Hypertensio on merkittävä tekijä maailmanlaajuisessa tautitaakassa, ja se on yksi tärkeimmistä ehkäistävissä olevista ennenaikaisen kuoleman syistä maailmanlaajuisesti.1 Yhdysvalloissa afroamerikkalaiset (joita kutsutaan myös Yhdysvaltain mustiksi) kärsivät suhteettoman suuresta verenpaineesta ja siihen liittyvistä komplikaatioista, kuten sepelvaltimotaudista, sydämen vajaatoiminnasta, aivohalvauksesta ja loppuvaiheen munuaissairauksista sekä sydän- ja verisuonitautikuolleisuudesta.2 Tämä afroamerikkalaisten verenpaineesta johtuva liiallinen taakka on tunnustettu jo 1900-luvun alkupuolelta lähtien, ja se selittää huomattavan osan tämän väestön terveyseroista.3-5 Tämän katsauksen tavoitteena on antaa ajantasainen katsaus afroamerikkalaisten verenpainetautia koskevaan nykyiseen tutkimustietoon kuvaamalla lyhyesti verenpainetaudin epidemiologiaa, patofysiologiaa ja hoitoa.
Epidemiologia
Verenpainetaudin määrissä eri afrikkalaista syntyperää olevissa väestöissä on maantieteellisiä eroja, jotka liittyvät korkeaan natriumin saantimäärään, alhaiseen kaliumin saantimääriin, liikalihavuuteen ja passiivisuuteen. Näin ollen afroamerikkalaisilla on yksi maailman korkeimmista verenpainetautiluvuista – paljon korkeampi kuin muilla afrikkalaista alkuperää olevilla väestöillä.6 Valkoihoisiin amerikkalaisiin verrattuna verenpainetauti ei ole vain yleisempi tässä väestössä, vaan se havaitaan myös varhaisemmassa iässä, sen vaikeusaste on suurempi ja siihen liittyy suhteettoman paljon kohde-elinten vaurioita (1,8-kertainen aivohalvaus, 4,2-kertainen loppuvaiheen munuaissairaus, 1,7-kertainen sydämen vajaatoiminta ja 1,5-kertainen sepelvaltimotautikuolleisuus).2
Verenpainetauti muodostaa riskin koko eliniän ajalle. Ehkä hälyttävimmät epidemiologiset tiedot afroamerikkalaisten verenpaineesta ovat peräisin lapsia ja nuoria koskevista tutkimuksista. Tiedot Bogalusa Heart Study -tutkimuksesta, joka on Louisianan osavaltiossa tehty kahden rodun välinen kohorttitutkimus, johon osallistui noin 3500 kouluikäistä lasta, osoittavat, että afroamerikkalaisilla lapsilla oli 10-vuotiaasta alkaen huomattavasti korkeammat verenpainearvot kuin valkoisilla lapsilla.7,8,8 Muista tutkimuksista saadut tiedot vahvistavat, että kohonnut verenpaine alkaa jo varhaisnuoruudessa, ja lapsilla, jotka jäävät ylimpään 90. verenpaineprosenttiiliin, on suurempi todennäköisyys kehittyä kohti pysyvää verenpainetautia tai varhaista kohde-elinvauriota nuoressa aikuisuudessa.9-11
Verenpainetaudin esiintyvyys vaihtelee sekä roduittain että sukupuolittain, ja korkeimmat esiintyvyysluvut on havaittu afroamerikkalaisilla naisilla. Vaikka verenpainetautia ei ole erityisesti kuvattu rodun/sukupuolen mukaan, vuosien 2003-2004 kansallisessa terveys- ja ravitsemustutkimuksessa (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES) verenpainetaudin ikään suhteutettu esiintyvyys oli afroamerikkalaisilla 39,1 prosenttia verrattuna valkoihoisiin amerikkalaisiin, joilla se oli 28,5 prosenttia.12 Aiemmat rotu-/sukupuolikohtaiset tiedot NHANES 1999-2004 -tutkimuksesta osoittavat, että niiden henkilöiden ikään suhteutettu prosenttiosuus, joilla on verenpainetauti, joka on määritelty siten, että verenpainetauti on >140/90mmHg tai jotka käyttävät verenpainelääkitystä, on itse asiassa noussut Yhdysvalloissa, ja se on ollut 41,4 prosenttia afroamerikkalaisilla naisilla ja 39,0 prosenttia afroamerikkalaisilla miehillä, kun se on ollut 28,5 prosenttia valkoihoisilla muilla kuin valkoihoisilla miehillä ja 28,0 prosenttia valkoihoisilla muilla kuin valkoihoisilla naisilla2 .
