Alai

Taulukko 1

Potentiaaliset edut ja haitat diabeettisen jalkaterän osteomyeliitin alkuvaiheen primaarisesti kirurgisesta tai primaarisesti lääkkeellisestä hoidosta

Tässä numerossa Lázaro-Martínez ym. (21) esittävät tulokset satunnaistetusta vertailevasta tutkimuksesta, joka koski diabeettisen jalkaterän osteomyeliitin lääkkeellistä ja kirurgista alkuhoitoa. On kiitettävää, että he ylipäätään tekivät tällaisen tutkimuksen, sillä suunnitteluun liittyy huomattavia ongelmia erityisesti eettisten näkökohtien ja yhtenäisen kirurgisen lähestymistavan varmistamisen suhteen. Tässä yhden toimipaikan tutkimuksessa yksi erittäin kokenut jalkakirurgi suoritti kaikki kirurgiset toimenpiteet. Ensisijaiseksi päätetapahtumaksi valittiin haavauman tai leikkaushaavan ”paranemisnopeus” (täydellinen epitelisaatio) ja siihen kulunut aika leikkauksen läpikäyneillä henkilöillä. He vertasivat 24 arvioitavissa olevaa potilasta antibioottiryhmässä ja 22 potilasta kirurgisessa ryhmässä ja totesivat, että paranemisprosentti (75,0 vs. 86,3 %) ja paranemiseen kulunut aika (7 vs. 6 viikkoa) eivät eronneet merkittävästi toisistaan. Myöskään haittatapahtumien määrissä tai hoidon jälkeisen leikkauksen tarpeessa ei ollut merkittäviä eroja näissä kahdessa ryhmässä.

Tutkimuksen vahvuuksiin kuuluu se, että antibioottihoito keskeytettiin kahdeksi viikoksi ennen potilaiden satunnaistamista, syväkudosnäytteet otettiin viljelyä varten ja antibioottihoitoa muutettiin viljelytulosten mukaan. Potilaiden jalkavauriot arvioitiin asianmukaisesti, potilaat saivat asianmukaista haavanhoitoa, ja tutkijat mittasivat seerumin tulehdusmerkkiaineita ilmoittautumisen yhteydessä ja paranemisen jälkeen.

Tässä tutkimuksessa on myös useita rajoituksia, joista osa on merkittäviä. Vaikka osteomyeliitti diagnosoitiin validoidulla yhdistelmällä, joka koostui tavallisista röntgenkuvista ja koettimen ja luun välisestä testistä (22), tämän diagnoosin kriteeristandardi on edelleen luuviljely ja histologia. Leikatuilta potilailta otettiin luunäytteitä, mutta tulokset esitetään vain bakteerilajeittain, ei potilaskohtaisesti. Lisäksi tutkijat jättivät pois potilaat, joilla oli vakavia infektioita, perifeerinen valtimosairaus, huono glykeeminen kontrolli ja useita yleisiä sairauksia. Siksi ei ole yllättävää, että 156 arvioidusta potilaasta vain kolmasosa voitiin ottaa mukaan. Tämä ei ainoastaan rajoita tutkimuksen yleistettävyyttä, vaan jätti myös suhteellisen pienen tutkimuspopulaation (52 potilasta). Näin ollen havainto, jonka mukaan lääkkeellisesti ja kirurgisesti hoidettujen potilaiden välillä ei ole tilastollisesti merkitsevää eroa, saattaa olla todellinen ero (tyypin 2 virhe). Lisäksi, vaikka potilaat, joilla oli jalkaterän kaikkien osien infektioita, olivat tukikelpoisia, vain etujalkaterän osteomyeliittipotilaat täyttivät osallistumiskriteerit. Näin ollen nämä tulokset koskevat vain vähemmistöä diabeettista jalkaterän osteomyeliittiä sairastavista potilaista.

