voidaan yleensä tehdä yhdellä pienellä keskiviivan viillolla kivespussiin. Selvästi nekroottiset kivekset on poistettava. Elinkelpoiset kivekset on kiinnitettävä ei-imeytyvillä ompeleilla.
Kiveksen kiertymä voi esiintyä myös perinataalisesti, jos koko kiveskompleksi ei ole vielä sulautunut kivespussiin. Tässä vääntymätyypissä kives, siemenjohto ja tunica vaginalis kiertyvät en bloc (ekstravaginaalinen vääntö). Kliinisesti ekstravaginaalinen vääntö ilmenee oireettomana kivespussin turvotuksena. Usein nähdään myös eryteemaa tai kivespussin sinertävää värimuutosta.
Perinataalisen vääntymisen hoito on edelleen kiistanalaista. Jotkut kirurgit kannattavat ei-operatiivista lähestymistapaa, koska kivesten pelastamismahdollisuudet ovat heikot. Toiset, me itse mukaan lukien, väittävät, että vastasyntyneen kiveksen jättämisellä paikalleen voi olla haitallisia vaikutuksia kontralateraaliseen kivekseen, ja toteavat, että on raportoitu tapauksia, joissa vastasyntyneen kives on vääntynyt molemminpuolisesti.11. Emme kuitenkaan suorita leikkausta kiireellisesti, ellei vastasyntyneellä ole selkeää dokumentaatiota normaalista tutkimuksesta syntymähetkellä ja ellei hänellä myöhemmin esiinny kiveksen kiertymää.
KIVEKsen lisäkkeiden kiertyminen
Kiveksen lisäkives, kiveksen ylempänä napana sijaitseva Müllerin kanavan jäännös, on yleisin kiveslisäkkeen kiertymä. Lisäkiveksen päässä sijaitseva lisäkiveksen lisäkesäke on wolffin kanavan jäännös, ja se voi myös vääntyä. Kumman tahansa lisäkkeen vääntyminen aiheuttaa samanlaista kipua kuin kivesten vääntyminen, mutta kipu alkaa asteittain. Väridoppler-ultraäänitutkimus osoittaa lisääntynyttä verenkiertoa.
Kiveksen lisäkkeen vääntyminen saatetaan tulkita virheellisesti lisäkivestulehdukseksi. Jos virtsa on kuitenkin normaali, antibioottihoitoa ei tarvita. Hoitoon kuuluu usean päivän vuodelepo ja kivespussin kohottaminen tulehduksen ja turvotuksen minimoimiseksi. Normaali aktiivisuus voi sekä pahentaa että pitkittää oireita. Ei-steroidisista tulehduskipulääkkeistä (NSAID-lääkkeet) ja kipulääkkeistä ei yleensä ole apua, joten niitä ei käytetä rutiininomaisesti. Tulehdus häviää yleensä viikon kuluessa, vaikka kivestutkimus ei ehkä olekaan täysin normaali useaan viikkoon.
EPIDIDIDYMITIS ORCHITIS
Nuorilla ja nuorilla aikuisilla esiintyvä epidymiitti liittyy usein seksuaaliseen aktiivisuuteen, eikä se ilmene virtsatieinfektiona. Prepuberteettisilla pojilla epididymiitti liittyy kuitenkin lähes aina virtsateiden poikkeavuuteen.12 Jokaista epididymiitti- ja virtsatieinfektiokohtausta on tutkittava munuaisten/virtsarakon ultraäänitutkimuksella ja tyhjennyskystouretrogrammilla rakenteellisten ongelmien poissulkemiseksi.
Hoitoon kuuluu empiirinen antibioottihoito siihen asti, kunnes virtsaviljelytutkimuksen tulokset ovat tiedossa. Jos viljely on negatiivinen, oireet johtuvat todennäköisesti virtsan takaisinvirtauksen aiheuttamasta abakteeriperäisestä epididymiitistä. Vuodelepo ja kivespussin kohottaminen auttavat usein. Tulehduskipulääkkeitä ja kipulääkkeitä voidaan käyttää oireiden lievittämiseen. Kuten umpilisäkkeen kiertymässä, kipu ja turvotus häviävät yleensä viikon kuluessa. Lisäkiveksen kovettuman korjaantuminen voi vaatia useita viikkoja.
