Tilaa
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Takaisin Healioon
Kataraktaleikkauksen uskotaan olevan useimmille potilaille kivuton, mutta niiden harvojen kohdalla, jotka raportoivat epämukavuutta leikkauksen aikana, silmälääkärit voivat ryhtyä varotoimiin kivun rajoittamiseksi.
Useimmat kirurgit uskovat, että vain 10 prosenttia potilaista raportoi kipua kaihileikkauksen aikana; tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että osuus on huomattavasti korkeampi, ja suurin osa potilaista, jos heiltä kysytään, kokee jonkinasteista kipua toimenpiteen aikana, OSN:n kaihileikkausosaston päätoimittajan John A. Hovanesian, MD, FACS.
Journal of Ophthalmology -lehdessä vuonna 2015 julkaistussa tutkimuksessa tutkijat havaitsivat, että 35 prosenttia potilaista 106 potilaan kohortissa, joille tehtiin ensimmäisen silmän kaihileikkaus, ilmoitti intraoperatiivisesta kivusta. Pain Research and Treatment -lehdessä vuonna 2014 julkaistussa tutkimuksessa Apil ja kollegat kirjoittivat, että kaihin tyyppi voi vaikuttaa potilaan kiputuntemukseen. Kaihileikkaus ei ole täysin kivuton toimenpide edes paikallispuuduttavien silmätippojen avulla. Tutkimuksessa kerrottiin, että useimmat potilaat, joilla on tiheä kaihi, kokevat todennäköisemmin voimakasta tai sietämätöntä kipua leikkauksen aikana.
Lähde: Preeya K. Gupta, MD
”Kipu on herkkä asia ja hyvin yksilöllinen”, Hovanesian sanoi. ”Emme luultavasti koskaan poista sitä kokonaan, mutta meidän pitäisi ryhtyä kaikkiin toimiin sen minimoimiseksi. Potilaan mielissä, ja viittaan tähän lääketieteen tohtori Eric Donnenfeldiin, potilas pitää kipua leikkauksen komplikaationa. Me kirurgit emme näe sitä niin, vaan pidämme sitä joskus välttämättömänä leikkauksen sivutuotteena. MDbacklinen vuonna 2015 tekemässä kyselytutkimuksessa kysyimme potilailta, mitä he pelkäävät eniten ennen leikkausta, ja he ilmoittivat pelkäävänsä kipua enemmän kuin sokeutumista.”
Preoperatiiviset varotoimet
Potilaat pelkäävät silmiään ylimitoitetusti, joten kirurgien on tärkeää rajoittaa kipua mahdollisimman paljon kaihileikkauksen kaikkien osa-alueiden aikana. Kirurgien on oltava tietoisia toimenpiteen jokaisesta vaiheesta ja siitä, mitä potilaalle tehdään, mukaan lukien laajentavien tippojen ensimmäinen käyttö, Hovanesian sanoi.
Laajentavat tipat voivat sattua, joten proparakaiinin käyttö ensin voi vähentää kipua ja auttaa tippoja tunkeutumaan paremmin ja nopeammin, hän sanoi.
”Leikkauksen alussa, jos aiheutat kipua potilaalle, joka on täysin hereillä, potilas on korkeassa hälytysvalmiudessa tulevan kivun varalta”
, Hovanesian sanoi. ”Se on se, mitä halutaan välttää. Opin tämän vinkin lääketieteen tohtori Lisa Arbisseriltä.”
Omidrian (fenyyliefriini 1 % ja ketorolaakki 0,3 %:n injektio, Omeros) käyttö kaihileikkauksen aikana voi myös auttaa vähentämään kipua.
”Omidrian laittaminen fuusionesteen pulloon luultavasti vähentää intrakameraalisen lidokaiinin käyttöä tai eliminoi sen tarpeen kokonaan ja vähentää kipua leikkauksen lisäksi myös leikkauksen jälkeen. Se on todistettu FDA:n tutkimuksessa, koska se sisältää ketorolakia, joka on ei-steroidinen lääke. Omidria on hyvä”, hän sanoi.”
