Alai

I. Anemia:

Sydämen vajaatoimintapotilaiden (HF-potilaiden) anemia liittyy kognitiiviseen heikentymiseen, korkeampaan New York Heart Associationin (NYHA) luokkaan, heikompaan liikuntakykyyn, huonompaan elämänlaatuun, lisääntyneeseen sairaalahoitojaksojen määrään ja korkeampaan kuolleisuuteen.

Niinkin, että anemian esiintyvyys ja ennustetekijät ovat hyvin määriteltyjä, anemian patofysiologista merkitystä selvitetään edelleen. Parhaillaan tutkitaan intensiivisesti, onko anemia HF:ssä epäedullisen ennusteen merkkiaine tai välittäjä.

II. Diagnostinen varmistus: Oletko varma, että potilaallasi on anemia?

Maailman terveysjärjestö (WHO) määrittelee anemian hemoglobiinipitoisuudeksi <13,0 g/dl miehillä ja <12,0 g/dl premenopausaalisilla naisilla. Tähän määritelmään liittyy kuitenkin useita rajoituksia, eikä sitä ole tarkoitettu kultaiseksi standardiksi anemian määrittelyssä.

Muihin määritelmiin kuuluvat National Kidney Foundationin kriteerit hemoglobiinipitoisuudelle <12,0 g/dl miehillä ja <11,0 g/dl premenopausaalisilla naisilla sekä äskettäin johdetut määritelmät, jotka pohjautuvat kolmanteen Yhdysvaltain kansalliseen terveys- ja terveystapatutkimustutkimukseen (National Health and Nutrition Examination Survey) perustuviin suuriin näytteisiin, ja Scripps-Kaiserin tietokantaan, jossa on määriteltynä hemoglobiini, jonka hemoglobiinipitoisuudet ovat <13,7 ja <12.9 g/dl vastaavasti valkoisilla ja mustilla miehillä ja <12,2 ja <11,5 g/dl vastaavasti valkoisilla ja mustilla naisilla.

Anemian määritelmistä on tärkeää huomata seuraavaa.

• Naisten alhaisemmat arvot miehiin verrattuna ovat huomattavan yhdenmukaisia eri määritelmissä.

• Afrikkalaisamerikkalaisten alhaisempia arvoja ei tunneta laajalti.

• Volyymitilanne voi vaikuttaa anemian diagnoosiin. Hemoglobiini- ja hematokriittiarvot pienenevät plasmatilavuuden kasvaessa, ja ne kasvavat käänteisesti diureesin myötä.

• Anemialle ei ole kehitetty HF-kohtaisia kriteerejä. (Vastaavat WHO:n ja kansallisen syöpäinstituutin tarkistettuja kriteerejä pahanlaatuisia sairauksia sairastaville miehille ja naisille <14,5 g/dl ja 12 g/dl)

A. Historia Osa I: Mallin tunnistaminen:

Anemia on yleisempi naisilla, iäkkäillä, afroamerikkalaisilla ja potilailla, joilla on diabetes, krooninen munuaissairaus ja pienempi painoindeksi. Se on myös yleisempää HF-potilailla, joilla on korkeampi NYHA-luokitus ja korkeampi vasemman kammion ejektiofraktio (Taulukko 1).

Taulukko 1.n

Anemian oireet muistuttavat läheisesti HF:n oireita, kuten hengenahdistusta, väsymystä, heikkoutta, kognitiivista heikentymistä ja huonoa liikuntakykyä, ja anemian päällekkäisyys HF-potilailla voi pahentaa näitä oireita (taulukko 2).

Taulukko 2.n

Siten anemian kehittyminen voi johtaa HF:n varhaisempaan tunnistamiseen.

Iskeemistä HF:ää sairastavilla potilailla voi esiintyä iskemian saostumista tai voimistumista, kun anemia on vaikea.

B. Historia Osa 2: Esiintyvyys:

Anemian esiintyvyys HF:ssä vaihtelee (9-70 %) käytetyn määritelmän ja potilasryhmän mukaan (sairaalahoito vs. avohoito, säilynyt vs. heikentynyt vasemman kammion systolinen toiminta, nuoret vs. vanhat, miehet vs. naiset). Yleinen esiintyvyys yhteisön sydämen vajaatoimintapotilailla lähestyy 50 prosenttia.

