Alai

Point/Counterpoint

Guest Discussants: Sayed E Wahezi, MD, Andrew Lederman, MD, Eric H Elowitz, MD Päätoimittaja: Jaspal Ricky Singh, MD

Mitä on radikulopatia?

Radikulopatia on tila, jonka aiheuttaa puristunut tai ärtynyt hermo selkärangassa, joka voi aiheuttaa kipua, tunnottomuutta, pistelyä tai heikkoutta hermon reitillä. Radikulopatiaa voi esiintyä missä tahansa selkärangan osassa, mutta yleisintä se on alaselässä (lannerangan radikulopatia) ja kaulassa (kaularangan radikulopatia). Raskaaseen työhön tai kontaktilajeihin osallistuvilla potilailla on suurempi riski sairastua radikulopatiaan kuin istumatyöläisillä.

Nikamavälilevyt sijaitsevat selkärangan jokaisen nikaman välissä, ja ne toimivat iskunvaimentimina, kun keho liikkuu. Levy koostuu sitkeästä kuitumaisesta ulkopinnasta ja pehmeästä, geelimäisestä sisemmästä aineesta.

Voimakas liike voi vahingoittaa lannerangan välilevyjä, tai toistuva rasitus voi vaurioittaa niitä vähitellen ajan myötä. Lievässä vammassa levy voi venyä tai puristua. Vakavammassa vammassa ulkopinta voi heikentyä, jolloin sisällä oleva aine pääsee työntymään ulospäin. Tätä kutsutaan pullistumaksi tai välilevytyräksi. Välilevytyrä vähentää tilaa selkäydinkanavassa ja puristaa ulostulevaa hermoa. Lääkärit kutsuvat tätä ”mekaaniseksi radikulopatiaksi.”

Lisävaurion myötä ulkopinta voi repeytyä, ja sisällä oleva välilevyneste voi vuotaa ulos. Tätä repeämää kutsutaan täydelliseksi tyräksi tai ekstruusioksi. Levyn materiaali voi tällöin ärsyttää läheisiä hermoja (ns. tulehdusneuriitti) niiden poistuessa selkäytimestä. Lääkärit kutsuvat tätä tilaa ”kemialliseksi radikulopatiaksi”.

Miten radikulopatia diagnosoidaan?

Radikulopatian diagnosointi aloitetaan anamneesilla ja fyysisellä tutkimuksella. Anamneesin aikana lääkäri kysyy kysymyksiä oireiden tyypistä ja sijainnista, siitä, kuinka kauan niitä on esiintynyt, ja siitä, mikä parantaa ja pahentaa oireita.

Tietämällä potilaan oireiden tarkan sijainnin lääkäri pyrkii määrittämään, mikä hermo on vastuussa. Neurologisia testejä tehdään tuntoaistin ja motoriikan menetyksen määrittämiseksi. Poikkeavat refleksit ja lihasheikkous voivat viitata radikulopatian lähteeseen. Myös kuvantamistutkimuksia voidaan tehdä.

Röntgenkuvissa voidaan usein nähdä trauma tai nivelrikko sekä varhaisia merkkejä kasvaimesta tai infektiosta. Magneettikuvauksessa (MRI) tai tietokonetomografiassa (CAT) tarkastellaan pehmytkudoksia, hermoja, lihaksia jne. selkärangan ympärillä hermojen mahdollisen puristumisen määrittämiseksi. Joissakin tapauksissa lääkäri voi määrätä sähkömykografian (EMG), joka voi osoittaa, onko hermo vaurioitunut.

Miten radikulopatiaa hoidetaan?

Useimmat radikulopatian oireet häviävät konservatiivisella hoidolla – esimerkiksi tulehduskipulääkkeillä, fysioterapialla, kiropraktisella hoidolla ja välttämällä niskaa tai selkää rasittavaa toimintaa. Oireet paranevat usein 6 viikosta 3 kuukauteen. Jos radikulopatian oireet eivät parane konservatiivisilla hoidoilla, potilaat voivat hyötyä epiduraalisesta steroidi-injektiosta (ESI), joka vähentää hermon tulehdusta ja ärsytystä. Lue lisää ESI:stä.