Uday Devgan, MD, Healio.com/OSN-osaston päätoimittaja, sanoi kuormittavansa potilaita preoperatiivisilla tulehduskipulääkkeillä useita päiviä ennen leikkausta ja jatkavansa tulehduskipulääkkeiden antamista leikkauspäivänä ja leikkauksen jälkeiseen aikaan.
”Leikkauksen aikana annamme paikallisen tetrakaiinin ja silmänsisäisen säilöntäaineettoman lidokaiinin yhdistelmän. Suonensisäinen sedaatio on tärkeä osa prosessia, eikä erinomaisen anestesiologin merkitystä voi aliarvioida. Aineiden valinnalla sekä niiden annostelulla ja ajoituksella on kaikki merkitystä miellyttävän kokemuksen saavuttamisessa”, Devgan sanoi.
Potilaan odotukset
Potilaiden odotusten asettaminen kivun suhteen on tärkeä osa leikkausprosessia, joka jätetään usein huomiotta, totesi lääketieteen tohtori Steve H. Chang Nevada Eye Consultantsista.
”Yhdeksän potilasta kymmenestä saattaa sanoa, ettei heillä ole minkäänlaista kipua leikkauksen aikana, mutta se yksi potilas, jolla on kipua, jätetään usein huomiotta”, hän sanoi.
Varhaisemmassa vaiheessa uraansa Chang kertoi tyypillisesti kertovansa potilaille, että kaihileikkaus on kivuton toimenpide.
”Mutta mitä enemmän tekee, sitä enemmän tajuaa, että joillakin ihmisillä on oikeasti kipua”, hän sanoi. Nyt hän kertoo potilaille, että kaihileikkaus on ”yleensä kivuton” ja neuvoo heitä, että lääkitys auttaa ehkäisemään kipua, asettaen tämän odotuksen kaihileikkauskeskustelun alussa.
Changin protokolla alkaa siten, että potilaat aloittavat NSAID-lääkkeellä, tyypillisesti BromSite-valmisteella (bromfenaakki-ophthalmic solution 0.075 %, Sun Ophthalmics), leikkauspäivän aamuna, minkä jälkeen potilaat saavat lisää preoperatiivisia tippoja, kun he saapuvat leikkauskeskukseen.
”Leikkauksen aikana käytämme paikallisesti proparakaiinia tai tetrakaiinia sekä intrakameraalista lidokaiinia. Lisäksi paikalla on anestesialääkäri tai anestesiasairaanhoitaja, joka antaa lääkitystä suonensisäisesti, yleensä jotain rauhoittavaa ja kivunlievityslääkitystä, ei mitään sellaista, joka sammuttaisi heidät täysin, mutta yrittää rentouttaa heitä”, Chang sanoi.
Postoperatiivisesti Chang määrää BromSite-valmistetta 2-4 viikon ajaksi riippuen siitä, onko verkkokalvon patologiaa olemassa.
Intraoperatiiviset vinkit
Kipua lievittävien tulehduskipulääkkeiden ja puudutteiden käytön lisäksi kirurgit voivat Hovanesianin mukaan käyttää intraoperatiivisesti erilaisia tekniikoita potilaan kivun vähentämiseksi.
Yleisesti huomiotta jäävä ongelma nuorilla potilailla, niillä, joilla on korkea likinäköisyys, tai niillä, joille on tehty aiempi lasiaisleikkaus, on kysymys silmän nesteen paineesta silmässä, hän sanoi. Kun fakoemulsifikaatiosondi asetetaan silmään ensimmäistä kertaa, silmässä oleva neste voi aiheuttaa painetta ja kipua. Etukammio syvenee liikaa, mikä johtaa käänteiseen pupillilohkoon. Pupilli työntyy takaisin linssikapseliin, ja se putoaa taaksepäin nopeasti ja lujasti, Hovanesian sanoi.
”Se on merkittävää kipua”, hän sanoi. ”Se on kuin iiriksen ja silmän eturakenteiden venyttämistä.”
Vaikutusten lieventämiseksi Hovanesian suositteli iiriksen telttaamista näillä potilailla ennen nesteen infuusiota.