Anemian esiintyvyys sydämen vajaatoiminnassa näyttää olevan kasvussa, mikä käy ilmi Olmstedin piirikunnassa tehdystä tutkimuksesta kahdella ajanjaksolla (1979-2002, 40 %) ja (2003-2006, 53 %). Syynä anemian yleistymiseen on pidetty diastolisen HF:n yleistymistä.

C. Anamneesi Osa 3: Kilpailevat diagnoosit, jotka voivat jäljitellä anemiaa.

HF:llä ja anemialla on useita yhteisiä oireita, minkä vuoksi anemian esiintymisen tai puuttumisen toteaminen laboratoriokokeilla HF-potilailla on pakollista.

On huomattava, että jos anemia on vakava, se voi aiheuttaa suuren tehon HF:ää.

D. Fyysisen tutkimuksen löydökset.

Vaikeassa anemiassa esiintyy takykardiaa ja rajoittunutta pulssia, iho ja limakalvot ovat kalpeat ja keuhkojen keskisystolinen sivuääni on yleinen.

E. Mitä diagnostisia testejä olisi tehtävä?

• Täydellinen verenkuva (CBC) otetaan rutiininomaisesti, ja se sisältää hemoglobiinin, hematokriitin, punasoluindeksit, mukaan lukien punasolujen jakautumisleveys, ja retikulosyyttien määrän.

• Vakiotoimenpide minkä tahansa anemian selvittelyssä on perifeerisen verinäytteen tutkiminen.

Mitä laboratoriotutkimuksia (jos sellaisia on) olisi tilattava diagnoosin vahvistamiseksi? Miten tuloksia on tulkittava?

Korkean verenpaineen anemian monien syiden mahdollinen esiintyminen sanelee rautaprofiilin arvioinnin, B12-vitamiinin ja foolihapon mittaamisen sekä kilpirauhasen toimintakokeiden arvioinnin.

1. Rautaprofiiliin kuuluvat transferriinisaturaatio, transferriini (raudan kokonaissitomiskyky), seerumin rauta ja ferritiini. Alhainen seerumin rauta (<60 mg/dl), kohonnut transferriini (>410 mg/dl) ja alentunut transferriinisaturaatio (<15 %) määrittelevät raudanpuuteanemian.

Ferritiiniarvoja, jotka ovat 30-40 ng/ml, käytetään määrittelemään raudanpuute henkilöillä, joilla ei ole tulehdussairautta. Tulehduksen yhteydessä ferritiinipitoisuudet ovat kuitenkin koholla, koska se on akuutin faasin reaktantti.

Seerumin siirtoreseptorien (heijastavat kudosraudan saatavuutta) ja ferritiinin suhdetta on ehdotettu käytettäväksi erottamaan toisistaan raudanpuutteesta johtuva anemia ja tulehduksesta johtuva anemia (kroonisen sairauden anemia). Suhde <1 suosii tulehduksen esiintymistä ja >2 raudanpuutteen esiintymistä tulehduksen kanssa tai ilman tulehdusta.

2. Seerumin kreatiniini ja arvioitu glomerulussuodatusnopeus

3. Seerumin B12-vitamiini- ja foolihappopitoisuudet

4. Kilpirauhasen toimintakokeet

Toiminnalliselle raudanpuutteelle on ominaista kyvyttömyys käyttää käytettävissä olevia rautavarastoja. Tämän tilan määrittelyyn on ehdotettu kriteeriksi ferritiinipitoisuutta 100-300 mg/dl yhdessä transferriinisaturaation <20 %:n kanssa.

Mitä kuvantamistutkimuksia (jos sellaisia on) olisi tilattava diagnoosin vahvistamiseksi? Miten tuloksia olisi tulkittava?

Hemodiluution toteamiseksi voitaisiin harkita veritilavuusanalyysiä 51-kromimerkintätekniikalla tai I131 -merkityllä albumiinilla; sen käyttö on kuitenkin rajoittunut tutkimukseen.