Hypertensioon liittyvä kuolemantaakka on huomattavasti suurempi afroamerikkalaisilla. Vuonna 2004 verenpainetaudin aiheuttama kokonaiskuolleisuus oli 17,9, kun se afroamerikkalaisilla miehillä oli 49,9 ja afroamerikkalaisilla naisilla 40,6.2 Nämä korkeammat kuolleisuusluvut ovat johdonmukaisia afroamerikkalaisten huonon verenpaineen hallinnan kanssa. Vaikka 66,4 prosenttia afroamerikkalaisista on tietoinen verenpainetaudistaan ja 55 prosenttia on hoidossa, vain 28,9 prosentilla verenpaine on hallinnassa, kun koko väestössä vastaava luku on 33,1 prosenttia.12 Huonon verenpaineen hallinnan lisäksi yhdysvaltalaiset mustat ovat olleet aliedustettuina kliinisissä tutkimuksissa, mikä rajoittaa tutkimustulosten käyttökelpoisuutta afroamerikkalaisten potilaiden verenpainetaudin lääkehoidon ohjaamisessa. Viimeaikaisiin tutkimuksiin on kuitenkin pyritty rekrytoimaan suurempia määriä afroamerikkalaisia, ja ne voivat antaa tietoa tämän väestönosan farmakologisesta hoidosta.
Patofysiologia
Tutkijat ovat huomanneet, että joillakin afroamerikkalaisilla saattaa olla ainutlaatuinen patofysiologia, joka liittyy hypertension suurempaan esiintyvyyteen ja vakavuuteen, mukaan lukien tekijät, jotka liittyvät epiteelin natriumkanaviin, reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmään (RAAS), adrenergisiin reseptoreihin, typpioksidireitteihin ja transformoivien kasvutekijöiden hyperekspressioon.
Natriumin lisääntynyt imeytyminen ja suola-herkkyys näyttävät olevan yleisempiä ja näkyvämpiä afroamerikkalaisilla, mikä saattaa liittyä epiteelin natriumkanavaan. Epiteelin natriumkanavan β-alayksikön T594M-alleeli on kuvattu afrikkalaista alkuperää olevilla henkilöillä, mutta ei yleisesti valkoihoisilla, ja se voi olla mahdollinen reitti suolaherkän verenpainetaudin lisääntyneeseen riskiin.13 Lisäksi afroamerikkalaisilla näyttää yleisemmin olevan lisääntynyt suotuisa vaste tiatsididiureetteihin, mikä saattaa liittyä G-proteiinin β3-alayksikköä koodaavan geenin C825T-polymorfismin suurempaan riskiin.14
Lisäksi transformoivan kasvutekijän on todettu olevan koholla joillakin afroamerikkalaisilla, joilla on kohonnut verenpainetauti, ja se saattaa myös liittyä suola-herkkään verenpaineeseen. 15 Tämä tulehdussytokiini voi lisätä solunulkoista matriksia ja fibroosia ja johtaa kohde-elinvaurioihin.16 Lisäksi afroamerikkalaisilla voi esiintyä verenpaineen tylsää yöllistä laskua tai sen puuttumista. Tämä yöllisen laskun puuttuminen voi olla merkki vakavammasta verenpaineesta ja kohde-elinvauriosta.17,18
Kohde-elinvauriot
Afrikkalais-amerikkalaisessa väestössä kohde-elinvauriot – kuten aivohalvaus, hypertensiivinen nefropatia, loppuvaiheen munuaissairaus, vasemman kammion hypertrofia, sepelvaltimotauti ja sydämen vajaatoiminta – ovat yleisempiä ja vakavampia. Afroamerikkalaisten aivohalvausten määrä on 35-54-vuotiaina noin neljä kertaa suurempi kuin valkoihoisten amerikkalaisten.2,3 Munuaisten vajaatoiminnan ja loppuvaiheen munuaistaudin lisääntynyt esiintyvyys on itsenäinen haitallinen sydän- ja verisuonitautiriski. Lisäksi sydämen vajaatoiminta on afroamerikkalaisilla yleisempää ja vaikeampaa kaikilla verenpainetasoilla, mikä saattaa liittyä sydänperäisen äkkikuoleman lisääntymiseen.2