Toisena huomionarvoisena seikkana on se, että kaikilla leikkausryhmän potilailla oli ollut systeemistä antibioottihoitoa (kestoltaan vaihtelevaa) jopa kaksi viikkoa ennen satunnaistamista ja 10 päivän ajan leikkauksen jälkeen. Näin ollen meidän pitäisi asianmukaisesti pitää tätä tutkimushaaraa ”ensisijaisesti” kirurgisena hoitona. Antibioottihoitoa saaneiden potilaiden hoidon kestoksi valittiin 90 vuorokautta, ellei paranemista tapahdu aikaisemmin.

Valitettavasti on vain vähän tietoja, joiden perusteella voidaan päättää, kuinka kauan kroonista osteomyeliittiä on hoidettava (23); vaikka 4-6 viikkoa (tai jopa vähemmänkin) voi olla riittävä, julkaistuissa tapaussarjoissa potilaita hoidettiin yleensä ≥ 3 kuukautta, kuten tässä tutkimuksessa. Toinen huolenaihe on se, että kaikkia tutkimukseen osallistuneita potilaita seurattiin vain 12 viikkoa hoidon jälkeen. Jotkin tiedot viittaavat siihen, että useimmat uusiutumiset tapahtuvat tämän ajan kuluessa (24), mutta monet asiantuntijat vaativat vähintään yhden vuoden seurantaa osteomyeliitin paranemisen varmistamiseksi (1,7).

Huolta aiheuttaa myös se, että tässä tutkimuksessa tärkein päätetapahtumapiste oli ”paraneminen” (tarkoittaen sen yläpuolella olevan pehmytkudoshaavan paranemista) ja toissijaisina päätetapahtumapisteinä leikkauksen tarve tai haavan uusiutuminen. Ihannetapauksessa haluaisimme tietää, että luun infektio todella hävitettiin, vaikka tämän varmistaminen luuviljelyllä ei olisikaan käytännöllistä. On rauhoittavaa, että seerumin tulehdusmerkkiaineet laskivat useimmilla potilailla, joiden katsottiin parantuneen, mutta olisi ollut vielä vakuuttavampaa, jos seurantakuvantamistutkimukset olisivat edelleen vahvistaneet luun infektion häviämisen. Lopuksi, tämän tutkimuksen ensisijaisen analyysin olisi pitänyt kohdistua hoitoaikataulun mukaiseen väestöön eikä niihin, jotka jäivät jäljelle sen jälkeen, kun kuusi ilmoittautunutta ja satunnaistettua koehenkilöä oli jäänyt pois. Näin toimimalla saataisiin antibioottiryhmän paranemisprosentiksi 72,0 % ja antibioottiryhmän 70,4 %, mikä korostaisi lopputulosten samankaltaisuutta.

Olemmeko siis vastanneet kysymykseen, onko ensisijaisesti lääkehoito vai kirurginen hoito paras diabeettisen jalkaterän osteomyeliitin hoitoon? Nämä tiedot tukevat puutteistaan huolimatta varmasti aiemmista retrospektiivisistä tutkimuksista saatuja tietoja, jotka osoittavat, että pelkkä antibioottihoito voi olla parantava. On kuitenkin tärkeää valita oikeat potilaat, jos valitaan tämä vaihtoehto: potilaat, joilla ei ole vakavia tai nekrotisoivia pehmytkudosinfektioita tai perifeeristä valtimotautia, ja ehkä vain ne, joilla on etujalkaterä. Diabeettisen jalkaterän osteomyeliitin hoidossa on vielä ratkaistava muun muassa se, että on määriteltävä paremmin niiden potilaiden alaryhmä, joille leikkaus voi olla tarpeeton, ja määriteltävä antibioottihoidon optimaalinen kesto ja reitti. Lázaro-Martínezin ym. tutkimus (21) edustaa enemmän kuin ”pientä askelta”, mutta ”jättiläishypyn” tekemiseen tarvitaan laajempi tutkimus, jossa vältetään tämän tutkimuksen puutteet.”

• © 2014 by the American Diabetes Association.