”Voimme liu’uttaa instrumentin iiriksen alle, kun silmässä on viskoelastia, telttailla iiriksen reunan niin, että se ei putoa niin kauas taaksepäin, ja sitten laittaa infuusionesteen päälle. Silloin neste pääsee kulkemaan tuon aukon läpi ja se tasaantuu iiriksen eteen ja taakse, jolloin potilaalla ei ole kipua”, hän sanoi.
Toimenpiteen aikana käytettävät verhot voivat myös aiheuttaa kipua, kun ne poistetaan. Kivun vähentämiseksi Hovanesian ehdotti, että poskille ja otsalle laitetaan ohut kalvo povidonijodia tai K-Y-hyytelöä, joka vähentää verhojen tahmeutta ja helpottaa niiden poistamista.
Viimeiseksi, kun kehitetään limbaalista rentouttavaa viiltoa, sarveiskalvon voitelu niin, että timanttiterä ei aiheuta epiteelivirheitä, on myös yksi keino vähentää kipua leikkauksen jälkeisenä aikana, hän sanoi.
Tekijä ahdistuneisuus
OSN:n sarveiskalvo/ulkosilmäsairaudet -lautakunnan jäsen, lääketieteen tohtori Preeya K. Gupta sanoi, että potilaat, joilla on suuri ahdistuneisuus tai jotka käyttävät ahdistuneisuutta vähentäviä lääkkeitä, tarvitsevat erityishuomiota kivun hallitsemiseksi kaihileikkauksen aikana.
Yleensäkin potilailla, joilla on jo aiemmin esiintynyt ahdistuneisuusoireita, on usein suun kautta annosteltava lääkitys, joka voi muuttaa reseptorejaan, Gupta sanoi. Nämä potilaat saattavat tarvita suurempia fentanyyli- tai midatsolaamiannoksia kivun hoitoon ja ahdistuksen vähentämiseen.
”Nämä ovat potilaita, jotka saattavat tarvita suurempia annoksia saavuttaakseen saman terapeuttisen vaikutuksen kuin potilaat, joilla ei ole ahdistuneisuutta”, Gupupta sanoi.
Oraalinen rauhoitus MKO Meltillä (Imprimis Pharmaceuticals) on toinen tapa lievittää ahdistusta ennen kaihileikkausta joko yksin tai yhdessä suonensisäisen rauhoituksen kanssa, MD William F. Wiley Clevelandin silmäklinikalta sanoi. Yhdistetty midatsolaamin, ketamiinin ja ondansetronin troke annetaan sublinguaalisesti.
”Käytämme MKO Meltia ja/tai potilaasta riippuen käytämme suonensisäistä rauhoitusta Versedillä (midatsolaami, Roche) ja ketamiinilla”, Wiley sanoi. ”Yleensä suosimme sublingvaalista, koska potilaat yleensä pitävät siitä.”
Potilaille, jotka tarvitsevat myös suonensisäisen pääsyn, troke voi olla ”mukava tapa aloittaa prosessi”, koska he ovat mukavampia, kun heidät tuodaan leikkaussaliin, heillä on vähemmän ahdistusta ja he eivät koe suonensisäisen neulanpiston kipupistettä, hän sanoi.”
Kakkossilmäleikkaus
Kivunhallintastrategioita on muutettava, kun potilas leikataan toiseen silmään. International Ophthalmology -lehdessä vuonna 2016 julkaistussa tutkimuksessa Akkaya ja kollegat raportoivat, että potilaat, joille tehtiin fakoemulsifikaatio kaihin vuoksi toisessa silmässä, kokivat enemmän kipua ja osoittivat huonompaa yhteistyötä leikkauksen aikana verrattuna ensimmäisen silmän toimenpiteeseen.
”Se on kiehtova ilmiö”, Chang sanoi. ”Saan tätä usein, kun teen toista silmää. Potilaat sanovat: ’Voi, en muista tätä kohtaa. Se oli vähän epämiellyttävämpää tällä kertaa.”