Sydämen vajaatoimintaan liittyy afroamerikkalaisilla harvemmin ateroskleroottista sepelvaltimotautia, ja se liittyy todennäköisemmin verenpaineeseen. Afroamerikkalaisilla on enemmän sairaalahoitoa ja kuolleisuutta sydämen vajaatoimintaan, ja he ovat usein nuorempia ja heillä on diagnoosihetkellä pidemmälle edennyt vasemman kammion toimintahäiriö. Afrikkalaisamerikkalaisen sydämen vajaatoimintatutkimuksen (African- American Heart Failure Trial, A-HeFT) tietojen mukaan afroamerikkalaisilla potilailla, joilla oli pitkälle edennyt sydämen vajaatoiminta, kävi paremmin, kun heille annettiin isosorbididinitraatin ja hydralatsiinin kiinteäannoksista yhdistelmää (FDC I/H) tavanomaisen hoidon lisäksi, johon kuuluivat muun muassa angiotensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE:n) estäjät, angiotensiinireseptorin salpaajat (ARB:t) ja beetasalpaajat (BB). Erityisesti FDC I/H -hoito afroamerikkalaisilla keskivaikeaa tai vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavilla afroamerikkalaisilla potilailla, jotka käyttivät myös neurohormonisalpaajia, paransi varhaisessa vaiheessa ja pysyvästi merkittävästi tapahtumavapaata elossaoloaikaa ja sairaalahoitoa sydämen vajaatoiminnan vuoksi.19 A-HeFT-tutkimus lopetettiin ennenaikaisesti, koska kokonaiskuolleisuus väheni 43 prosenttia (p=0,01), sydämen vajaatoiminnan aiheuttama ensimmäinen sairaalahoito väheni suhteellisesti 33 prosenttia (p=0,001) ja elämänlaatu parani (p=0,02) FDC I/H -ryhmässä lumelääkkeeseen verrattuna.20
A-HeFT-tutkimuksen tietojen hiljattainen analyysi osoittaa kiinnostavalla tavalla, että potilailla, joilla oli matalampi systolinen verenpaine, oli suurempi riski, mutta heillä oli samankaltaiset suhteelliset hyödyt, jotka saivat hyötyä A-HeFT:stä, kuin potilailla, joilla oli korkea systolinen verenpaine. Nämä tiedot vahvistavat, että oireetonta matalaa systolista verenpainetta ei pitäisi pitää vasta-aiheena FDC I/H:n käytölle afroamerikkalaisilla sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.21
Hoito
Tummaihoisten verenpainetaudin hoitoon liittyy erityisiä haasteita, muun muassa se, että erityisesti uudemmista lääkkeistä ei ole riittävästi tutkimustietoa kliinisten päätösten tekemistä ja riskien ja hyötyjen punnitsemista varten. Verenpaineen hallinta ei kuitenkaan ole ainoastaan saavutettavissa vaan myös pakollista. Yleisperiaatteena on, että uusimpia ennaltaehkäisyä, diagnoosia ja hoitoa koskevia ohjeita olisi noudatettava hoidettaessa henkilöitä, joilla on kohonnut verenpaine.22-24 Viime aikoina – Englannin terveysministeriön (The Department of Health) kansallisen terveys- ja kliinisen huippuosaamisen instituutin (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) ohjeiden mukaan – elintapojen muokkaaminen on tarpeen lääkityksen kanssa tai ilman lääkitystä kaikilla potilailla, joilla on kohonnut verenpaine, ja sitä on täydennettävä farmakologisella interventiolla, jos se on aiheellista.24 Lisäksi NICE suosittelee, että kaikenikäisillä mustilla potilailla ensimmäisenä valintana alkuhoidossa olisi oltava joko kalsiumkanavan salpaaja tai tiatsidityyppinen diureetti.24
Elämäntapojen muuttaminen
Elämäntapojen tarkoituksenmukainen muuttaminen on ensisijainen keino ehkäistä ja hoitaa kohonnutta verenpainetautia varhaisessa vaiheessa mustilla henkilöillä. Mustia tulisi neuvoa välttämään istumatonta elämäntapaa, liiallista natriumin saantia ravinnosta, vähäistä kaliumin saantia ja liiallista alkoholin käyttöä.22-24 Paras esimerkki elintapoja parantavasta kliinisestä näytöstä tässä väestöryhmässä on Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) -tutkimus, jossa todettiin sydämen kannalta terveellisen ruokavaliosuunnitelman merkitys verenpaineen alentamisessa. DASH-kohortista 60 prosenttia oli afroamerikkalaisia, ja mielenkiintoista on, että afroamerikkalaisilla havaittiin suurempia verenpaineen alenemisia kuin valkoihoisilla.25 Useat muut kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että on hyödyllistä valistaa afroamerikkalaisia valmistettujen ruokien natriumpitoisuuksien tunnistamisesta, tuoreiden hedelmien ja vihannesten ja muiden kaliumin ja vähärasvaisten maitotuotteiden käytöstä, kalorimäärän rajoittamisesta ja fyysisen aktiivisuuden lisäämisestä.26-28
