Click for pdf: Lähestymistapa bradykardiaan
Määritelmä
Bradykardia määritellään sydämen sykkeeksi, joka on alle iän mukaisen normaalin alarajan.
Valveen aikana tallennettuun 12-kytkentäiseen EKG:hen perustuvat bradykardian suuntaviivat ovat seuraavat:
- 0 – 3 vuotta: <100 bpm
- 3 – 9 vuotta: < 60 bpm
- 9 – 16v: < 50 bpm
Bradykardian suuntaviivat 24 tunnin Holter-seurannan perusteella ovat seuraavat:
- 0 – 2 vuotta: < 60 bpm nukkuessa, < 80 hereillä
- 2 – 6 vuotta: < 60 pbm nukkuessa tai hereillä
- 6 – 11 vuotta: < 45 pbm unen aikana tai hereillä
- Vuotta vanhempi kuin 11 vuotta: < 40 bpm unen aikana tai hereillä
Tausta
Bradykardia voi johtua sydämen johtumisjärjestelmän sisäisestä toimintahäiriöstä tai vammasta tai normaaliin sydämeen vaikuttavista ulkoisista tekijöistä. Sekä sisäiset että ulkoiset tekijät voivat vaikuttaa mihin tahansa sydämen johtumisjärjestelmän osaan, kuten SA-solmuun, AV-solmuun tai Hisin kimppuun.
Perusanatomia ja fysiologia
Sa-solmu
Sa-solmu on sydämen tahdistin. Sinuspysähdyksessä SA-solmuke ei pysty tuottamaan impulssia, kun taas SA-blokissa impulssin siirto eteisessä on keskeytynyt.
AV-solmuke
AV-solmuke johtaa sähköimpulssin eteisistä kammioihin Hisin nipun kautta. AV-blokkeja on kolmea eri muotoa: 1. asteen blokki, 2. asteen blokki tai 3. asteen blokki. Ensimmäisen asteen estossa P-R-väli on pidentynyt, mutta kaikki eteisimpulssit johdetaan kammioon (tämä ei aiheuta bradykardiaa, mutta se on sisällytetty täydellisyyden vuoksi). 2. asteen AV-blokkeja on kahdenlaisia: Mobitz-tyyppi I ja II. Mobitz-tyypin I (tunnetaan myös nimellä Wenckebach) tapauksessa P-R-väli pitenee asteittain, kunnes P-aaltoa ei synny. Mobitzin tyypissä II satunnaisia eteislyöntejä ei johdeta kammioon. Kolmannen asteen lohkossa eli täydellisessä lohkossa eteisimpulsseja ei johdeta kammioon. Täydellisen blokin kuolleisuus on suuri.
Vagushermon kautta kulkevan parasympaattisen tonuksen lisääntyminen sekä vähentää sinussolmukkeen tahdistusnopeutta että hidastaa johtumista AV-solmun kautta.
Esiintyminen
Onko lapsella oireita, riippuu bradykardian vaikeusasteesta, mahdollisista liitännäisperäisistä sydänongelmista ja lapsen iästä. Kun pikkulapsella voi esiintyä epäspesifisiä oireita, kuten kyvyttömyyttä menestyä tai uupumusta ruokailun yhteydessä, vanhempi lapsi voi valittaa liikunta-intoleranssia, huimausta ja/tai pyörtymistä.
Vaikea bradykardia voi ilmetä kardiogeenisena sokkina (huono sydämen minuuttitilavuus ja perfuusion heikkeneminen, joka mitataan heikentyneenä psyykkisenä tilana, huonona verenpaineena ja vähentyneenä virtsanerityksenä). Katso PALS-ohjeet akuutin oireisen bradykardian hoidosta.
Kysymykset, joita on kysyttävä
- Kykeneekö lapsi nostamaan sykettä liikunnalla?
- Onko hänellä ollut ennenaikaisuutta tai pienikokoinen raskausikään nähden?
- Oireet, jotka liittyvät tähän? Esim. Väsymys? Huimaus. Synkopee.
- Edellinen sydänleikkaus tai sydänkatetrointi.
- Historiaa lääkkeistä, jotka voivat vaikuttaa johtumisjärjestelmään (suoraan tai PNS:n aktivoitumisen kautta)
- Historiaa autoimmuunisairauksista esim. äidin anamneesissa SLE.
- Sukuhistoriassa synnynnäinen sydänsairaus.
- Sukuhistoriassa selittämätön äkkikuolema.