Jos oireet jatkuvat kaikista edellä mainituista hoitovaihtoehdoista huolimatta, leikkaus voi tulla kysymykseen. Leikkauksen tavoitteena on poistaa puristus vaurioituneesta hermosta. Radikulopatian syystä riippuen tämä voidaan tehdä diskektomialla tai mikrodiskektomialla. Diskektomiassa poistetaan välilevyn osa, joka on tyrähtänyt ulos ja puristaa hermoa. Mikrodiskektomiassa (tai mikrodekompressiossa) selkärankaleikkauksessa poistetaan pieni osa hermojuurta painavasta välilevystä ja välilevymateriaalista, jotta hermolle jää enemmän tilaa parantua.

Kolme lääkäriä jakoi kesäkuussa 2015 ilmestyneen Pain Management & Rehabilitation Journal -lehden kesäkuun numerossa toisistaan poikkeavia mielipiteitä hoidosta, joka koskee lumbosakraalista radikulopatiaa, johon liittyy lihasheikkoutta ja refleksien menetystä. Tässä esitellään potilastapaus, jonka jälkeen käydään keskustelua parhaasta hoitosuunnitelmasta. Tohtorit Sayed Wahezi ja Andrew Lederman väittävät, että konservatiivinen hoitosuunnitelma auttaa potilasta saamaan täyden toimintakyvyn takaisin. Tohtori Eric H Elowitz ehdottaa, että leikkauksella saavutetaan paras lopputulos.

Loganin hoitosuunnitelmasta voidaan keskustella, koska nykyiset tutkimukset tukevat sekä ei-kirurgisia että kirurgisia toimenpiteitä.

Loganilla on pysyvää heikkoutta, ja hänen kipunsa on katoamassa. Suosittelemme ESI:tä, koska Loganilla on todennäköisesti kemiallinen radikuliitti. Kipuiset oireet ovat jo lievittyneet, ja motorinen toipuminen seuraa todennäköisesti. Jos syynä olisi puristunut hermo, kipu todennäköisesti jatkuisi.

Puristunut välilevy on sulkeutunut tyrä, kun taas täydellinen välilevytyrä puristuu (tai vuotaa). Ekstrudoivassa levytyrässä hyytelömäinen ydin ei aiheuta merkittävää hermopuristusta, vaan pikemminkin kemiallista ärsytystä. Oireet voivat korjaantua itsestään tai ESI:n avulla, mutta tutkimukset osoittavat, että potilailla, joilla on täydellinen välilevytyrä, on paremmat mahdollisuudet toipua kuin potilailla, joilla on pullistunut välilevy.

Loganin tapaus on esimerkki täydellisestä välilevytyrästä. Välilevytyrä on Loganin lihasheikkouden syy. Purskahtaneen välilevymateriaalin koostumuksen ymmärtäminen on ratkaisevan tärkeää tapauksemme ymmärtämisen kannalta.

Tyrähtänyt välilevymateriaali on pääasiassa geelimäistä ainetta, joka pehmustaa nikamia. Kemiallisen koostumuksensa vuoksi tämä materiaali edistää tulehdusta. Kun se joutuu kosketuksiin hermojuuren kanssa, syntyy hermokipua. Osoitamme, että Loganin oireet viittaavat kemialliseen radikuliittiin hänen radikulopatiansa syynä.

Kuten Loganin tapauksessa, radikulopatia, johon liittyy lihasheikkoutta, johtuu todennäköisesti puutteellisesta hermojohtumisesta. Kemiallinen radikuliitti aiheuttaa hermovaurion, koska paksu levymateriaali joutuu suoraan kosketuksiin hermojen kanssa, mikä aiheuttaa tulehduksen ja heikentää normaalia hermojen välitystä. Hermo paranee, kun välilevytyrä väistyy hermosta ja kemialliset ärsykkeet poistuvat. Kemiallinen radikuliitti reagoi yleensä hyvin konservatiiviseen hoitoon, kun taas mekaaninen radikuliitti ei välttämättä reagoi.