Farmakologiset kliiniset tutkimukset
Viime aikoina ovat lisääntyneet suuret satunnaistetut tutkimukset, joissa on mukana suuri määrä afroamerikkalaisia, kuten National Heart, Lung, and Blood Institute -instituutin sponsoroima Antihypertensive Lipid-Lowering in Heart Attack Trial (ALLHAT) – tutkimus, African-American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) – tutkimus ja International Verapamil/Trandolapril Study (INVEST).29-31 Nämä käänteentekevät tutkimukset vahvistivat, että tiatsidityyppisten diureettien, pitkävaikutteisten kalsiumkanavan salpaajien (CCB) ja ACE:n estäjien käytöstä on hyötyä hypertensiivisen nefropatian ja proteinurian yhteydessä verenpaineen alenemisen ja suotuisten hoitotulosten aikaansaamiseksi verenpainetautiin liittyvissä sydän- ja verisuoni- ja munuaistaudeissa. Kaikkien aikojen suurimmassa koskaan suunnitellussa verenpainelääketutkimuksessa – ALLHAT (n=42 448) – oli mukana merkittävä 35 prosentin mustaihoinen väestö (n=15 133).29 Klortalidoniin, lisinopriiliin ja amlodipiiniin perustuvilla hoidoilla ei ollut eroa suurten sepelvaltimotautitapahtumien ehkäisyssä. Mustassa kohortissa klorthalidoni – tiatsidityyppinen diureetti – osoitti kuitenkin lisinopriiliin ja amlodipiiniin verrattuna parempaa tehoa sydämen vajaatoiminnan vähentämisessä; lisinopriiliin verrattuna myös aivohalvausten määrä väheni 40 % ja sydän- ja verisuonitautien kokonaismäärä väheni 19 %.29
Vaikka AASK-tutkimus, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu ja kontrolloitu tutkimus, johon osallistui 1094 ei-diabeetikkoa, afrikkalaisamerikkalaista, joilla oli verenpainetauti, osoitti, että ACE:n estäjillä on vakuuttavia hyötyjä, jotkut lääkärit määräävät liian vähän ACE:n estäjiä afrikkalaisamerikkalaisille.30 AASK-tutkimuksessa melkein 80 %:lla potilailta verenpaine saatiin laskemaan tasolle, jossa verenpaine oli alle <140/90 millimetriin (<140/90 millimetriin (mmHg:n).30 Lisäksi ramipriiliin perustuva hoito vähensi munuaistoiminnan heikkenemistä huomattavasti enemmän kuin amlodipiiniin tai metropololiin perustuvat hoidot, erityisesti potilailla, joilla oli proteinuria.30
INVEST-tutkimuksessa osoitettiin pitkävaikutteisen CCB-strategian (verapamiili-trandolapriili) etu yhdistettynä ACE:n estäjään verrattuna muuhun kuin CCB-strategiaan (atenololi-hydroklooritiatsidi) 22 576 hypertensiivisellä potilaalla, joilla oli samanaikainen ateroskleroosi ja/tai diabetes.31 INVEST-tutkimus oli satunnaistettu, avoin, sokkoutettu, päätetapahtumiin perustuva tutkimus. Ensisijainen päätetapahtuma oli ensimmäinen kuolema (kaikki syyt), ei-fataali sydäninfarkti tai ei-fataali aivohalvaus. INVESTin 3 029 afroamerikkalaisella osallistujalla oli enemmän diabetesta, LVH:ta ja tupakointia, mutta he näyttivät hyötyvän kalsiumantagonistististrategiasta samankaltaisesti ensisijaisen päätetapahtuman ja verenpaineen alenemisen suhteen verrattuna yleiseen INVEST-kohorttiin.31
Farmakologisten lääkeaineiden valinta
Kenen tahansa yksilön vastetta lääkkeelle ei voida ennustaa rodun perusteella. Siitä huolimatta yhdysvaltalaisten mustien verenpaineen yhden lääkkeen hoito voi olla tehokkaampaa tiatsididiureeteilla ja CCB:llä kuin BB:llä tai ACE:n estäjillä. Yksi lääke ei kuitenkaan yleensä riitä verenpaineen hallintaan tässä väestössä, joten useimmat mustat tarvitsevat kahta tai kolmea eri luokkiin kuuluvaa verenpainelääkettä saavuttaakseen tavoitepainepitoisuuden.31 Siksi kliinisen päätöksen tietyn lääkkeen käytöstä pitäisi viime kädessä perustua muihin seikkoihin, kuten tehoon yksittäisillä potilailla, pakottaviin käyttöaiheisiin ja kustannuksiin.