KIVESTEN VAMMA
Suuret kivesten vammat ovat harvinaisia, ja ne johtuvat yleensä joko suorasta iskusta kivespussiin tai straddle-vammasta. Vaurio syntyy, kun kives puristuu voimakkaasti häpyluuta vasten. Vammoja voi esiintyä monenlaisia.
Traumaattinen lisäkivestulehdus on ei-infektiivinen tulehdustila, joka ilmenee yleensä muutaman päivän kuluessa kiveksiin kohdistuneen iskun jälkeen. Hoito on samanlainen kuin ei-traumaattisessa epididymiitissä.
Kivespussin trauma voi johtaa myös kivessisäiseen hematoomaan, hematoceleen tai tunica albuginean repeämään (kivesten repeämä). Väridoppler-ultraäänitutkimus on paras kuvantamistekniikka.13 Kirurginen lähete on tarpeen, koska kivesten repeämä vaatii välitöntä tyhjennystä ja korjausta. Hematoomia ja hematokeleitä hoidetaan yksilöllisesti.
MUUT SYYT
Akuutti idiopaattinen kivespussin turvotus on toinen mahdollinen syy akuuttiin kivespussiin. Tälle tilalle on ominaista nopeasti alkava merkittävä turvotus ilman arkuutta. Eryteemaa voi esiintyä. Potilas on yleensä kuumeeton, ja kaikki diagnostiset testit ovat negatiivisia. Tämän tilan etiologia on edelleen epäselvä. Hoitona on vuodelepo ja kivespussin kohottaminen. Analgeetteja tarvitaan harvoin.
Schönlein-Henochin purppura, epäselvän etiologian omaava systeeminen vaskuliittinen oireyhtymä, jolle on ominaista ei-trombosytopeeninen purppura, niveltulehdus, munuaissairaus, vatsakipu, ruuansulatuskanavan verenvuoto ja joskus kivespussin kipu.14 Puhkeaminen voi olla akuutti tai salakavalasti alkava. Hematuriaa voi esiintyä. Oireyhtymällä ei ole spesifistä hoitoa.
Nivutyrää on syytä epäillä lapsella, jolla on ollut ajoittaista nivuskuopan turvotusta. Jos diagnoosi on epäselvä, ultraäänitutkimuksesta voi olla apua. Lukkiutunut tai kuristunut tyrä vaatii kiireellistä kirurgista toimenpidettä, kun taas supistuva tyrä on korjattava elektiivisesti.
Hydrokele syntyy avoimen processus vaginaliksen vuoksi. Vesikives voi sulkeutua, jolloin vatsakalvoneste jää kiveksen ympärille, tai se voi jatkua ja laajentua aiheuttaen mahdollisesti suolityrä. Useimmat vesikekelit häviävät spontaanisti. Siksi vauvaa, jolla on vesikives ja jolla ei ole merkkejä tyrästä, tarkkaillaan yleensä vain ensimmäisen yhden tai kahden elinvuoden ajan. Jos hydrokele säilyy tätä pidempään, suositellaan kirurgista korjausta nivusen kautta.
Varikokele aiheuttaa toisinaan lievää tai kohtalaista kivespussin epämukavuutta. Kivespussin ihossa ei tapahdu muutoksia, mutta vaurioitunut kivespussin puolikas voi olla täyteläisen näköinen. Fysikaalisessa tutkimuksessa variksi on tunnusteltavissa ”matopussina” tunnusteltavissa olevan normaalin kiveksen ja lisäkiveksen yläpuolella. Lähetteen antaminen urologille on järkevää, koska varikokelit voivat vaikuttaa sekä kivesten kasvuun että hedelmällisyyteen.15
.