Täydellinen välilevytyrä, kuten Loganin tapauksessa, paranee usein ilman leikkausta, koska välilevyn materiaali imeytyy takaisin elimistöön. Kliinisessä käytännössä useimmat välilevytyrä, joihin liittyy lihasheikkoutta, johtuvat pikemminkin tulehtuneista hermoista kuin puristuksesta. Itse asiassa useimpien potilaiden oireet paranevat pelkällä konservatiivisella hoidolla. Vaikka välilevytyrästä johtuva lihasheikkous voi olla merkki vakavuudesta, kirjallisuus ei kuitenkaan yksiselitteisesti tue leikkauksen välitöntä tarvetta.

Epiduraaliset steroidi-injektiot (ESI), fysioterapia ja suun kautta otettavat tulehduskipulääkkeet ovat välttämättömiä kemiallisen radikulopatian hoidossa, koska ne kaikki auttavat vähentämään tulehdusta. ESI:t vähentävät viereisiin hermojuuriin kohdistuvaa kemiallista ärsytystä.

Jotkut tutkijat ovat jopa osoittaneet ESI:iden tehon ilman steroideja, mikä tukee teoriaa, jonka mukaan hermon viereisen tulehdusta aiheuttavan materiaalin laimentaminen tai ”huuhtominen pois” voisi myös vähentää oireita. Fysioterapia saattaa parantaa selkärangan verenkiertoa sekä aivo-selkäydinvirtausta, mikä lisää huuhtoutumiskonseptia. Lopuksi suun kautta otettavat tulehduskipulääkkeet parantavat paikallista tulehdusta.

Päätös leikkauksen suorittamisesta on kliininen; on otettava huomioon tyrän tyyppi, osittainen tai täydellinen tyrä, sekä potilaan kiputila. Näyttö tukee konservatiivisen hoidon kokeilua silloin, kun esiintyy lievää heikkoutta (yli 3 5:stä) ennen leikkausharkintaa, koska oireiden kesto ennen leikkausta ei muuta leikkauksen jälkeisen motorisen toipumisen nopeutta.

Loganin tapauksessa hänellä on kemiallinen radikuliitti, johon liittyy lievää lihasheikkoutta. Hänen magneettikuvauksensa, jossa näkyy välilevyn ekstrusio, ja hänen kipunsa, joka hävisi itsestään, tukevat molemmat tätä diagnoosia. ESI voi vähentää paikallista tulehdusta, mikä lopulta johtaa kemiallisen radikuliitin häviämiseen.

Nykyisessä kustannustietoisen lääketieteen ympäristössä meidän on otettava huomioon potilaille tarjoamiemme palvelujen kustannukset. Head-to-head-kustannusanalyysi suosii konservatiivisia, ei-kirurgisia hoitoja, mukaan lukien ESI, fysioterapia ja mahdollisesti suun kautta otettavat lääkkeet, tämän potilaan kohdalla.

Kiekonpurkaukset paranevat usein itsestään, joten Loganin tapaus ei ole epätavallinen. ESI-kokeilulla on paremmat mahdollisuudet parantaa lyhyen aikavälin tuloksia kuin huonontaa pitkän aikavälin tuloksia. Lisäksi Loganin muut tekijät tukevat konservatiivista hoitoa: nuori ikä, uudet oireet, lievä lihasheikkous ja kyseessä olevien lihasten vähäinen määrä puoltavat kaikki hyvää ennustetta ilman kirurgista toimenpidettä.

Jos hoitaisimme tätä potilasta, seuraisimme tarkoin Loganin heikkoutta ja ajoittaisimme Loganin ESI:n. Tässä vaiheessa seuraamme mielellämme Loganin neurologista toimintaa, ja jos voimat eivät palaudu tai heikkous jopa etenee seuraavien 4-6 viikon aikana, harkitsisimme leikkausta.