Afrikkalais-amerikkalaiset reagoivat hyvin tiatsididiureettien käyttöön ensilinjan hoitona verenpaineen alentamisen, aivohalvauksen ja kardiovaskulaarisen riskin vähentämisen kannalta. Kun yhden lääkkeen hoito ei kuitenkaan riitä, tiatsididiureetit lisäävät ACE:n estäjien, ARB:iden ja BB:iden tehoa. Pitkävaikutteisten CCB-lääkkeiden, sekä dihydropyridiinien että muiden kuin dihydropyridiinien, on osoitettu alentavan mustaihoisilla tehokkaasti verenpainetta ja vähentävän aivohalvauksia ja sydän- ja verisuonitapahtumia.29,31
RAAS:n salpaajien käyttö afroamerikkalaisilla on kiistanalaista, kun otetaan huomioon, että monoterapia ACE:n estäjillä, ARB:llä ja BB:llä osoittaa vähemmän verenpainetta alentavia vaikutuksia. Siitä huolimatta aldosteroniantagonisteilla, kuten spironolaktonilla ja eplerenonilla, saattaa olla yhtä suuri teho afroamerikkalaisilla kuin valkoisilla. Harvinainen mutta ainutlaatuinen ACE-hoidon komplikaatio on afroamerikkalaisten suurempi angioedeema: esimerkiksi ALLHAT-tutkimuksessa afroamerikkalaisilla esiintyi 0,72 % (23 tapausta 3210:stä), kun taas muilla kuin afroamerikkalaisilla esiintyi 0,31 % (18 tapausta 5844:stä).29 Syy afroamerikkalaisten lisääntyneeseen angioedeeman määrään afroamerikkalaisilla on epäselvä, mutta potilaille olisi kerrottava tästä mahdollisesta haittavaikutuksesta, joka näyttäisi olevan lisääntynyt tässä väestöryhmässä yskän ohella. Tietoja ARB-lääkkeiden hyödystä mustaihoisten osalta ei ole juurikaan saatavilla. Losartan Intervention for End-Point Reduction in Hypertension (LIFE) -tutkimuksessa 533 afroamerikkalaista yli 9000 potilaasta, joilla oli verenpainetauti ja LVH, ja jotka satunnaistettiin ARB-hoitoon (losartaanihoito) verrattuna BB-hoitoon (atenololihoito), osoittivat, että kardiovaskulaarinen sairastuvuus, aivohalvaus mukaan luettuna, väheni losartaanipohjaisella hoidolla vähemmän tehokkaasti. Tämä alaryhmähavainto voi kuitenkin johtua sattumasta, koska afroamerikkalaisten otoskoko oli pieni.32
Vaikka ACE:n estäjät ja ARB:t suojaavat diabeettiselta nefropatialta, korkean riskin afroamerikkalaisilla hypertensiopotilailla tarvitaan yleensä diureetteja tai CCB:tä verenpaineen tehokkaaseen hallintaan. Sydäninfarktin jälkeen BB:tä tulisi käyttää kaikilla potilailla. Uuden BB:n, nebivololin, on osoitettu palauttavan typpioksidin biologisen hyötyosuuden afroamerikkalaisilla, ja se voi olla tehokas korkean riskin afroamerikkalaisilla verenpainetautipotilailla.
Johtopäätökset – Asianmukainen hoito
Afrikkalais-amerikkalaiset potilaat edustavat ainutlaatuista väestöryhmää verenpainetaudin suhteen aina taudin etiologiasta hoidon valintaan ja hoitovasteeseen asti. Lopullisessa analyysissä rodusta (ts. ihonväristä) voi kuitenkin olla hyötyä vain karkeana korvikkeena sosioekonomiseen asemaan, kulttuuriin, terveyskäyttäytymiseen ja potilaan ja lääkärin väliseen viestintään liittyville mittaamattomille muuttujille. Lisäksi afroamerikkalaisten tai minkä tahansa väestöryhmän verenpaineen onnistunut hallinta ja valvonta riippuu potilaiden tunnistamiskyvystä, farmakologisten aineiden tehokkuudesta ja hoito-ohjelman noudattamisesta. Vaikka tutkimukset ovatkin saattaneet osoittaa vivahteita lääkehyötyjen ja -riskien suhteen afroamerikkalaisilla, henkeä pelastavaa hoitoa, mukaan lukien vakuuttavat indikaatiot verenpainelääkkeille, olisi hyödynnettävä afroamerikkalaisilla samalla tavalla kuin valkoihoisilla nykyisten kliinisen hoitokäytännön ohjeiden mukaisesti.