III. Hoito.

Anemian etiologia on tunnistettava, jotta anemiaa voidaan hoitaa asianmukaisesti. HF:n anemian syitä ovat muun muassa seuraavat (taulukko 3): hemodiluutio, tulehdus (taulukko 4), munuaisten vajaatoiminta, raudanpuute, lääkkeet (angiotensiinikonvertaasientsyymien estäjät , angiotensiinireseptoriantagonistit ja karvediloli ), B12-vitamiinin ja foolihapon puute ja kilpirauhasen toiminnan poikkeavuudet.

Taulukko 3.n

Taulukko 4.n

Taulukko 5. Sydämen vajaatoiminnan anemia.n

Taulukko 6.n

Ainut yksimielisyys anemian hoidossa HF:ssä on hematiinipuutosten korjaaminen, johon kuuluvat mm. rauta, B12-vitamiini ja foolihappo.

Raudanpuute on suhteellisen yleistä (vähintään kolmasosa) HF-potilailla, ja se voi johtua hepsidiinin aiheuttamasta raudan imeytymisen häiriöstä, huonosta ravinnonsaannista, ödeemaisesta ruoansulatuskanavasta tai lääkkeiden (asetyylisalisyylihapon ja varfariinin) aiheuttamasta verenhukasta. Raudanpuute on tunnistettava, ja sitä hoidetaan yleensä suun kautta annettavalla lisäravinteella (taulukko 7).

Taulukko 7.n

Hemoglobiini nousee kahdessa viikossa, alijäämä korjaantuu puoliksi neljässä viikossa ja korjaantuu kokonaan kahdeksassa viikossa. Joskus, kun havaitaan, että suun kautta annettavaan lisäravinteeseen ei saada vastetta, rautaa voidaan antaa suonensisäisesti. Saatavilla on useita valmisteita, kuten rautaglukonaattikompleksi, rautasakkaroosi ja rautakarboksimaltoosi (taulukko 8).

Taulukko 8.n

Huolimatta suonensisäisesti annettavan raudan raportoidusta oireiden kohenemisesta HF-potilailla, sen rooli terapeuttisena toimenpiteenä saattaa odottaa tarkempaa luokittelua, jossa selvitettäisiin, mikä vaikutus raudan antamisella voisi olla sairastavuuteen ja kuolleisuuteen, ja mikä sen merkitys olisi pitkäaikaisturvallisuus.

Käytettävissä oleva näyttö ei tue erytropoietiinia stimuloivien aineiden (ESA) käyttöä anemian korjaamisessa potilailla, joilla on anemia ja HF, koska riski-hyötysuhdetta ei tällä hetkellä tunneta.

A. Välitön hoito.

Verensiirron ainoa indikaatio on vaikea anemia. Mitään HF-kohtaista raja-arvoa ei ole ehdotettu, ja sovelletaan yleistä suositusta verensiirron aloittamisesta, kun hemoglobiini on <7 gm/dl. Tilavuuden ylikuormituksen minimoimiseksi olisi valittava punasoluvalmiste eikä kokoveri, ja suurimmalle osalle HF-potilaista on annettava samanaikaisesti diureetteja tilavuuden ylikuormituksen välttämiseksi.

C. Laboratoriokokeet hoidon vasteen ja siihen tehtävien muutosten seuraamiseksi.

Rautalääkityksen käyttöä raudanpuuteanemian korjaamiseksi voitaisiin seurata toistamalla hemoglobiiniarvot 4 viikon (puolivälin korjaus) ja 8 viikon kuluttua (taulukko 9). Rautavarastojen palauttaminen edellyttää vähintään 6 kuukauden hoitoa. Satunnaisilla potilailla, jotka eivät reagoi suun kautta annettavaan lisäravinteeseen, voitaisiin harkita suonensisäistä valmistetta.

Taulukko 9.n

D. Pitkäaikainen hoito.

Erythropoietiini on munuaisperäinen pleiotrooppinen sytokiini, jota tuotetaan vasteena hypoksiaan edistämään punasolujen selviytymistä estämällä erytroblastien apoptoosia. Hemoglobiinin ja sitä kautta hapen saannin lisääminen voitaisiin saavuttaa antamalla erytropoieesia stimuloivia aineita.