Differentiaalidiagnostiikka
Sinusbradykardia on yksinkertaisesti normaalin sydämen rytmin hidastumista. Sinusbradykardian palautuvia syitä ovat hypotermia, hypotyreoosi, anorexia nervosa, aliravitsemus, hypokalemia ja hypoksia. Muuten hyväkuntoisella lapsella sinusbradykardia voi olla ei-patologinen löydös. Tätä diagnoosia varten 12-kytkentäisen EKG:n on oltava normaali, ja siinä on oltava normaalit P-aallot, mutta syketaajuuden on oltava alle iän mukaisen normaalin. Lapset, joilla on hyvänlaatuinen sinusbradykardia, ovat oireettomia ja sairastuvat hyvänlaatuisesti. Näillä lapsilla on normaali sykereaktiivisuus rasitukseen (pystyvät nostamaan sykkeen yli 100 lyöntiin minuutissa). Jopa 35 %:lla kaikista ihmisistä on sinusbradykardia, mutta esiintyvyys on suurempi hyvin treenatuilla urheilijoilla.
Sairas sinus -oireyhtymässä epäsäännöllistä takykardiaa seuraa hidastunut purkautuminen sinussolmukkeesta. Syke ei pysty kohoamaan liikunnan tai stressin seurauksena. Lapsilla tätä esiintyy yleisimmin synnynnäisten sydänvikojen kirurgisen korjauksen jälkeen. Sydänlihassairaudet, kuten kardiomyopatiat, tulehdukselliset tai iskeemiset sydänlihassairaudet sekä Kawasakin taudin aiheuttamat johtumishäiriöt voivat myös aiheuttaa SA-solmun toimintahäiriöitä. On olemassa harvinaisia perinnöllisiä syitä, mukaan lukien SCN5A-natriumkanavageenin mutaatiot.
Lääkkeet, jotka voivat aiheuttaa sinussolmukkeen toimintahäiriöitä, ovat muun muassa digoksiini, beetasalpaajat, kalsiumkanavasalpaajat, litium ja klonidiini.
Korostunut vagaalinen tonus, kuten mainittiin, vähentää sykettä vaikutustensa kautta sekä SA- että AV-solmukkeessa. Esimerkkejä ovat kolinergiset lääkkeet (fenylefriini, neostigmiini), rauhoittavat lääkkeet (morfiini) ja nenän ja ruokatorven stimulaatio (esim. mahalaukun refluksin, hengityksen pidättämisen, oksentelun, yskän tai iatrogeenisten syiden, mukaan lukien intubaatio, nenän ja ruokatorven putken asettaminen, imeminen jne. aiheuttama).
AV-solmun salpaus voi johtua sisäisistä tai ulkoisista syistä. Intrinsisiin AV-blokin syihin kuuluvat synnynnäiset sydänviat, kuten Ebsteinin anomalia, ASD ja AVSD. Ulkoiset AV-solmun vauriot voivat olla leikkauksen/ sydänkatetroinnin jälkeisiä tai johtua tulehduksesta, kuten reumakuumeessa, infektiivisessä endokardiitissa, sydänlihastulehduksessa, borrelioosissa ja kurkkumätässä. Äidin lupus johtaa synnynnäiseen sydämen salpaantumiseen, koska äidin Anti-Ro- ja Anti-La-vasta-aineet kulkeutuvat istukan läpi ennen syntymää. Digoksiinimyrkytys on tärkeä ulkoinen AV-blokin syy.
Tutkimusmenetelmät
Bradykardia ja spesifinen johtumispoikkeavuus voidaan diagnosoida 12-kytkentäisellä EKG:llä tai 24 tunnin holter-monitorilla (ambulatorinen monitorointi).
Liikunnallista rasituskokeen tekemistä ei tarvita bradykardian diagnosoinnissa, mutta se voi olla hyödyksi kronotrooppisen kyvykkyyden määrittämiseksi. Patologisista syistä johtuvassa bradykardiassa on suboptimaalinen sykevaste rasitukseen, kun taas sinusbradykardiassa tai lisääntyneestä vagusjänteydestä johtuvassa bradykardiassa sykevasteen pitäisi olla normaali rasitusvaste.
Behrman, R.E. et.al. Disturbances of Rate and Rythym of the Heart, Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Saunders, 2004.
Lilly, L.S. Diagnosis of Cardiac Arrhythmias. Sabatine, M.S. et.al, Pathophysiology of Heart Disease s. 249-266. Baltimore: Williams and Wilkins.
Zimmerman F. Bradykardia lapsilla. UptoDate19.2. February 3, 2010
Michaelson, M, Engle, MA. Synnynnäinen täydellinen sydänkatkos: An international study of the natural history. In: Cardiovascular Clinics, Brest, AN, Engle, MA (Eds), FA Davis, Philadelphia 1972. s.85.
Kiitokset
Kirjoittaja: Pamela Calderon
Toimittaja: Elmine Statham