Chang selittää ilmiön osittain rauhoittavien lääkkeiden muistinmenetystä edistävillä vaikutuksilla.
”Suuri osa siitä on myös psykologista. He eivät tiedä, mitä odottaa, kun kyseessä on heidän ensimmäinen leikkauksensa”, Chang sanoi. ”Toisella kerralla keho on valmistautunut silmäleikkaukseen ja odottaa tiettyjä asioita.”
Kahden saman toimenpiteen samankaltaisuudesta huolimatta potilaat raportoivat erilaisista kokemuksista niiden välillä.
”Kun ne eivät tapahdu täsmälleen samalla tavalla tai eivät niin kuin he muistavat, potilas ajattelee, että jokin on outoa tai erilaista, vaikka kaikki on täsmälleen samanlaista”, Chang sanoi. ”Strategiani ei ole täydellinen, mutta kun puhun potilaille preoperatiivisesti, kun valmistelen heitä, kerron heille, että tämä voi tuntua erilaiselta kuin ensimmäinen silmä. Asiat unohtuvat ensimmäisestä silmästä. Anestesialääkärini tietää tilanteen. Jos hänen on annettava toisella kerralla hieman enemmän lääkitystä, hän antaa sen.”
Devgan huomautti myös rauhoittavien lääkkeiden muistinmenetystä aiheuttavista vaikutuksista ja sanoi, että on tärkeää mitata ja laskea huolellisesti tarvittava määrä toista kaihileikkausta varten.
”Monet systeemiset aineet, kuten bentsodiatsepiinit, aiheuttavat muistinmenetystä annostelun aikoihin. Tämä voi muuttaa potilaan käsitystä leikkauksesta, ja jos toista silmäleikkausta varten annetaan pienempi annos, potilas voi havaita enemmän. Ensimmäisen leikkauksen muistiinpanojen tarkasteleminen auttaa meitä saamaan aikaan johdonmukaisen anestesiatason ja hyvän potilaskokemuksen molemmissa silmäleikkauksissa”, hän sanoi.
Molempi kipu vs. enemmän tietoisuutta
Potilaat voivat myös tulla ”sietokykyisemmiksi” joihinkin kaihileikkauksissa käytettäviin yleisiin rauhoittaviin lääkkeisiin, Hovanesian sanoi, mikä voi johtaa suurempaan kipuun toisessa leikkauksessa, vaikka he saavat saman määrän rauhoittavaa lääkettä.
”Toisessa leikkauksessa … potilaat eivät ole naiiveja rauhoittavaa lääkettä kohtaan. Kuulemme sen niin uskomattoman usein. Potilaat sanovat: ’Olin paljon uneliaampi ensimmäisessä toimenpiteessä’, vaikka itse asiassa he saivat saman annoksen tai jopa suuremman annoksen rauhoittavaa lääkettä toisessa toimenpiteessä. Jotenkin, erityisesti Versedille (midatsolaamille), joka on yksi yleisimmistä rauhoittavista lääkkeistä, potilaille kehittyy ”toleranssi” sitä kohtaan. He ovat tajuissaan paremmin, kun he saavat sitä toisen kerran noin kuukauden tai muutaman viikon kuluttua. Uskon, että tämä vaikuttaa siihen, että kipua koetaan enemmän toisessa toimenpiteessä. Siihen saattaa liittyä myös muita tekijöitä”, hän sanoi.
Potilaat, jotka kokevat tai kokevat enemmän kipua toisessa silmäleikkauksessa, on ”yleinen ilmiö”, Gupta sanoi. On kiistanalaista, tuntevatko potilaat enemmän kipua toisen toimenpiteen aikana vai ovatko he tietoisempia ja ahdistuneempia siitä, mitä toisella kerralla tapahtuu.