Loganin tilan hoito voi olla varsin kiistanalaista. Vaikka hänen lihasheikkoutensa voi joskus vaikuttaa tutkijasta vähäpätöiseltä, sillä voi olla haitallinen vaikutus toimintakykyyn ja minäkuvaan aktiivisilla potilailla. Lannerangan välilevytyrä, joka on yksi yleisimmistä lääkäreiden havaitsemista ongelmista, voi aiheuttaa selkäkipua ja muita oireita, kuten alaraajojen kipua, puutumista ja heikkoutta.

Hoitosuositukset potilaalle, jolla on välilevytyrä, perustuvat alustavaan fyysiseen tutkimukseen sekä magneettikuvauksiin. Hoitovaihtoehtoja ovat fysioterapia, EPI:t, suun kautta otettavat steroidiset ja ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet sekä leikkaus. Vaikka lannerangan välilevytyrä on yleinen, näiden hoitovaihtoehtojen ajoitukselle ja järjestykselle ei ole standardia.

Logan on nuori, aktiivinen mies, jolla on radikulopatia. Hän ei pysty tekemään yhden jalan kantapään nostoa, ja hänen magneettikuvauksessaan todetaan ekstrudoitunut välilevytyrä, johon liittyy S1-hermojuuren puristus. Potilaat, joilla on lihasheikkoutta, ovat selvästi suurempi hoitohuoli kuin potilaat, joilla on pelkkää kipua. Itse asiassa Loganilla ei ole enää kipua. Hoidettaessa potilaita, joilla on välilevytyrä ja radikulopatia, hoidon tavoitteet voivat vaihdella. Potilaan odotukset, ikä ja aktiivisuustaso vaikuttavat kaikki ehdotettuun hoitoon.

Vaikka suurinta osaa välilevytyräpotilaista olisi aluksi hoidettava ei-kirurgisesti, varhainen kirurginen toimenpide voi olla aiheellinen valituille potilaille. Uskon, että Loganin tapauksessa minimaalisesti invasiivinen mikrodiskektomia olisi paras hoito.

Diskektomioiden määrässä on huomattavaa vaihtelua. Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) -tutkimuksessa arvioitiin leikkauksen tehokkuutta potilailla, joilla oli lannerangan välilevytyrä. Osallistumiskelpoiset potilaat jaettiin joko leikkaus- tai ei-kirurgiseen hoitoryhmään; potilaat saattoivat kuitenkin vaihtaa ryhmien välillä. Sekä ei-kirurgisen että kirurgisen hoidon ryhmiin kuuluvien potilaiden tilanne parani huomattavasti kahden vuoden aikana. Potilaiden seurantatutkimuksessa 4 vuoden kuluttua todettiin, että leikkaukseen osallistuneet potilaat saavuttivat suuremman parannuksen kuin potilaat, joille ei tehty leikkausta.

Skenaariossamme Loganilla on ekstrudoituneen välilevytyrän aiheuttama lihasheikkous. Kirjallisuudessa on vain vähän tutkimuksia, joissa käsitellään erityisesti leikkauksen ajoitusta tällaisilla potilailla. Tutkimuksissa arvioitiin motoristen toimintojen palautumista mikrodiskektomian jälkeen.
Kokonaisuudessaan lihasvoima palautui täysin 84 %:lla potilaista, joilla oli lievä lihasheikkous, ja 61 %:lla, joilla oli vaikea lihasheikkous. Leikkausajankohdasta voidaan todeta, että kaikki potilaat, joilla oli vakava vajaatoiminta ja jotka leikattiin kuukauden kuluessa heikkouden alkamisesta, toipuivat täysin, kun taas 70 päivän kuluttua leikatuilla potilailla lihasvoima toipui useimmiten epätäydellisesti. Tämä havainto puoltaa varhaista leikkausta potilailla, joilla on vakava vaje.