Mutta niiden käyttöön ei-HF-potilailla on liittynyt ei-toivottuja vaikutuksia, kuten kohonnut verenpaine, tromboottisia tapahtumia, mukaan lukien aivohalvaus, ja suurentunut kuoleman riski. Hemodynaamisesti ne aiheuttavat perifeerisen verisuoniresistanssin lisääntymistä, sydämen minuuttitilavuuden vähenemistä ja vasemman kammion ejektiofraktion pienenemistä.

Erytropoieesia stimuloivien aineiden käyttö HF:n anemian hoidossa määräytyy niiden tulosten perusteella, jotka saadaan Reduction of Events with Darbepoetin Alfa in Heart Failure (RED-HF) -tutkimuksesta, jossa systolista HF:ää ja anemiaa sairastavat potilaat satunnaistettiin saamaan darbepoetiini alfaa tai plaseboa.

E. Yleiset sudenkuopat ja hoidon haittavaikutukset

Oraaliseen rautalisäykseen voi liittyä ruoansulatuskanavan haittavaikutuksia, kuten ummetusta tai ripulia, vatsavaivoja tai pahoinvointia ja oksentelua.

Sisäisen raudan haittavaikutukset liittyvät erityiseen valmisteeseen. Fair-HF-tutkimuksessa rautakarboksimaltoosia saaneen ryhmän haittavaikutukset olivat samanlaisia kuin lumelääkeryhmän.

IV. Hoito liitännäissairauksien yhteydessä

Ei ole tietoja, jotka ohjaisivat anemian hoitoa HF-potilailla, joilla on samanaikaisia liitännäissairauksia, kuten munuaisten vajaatoiminta ja diabetes mellitus.

Hyödyllistä olisi kuitenkin tarkastella saatavilla olevaa kokemusta pääasiassa muusta kuin HF-populaatiosta.

Krooninen munuaissairaus, johon liittyy anemia

Kahdessa tutkimuksessa on saatu viitteitä siitä, että korkeamman hematokriitti- tai hemoglobiinitavoitteen saavuttaminen liittyisi suurempaan kardiovaskulaariseen riskiin. Yhdysvalloissa tehdyssä Normal Hematocrit -tutkimuksessa hemodialyysipotilaat (n = 1233), joiden lähtötilanteen hematokriitti oli 27-33 %, satunnaistettiin saamaan epoetiinia, jotta hemodialyysipotilaan hematokriittitavoitteeksi saatiin joko 30 tai 42 %.

Tutkimus lopetettiin ennenaikaisesti, koska korkeamman hematokriittitason potilaiden ryhmässä todettiin suuntaus korkeampaan kuolleisuuteen ja sydäninfarktiin. CHOIR-tutkimuksessa (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency) potilaat (n = 1432), joilla oli krooninen munuaisten vajaatoiminta (GFR 27,2 ml/min/1,77 m2) ja anemia (hemoglobiini 10,1 ± 0,9 g/dl), määrättiin satunnaistetusti saamaan epoetiini alfaa, jotta saavutettaisiin hemoglobiinitavoite, joka oli 13 %.5 g/dl tai 11,3 g/dl.

Korkeamman hemoglobiinin tavoiteryhmässä yhdistetyn päätetapahtuman (kuolema, sydäninfarkti, sairaalahoito HF:n vuoksi ja aivohalvaus) esiintyvyys oli suurempi. Vain 23 % CHOIR:n potilaista oli sairastanut HF:ää.

Kolmannessa tutkimuksessa, Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta (CREATE), samankaltaisessa potilaspopulaatiossa (n = 603), GFR:n ollessa 24,5 ml/min/1,73 m2 ja hemoglobiinin ollessa 11,06, hemoglobiinin korjaaminen tavoitetasolle, joka oli 13,0-15.0 g/dl verrattuna epänormaaliin tasoon (10,5-11,5 g/dl) ei liittynyt sydän- ja verisuonitapahtumien (äkkikuolema, sydäninfarkti, akuutti HF, aivohalvaus, ohimenevä iskeeminen kohtaus (TIA), sairaalahoito angina pectoriksen tai rytmihäiriöiden vuoksi ja perifeerisen verisuonitaudin komplikaatio) lisääntyneeseen esiintyvyyteen. Alle kolmanneksella (32 %) potilaista oli aiemmin ollut HF.