”Uskon, että jos kysyt useimmilta kaihileikkaajilta, kyse ei ole siitä, että potilaat kokevat enemmän kipua toisessa silmässä; kyse on vain siitä, että he ovat tietoisempia huolimatta siitä, että he saavat saman lääkeannoksen. Heidän on vaikeampi rentoutua, heidän on vaikeampi tuntea, että kaikki on kunnossa, koska se eroaa niin paljon heidän alkuperäisestä kokemuksestaan. Olen aina sanonut potilaille, että he eivät luultavasti ole yhtä hermostuneita toisella kerralla, koska he ovat jo kokeneet sen ja tietävät, millaista se on, mutta he ovat tietoisempia, ja tietoisuus saattaa tehdä heidät hermostuneemmiksi, kun he ovat siellä”, hän sanoi.
Kirurgien tulisi kertoa potilaille, että toinen leikkaus voi olla erilainen kokemus kuin ensimmäinen, hän totesi.
”On hyvin tärkeää, että potilas kuulee lääkäriltään, että ei haittaa, jos hän on toisella kerralla enemmän hereillä ja että ei haittaa, jos hän on tietoisempi. Se tunnustaa sen tosiasian, että tiedämme, että näin tapahtuu, eikä se ole epänormaalia. Jos tiedämme, että sitä tapahtuu ja että se ei ole epänormaalia, ja jos potilas tietää, että se ei ole epänormaalia, hän suhtautuu siihen helpommin eikä huolestu”, Gupta sanoi.
Kipuun on suhtauduttava vakavasti kirurgien keskuudessa. Kirurgien tulisi olla tietoisia siitä, milloin he johdonmukaisesti aiheuttavat kipua kaihileikkauksen aikana, ja keskustella kollegoiden kanssa strategioista, joilla voidaan vähentää potilaiden kivuliasta kokemusta, Hovanesian sanoi.
”Kipu on todellista. Maailmassa on jo itsessään tarpeeksi kipua, ja meidän kirurgien pitäisi sitoutua, aivan kuten ammattitaidossamme, minimoimaan potilaidemme kipu”, hän sanoi. – Robert Linnehan
- Akkaya S, et al. Int Ophthalmol. 2017;doi:10.1007/s10792-016-0295-3.
- Apil A, et al. Pain Res Treat. 2014;doi:10.1155/2014/827659.
- Jiang L, et al. J Ophthalmol. 2015;doi:10.1155/2015/383456.
- Wiley WF. Husteadin muistoluento: MKO-sulan käyttö silmäkirurgiassa. Presented at: Ophthalmic Anesthesia Society annual meeting; Sept. 22-24, 2017; Chicago.
- Yu, JG, et al. J Ophthalmol. 2016;doi:10.1155/2016/6521567.
- Lisätietoja:
- Steve H. Chang, MD, tavoittaa Nevada Eye Consultants, 5420 Kietzke Lane, Suite 103, Reno, NV 89511; sähköposti: [email protected].
- Uday Devgan, MD, tavoittaa Devgan Eye, 11600 Wilshire Blvd, Suite 200, Los Angeles, CA 90025; sähköposti: [email protected].
- Preeya K. Gupta, MD, on tavoitettavissa osoitteesta Duke University Eye Center, Department of Ophthalmology, Box 3802, Durham, NC 27710; sähköposti: [email protected].
- John A. Hovanesian, MD, FACS, tavoittaa Harvard Eye Associates, 24401 Calle De La Louisa, Suite 300, Laguna Hills, CA 92653; sähköposti: [email protected].
- William F. Wiley, MD, tavoittaa Cleveland Eye Clinic, 2740 Carnegie Ave., Suite MW, Cleveland, OH 44115; sähköposti: [email protected].
Disclosures: Chang ilmoittaa olevansa Sun Pharmaceuticalsin puhuja. Devgan ja Gupta ilmoittavat, että heillä ei ole asiaankuuluvia taloudellisia sidonnaisuuksia. Hovanesian ilmoittaa olevansa Omerosin konsultti ja MDbacklinen perustaja. Wiley ilmoittaa olevansa Imprimis Pharmaceuticalsin konsultti.
Klikkaa tästä lukeaksesi 
, ”Mitä eroja on ensimmäisen ja toisen silmän kaihileikkausten kivunhoitoprotokollien välillä?”.”
Tilaa
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Takaisin Healioon