Katsaus lihasheikkoutta sairastaviin potilaisiin, joille tehtiin leikkaus, osoitti voiman parantuneen merkittävästi. Maksimaalinen palautuminen tapahtui useimmilla potilailla 6 viikon kuluessa.

Arvioidessani potilaita, joilla on radikulopatia ja lihasheikkous, otan huomioon useita tekijöitä. On selvästi punnittava heikkouden astetta sekä sen toiminnallista vaikutusta Loganiin. Voidaan olettaa, että Logan on hyvin toimintakykyinen nuori mies, jonka mielestä jopa lievä jäljellä oleva lihasheikkous ja refleksien menetys eivät olisi tyydyttäviä. Tällaisen potilaan kohdalla olisin paljon taipuvaisempi suosittelemaan leikkausta mieluummin aikaisemmin kuin myöhemmin hermojuuren dekompressoimiseksi.

Toinen tekijä on magneettikuvauslöydökset. Kallistuisin enemmän varhaisen leikkauksen kannalle potilailla, joilla on välilevytyrä tai ekstrudoitunut fragmentti, joka aiheuttaa merkittävää hermojuuren puristusta. Potilailla, joilla on pienempi välilevytyrä tai vähemmän ilmeinen hermojuuren puristus, olisin aluksi tyytyväisempi ei-kirurgisiin toimenpiteisiin.

Toinen tekijä, joka Loganin tapauksessa puoltaa leikkausta, on nykyaikaisten mikrodiskektomioiden turvallinen ja minimaalisesti invasiivinen luonne. Tämä leikkaus tehdään avohoidossa, ja useimmat potilaat voivat palata töihin viikon kuluessa. Uusiutumisprosentti on alhainen, yleensä 3-5 prosentin luokkaa, ja komplikaatioiden määrä on erittäin hyväksyttävä.

On selvää, että jokaisen potilaan, jolla on lannerangan välilevytyrä, hoito on räätälöitävä hänen kliinisen tilanteensa mukaan ja selkeä tavoite mielessä. Loganin kohdalla tavoitteena olisi hänen motorisen voimansa parantaminen pysyvän vammautumisen estämiseksi. Näin ollen suosittelisin pikemminkin varhaista mikrodiskektomiaa kuin ei-kirurgista hoitoa, jotta hänen mahdollisuutensa täydelliseen toipumiseen olisivat mahdollisimman suuret. Varhaisen dekompression avulla hermojuurelle annettaisiin mahdollisuus parantua, ja myöhemmällä hoidolla, kuten fysioterapialla, voisi olla paremmat mahdollisuudet onnistua hänen voimiensa palauttamisessa. Viime kädessä päätös olisi jaettava asianomaisten lääkäreiden ja Loganin kesken, ja hoidon tavoitteista olisi oltava selkeä käsitys.

Keywords

Compressed nerve: Joskus kutsutaan puristuneeksi hermoksi, tämä tila aiheutuu, kun jos selkärangan välilevy heikkenee tai repeää ja aiheuttaa painetta selkäydinhermoon.

Motorinen toiminta: Hermojen kyky välittää sensorisia ja motorisia impulsseja kehoon.

Radikuliitti: Terminologia, jota käytetään kuvaamaan hermon puristuksessa, puristuksessa, ärsytyksessä tai tulehduksessa ilmeneviä neurologisia oireita.

Radikulopatia: Joukko tiloja, joissa yksi tai useampi ei toimi kunnolla, mikä johtaa kipuun, heikkouteen, tunnottomuuteen tai vaikeuksiin hallita tiettyjä lihaksia.

selkäydinhermo: Hermo, joka kuljettaa motorisia, sensorisia ja autonomisia signaaleja selkäytimen ja kehon välillä. Selkäydinhermoja on 31 paria, yksi kummallakin puolella selkärankaa.

Nikamat: Luut, jotka muodostavat selkärangan. Kunkin nikaman välissä on välilevy.