Tämän tutkimuksen perusteella Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) tarkisti suosituksiaan ESA-lääkityksen aloittamisen harkitsemiseksi hemoglobiinipitoisuuteen <10 g/dl ja poisti aiemmin suositellun tavoitealueen 10-12 g/dl. Sen sijaan se lisäsi lausunnon, jonka mukaan vakavien sydän- ja verisuonitapahtumien riski kasvaa, kun ESA-lääkkeet annostellaan hemoglobiinin tavoitearvoon >11 g/dl.

Krooninen munuaissairaus, diabetes mellitus ja anemia

Tutkimuksessa TREAT (TREAT = Trial to Reduce Cardiovascular Events With Aranesp Therapy), jossa 4044 potilasta, joilla oli tyypin 2 diabetesta mellitusta, kroonista munuaissairautta ja anemiaa (hemoglobiini ≤ 11.0 g/dl) satunnaistettiin lumelääkkeeseen tai darbepoetiini alfaan, jonka hemoglobiinitavoite oli 13,0 g/dl, darbepoetiini alfahoitoon liittyi lisääntynyt aivohalvauksen riski. Liiallista riskiä ei kuitenkaan havaittu potilailla (n = 1345), joilla oli aiemmin ollut HF.

TREAT-tutkimuksen myöhempi analyysi osoitti, että huono alkuvaste darbepoetiinialfaan, joka vaati eskaloituvia annoksia, liittyi lisääntyneeseen kuoleman tai sydän- ja verisuonitapahtumien riskiin, mikä herätti huolta korkeamman hemoglobiinipitoisuuden tavoittelun tarkoituksenmukaisuudesta ja turvallisuudesta sekä tarpeesta arvioida ESA-lääkkeisiin reagoimista.

Siten käytettävissä olevat tiedot, jotka on saatu pääasiassa muilta kuin HF-potilailta, eivät tue korkeamman hemoglobiinitason kohdentamista ESA-lääkkeiden käytön yhteydessä.

A. Appropriate Prophylaxis and Other Measures to Prevent Readmission.

Kunnes anemian rooli haittatapahtumien merkkiaineena tai välittäjänä on selvitetty, ei voida antaa vankkaa suositusta. Yhdessä suhteellisen laajassa satunnaistetussa tutkimuksessa dokumentoitiin NYHA-toimintaluokan, potilaan itsearvioinnin ja terveyteen liittyvän elämänlaadun paraneminen suonensisäisen raudan avulla; vaikutusta sairastuvuuteen ja pitkäaikaisturvallisuuteen ei kuitenkaan ole arvioitu.

B. Mikä on näyttöä erityisistä hoito- ja hoitosuosituksista?

Kään nykyisistä HF-ohjeista ei anna suosituksia. Euroopan kardiologiyhdistyksen ohjeissa vuodelta 2008 todetaan, että anemian korjaamista ei ole vakiinnutettu rutiinihoidoksi.

Beutler, E, Waalen, J. ”Anemian määritelmä: mikä on veren hemoglobiinipitoisuuden normaaliarvon alaraja?”. Blood. vol. 107. 2006. s. 1747-50. (Pakko lukea katsaus WHO:n anemian määritelmän rajoituksiin ja ehdotettuihin uudempiin kriteereihin, jotka on kerrostettu sukupuolen ja rodun/etnisyyden mukaan ja jotka on johdettu kahdesta suuresta tietokannasta.)

Weiss, G, Goodnough, LT. ”Kroonisen sairauden anemia”. N Engl J Med. vol. 352. 2005. s. 1011-23. (Kattava katsaus kroonisten sairauksien anemiasta ).

Jelkmann, W. ”Erythropoietin after a century of research: younger than ever”. Eur J Haematol. vol. 78. 2007. s. 183-205. (Erinomainen yhteenveto erytropoietiinin biologiasta, mukaan lukien sen kardioprotektiiviset mahdollisuudet.)

Lindenfeld, J. ”Prevalence of anemia and effects on mortality in patients with heart failure”. Am Heart J.. vol. 149. 2005. pp. 391-401. (Laaja katsaus anemian esiintyvyydestä HF:n sairaalahoidossa ja avohoidossa sekä sen yhteydestä kuolleisuuteen.)

Dunlay, DM, Weston, SA, Redfield, MM. ”Anemia ja sydämen vajaatoiminta: yhteisötutkimus”. Am J Med. vol. 121. 2008. pp. 726-32. (Tutkimus kahdessa yhteisöllisessä kohortissa, joka osoittaa anemian esiintyvyyden lisääntyvän ylitöinä sydämen vajaatoiminnassa, ja esiintyvyys on suurempi potilailla, joiden vasemman kammion ejektiofraktio on säilynyt.)

Groenveld, HF, Januzzi, JL, Damman, K. ”Anemia ja kuolleisuus sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi”. J Am Coll Cardiol. vol. 52. 2008. s. 818-27. (Systemaattinen kirjallisuuskatsaus, johon osallistui 153 180 HF-potilasta ja joka osoittaa anemian riippumattoman yhteyden kuolleisuuteen potilailla, joilla oli sekä säilynyt että heikentynyt vasemman kammion ejektiofraktio.)

Tang, WHW, Tong, W, Jain, A. ”Evaluation and long-term prognosis of new onset, transient, and persistent anemia in ambulatory patients with chronic heart failure”. J Am Coll Cardiol. vol. 51. 2008. s. 569-76. (Tämä tutkimus osoittaa anemian dynaamisen luonteen HF:ssä ja pysyvän sekä uuden anemian kehittymisen merkityksen pitkäaikaisennusteessa.)

Handelman, GJ, Levin, NW. ”Rauta ja anemia ihmisen biologiassa: katsaus mekanismeihin”. Heart Fail Rev. vol. 4. 2008. pp. 393-404. (Erinomainen katsaus raudan biologiaan anemiassa.)

Auerbach, M, Goodnough, LT, Picard, D, Maniatis, A. ”The role of intravenous iron in anemia management and transfusion avoidance”. Transfusion. vol. 48. 2008. s. 988-1000. (Erinomainen katsaus suonensisäisestä rautalisäyksestä.)

Desai, A, Lews, E, Solomon, S, McMurry, JJV, Pfeffer, M. ”Impact of erythropoiesis-stimulating agents on morbidity in patients with heart failure: an updated, post-TREAT meta-analysis”. Eur J Heart Fail. vol. 12. 2010. s. 936-42. (Systeeminen katsaus ja meta-analyysi yhdeksästä plasebokontrolloidusta tutkimuksesta, joihin osallistui 2 039 HF-potilasta. ESA-lääkkeiden käyttöön liittyi neutraali vaikutus kuolleisuuteen ja HF-sairaalahoitoon.)

C. DRG-koodit ja odotettavissa oleva sairaalassaoloaika.

Monissa tutkimuksissa on raportoitu anemian ja lisääntyneen sairaalassaoloaikojen pituuden välisestä yhteydestä HF-potilailla. Ei ole kuitenkaan selvää, onko anemia merkitsevä vai välittävä tekijä.

Käyttökelpoiset määritelmät

Erythropoietiini (EPO): Pääasiassa munuaisissa tuotettu peptidihormoni, joka edistää erytrosyyttien esiasteiden kypsymistä kypsiksi punasoluiksi estämällä apoptoosin blastisolulinjassa.

Ferritiini: RES:ssä oleva proteiini, jonka tehtävänä on varastoida elimistön ylimääräistä rautaa.

Transferriini: Tärkein plasman kuljetusproteiini, joka kuljettaa rautaa varastointipaikastaan retikuloendoteelisysteemissä (RES) luuytimeen.

Transferriinireseptori (TFR): Sydänytimen erytroblastien pinnalla oleva reseptori, joka sisäistää rauta-transferriinikompleksin tarjotakseen rautaa solulle.

Ferroportiini (Fp): RES-solun pinnalla oleva transmembraaniproteiini, joka toimittaa varastorautaa plasmaan.

Hepsidiini: Plasmassa oleva peptidi, joka sisäistää Fp:n, jolloin se estää varastointiraudan vapautumisen RES:stä ja rajoittaa ravinnon raudan imeytymistä.