Alai

Oletko varma, että potilaallasi on infantiili hemangiooma? Mitkä ovat tämän taudin tyypilliset löydökset?

Infantiiliset hemangioomat (IH) ovat lapsuusiän yleisin kasvain, jonka arvioitu esiintyvyys on 4-5 % ja jopa 10 % valkoihoisilla lapsilla. Suurin osa vaatii ennakoivaa ohjausta ja odottavaa hoitoa, mutta tärkeä osajoukko vaatii toimenpidettä koon, sijainnin, odotettavissa olevan jäännösmuodonmuutoksen, elintärkeiden toimintojen (kuten näkökyvyn, ravitsemuksen, hengityksen tai tyhjennyksen/jakkaran tyhjentämisen) vaarantumisen tai oireyhtymien, kuten PHACE-oireyhtymän, osana esiintyvien liitännäispoikkeavuuksien vuoksi.

Tyypilliset löydökset:

• Nopeasti proliferoiva verisuonitulehdus ilmaantuu ensimmäisten 2-4 elinvuoden aikana.

• Seuraa kulkua: nascence syntyessään, varhainen nopea proliferaatio 3-5 kuukauden ajan, hitaampi myöhäinen proliferaatio, joillakin jopa 9-12 kuukautta, plateau ja involuutio vuosien kuluessa.

• Morfologia voi olla pinnallinen (kirkkaanpunainen/vaaleanpunainen), syvä (ihonväristä sinertävään) tai sekamuotoinen (jossa on sekä pinnallisia että syviä komponentteja, mikä on tavallisinta).

• Voidaan myös jakaa levinneisyyden perusteella a) fokaalisiin – syntyy yhdestä pisteestä, b) segmentaalisiin – miehittää ilmeisen kehitysyksikön tai c) epämääräisiin – ajatellaan olevan ”sub”-segmentaalisia.

Lapsuusiän hemangiooman kasvun luonnollinen kulku

Koska niitä ei useinkaan esiinny tai ne ovat syntymässä (ja joskus niitä luullaan erehdyksessä synnytystraumaksi tai mustelmaksi) välittömässä vastasyntyneisyysvaiheessa, niitä ei yleensä tunnisteta sairaalasta kotiutumisen yhteydessä syntymän jälkeen.

Suurimman osan IH:n koko kaksinkertaistuu kahden ensimmäisen elinkuukauden aikana.

Suurimman osan IH:n kasvusta tapahtuu varhaisessa vaiheessa, niin että 80 % useimpien IH:n kasvusta tapahtuu 3 kuukauden ikään mennessä ja 80 %:lla kasvu on päättynyt 5 kuukauden ikään mennessä. Proliferatiivinen vaihe on yleensä pidempi syvissä IH:issa (niissä, joiden pinnalla ei ole vaaleanpunaista/punaista plakkia) ja segmentaalisissa IH:issa, ja se voi kestää jopa 9-12 kuukautta, mutta harvoin pidempään.

Luonnollinen involuutio tapahtuu vuosien kuluessa, ja tämänhetkisen näytön mukaan suurin osa involuutiosta tapahtuu 3 vuoden ikään mennessä.5 – 4 vuoden iässä, mikä on vastoin perinteistä opinkappaletta, jonka mukaan 10 % taantumista tapahtuu vuodessa.

Mitkä ovat IH:n tärkeät morfologiat?

Fokaaliset IH:t ovat yleisimpiä, ja ne näyttävät syntyvän yhdestä ainoasta pisteestä.

Segmentaaliset IH:t näyttävät vievän kehityskulttuurin, ja niiden on osoitettu noudattavan toistettavissa olevia kuvioita kasvoilla. Niitä esiintyy myös raajoissa, välilihassa ja vartalossa.

Kasvojen segmentaaliset IH:t aiheuttavat huomattavasti todennäköisemmin komplikaatioita ja vaativat hoitoa kuin fokaaliset IH:t. Ennen kaikkea niihin voi liittyä PHACE(S)-oireyhtymä (ks. jäljempänä).

Segmentti 1 käsittää otsan sivusivun, päänahan ja silmän. IH:n tässä paikassa on suurempi todennäköisyys aivo- ja aivoverisuonipoikkeavuuksiin.

Segmentti 2 käsittää yläleuan kasvot. Siihen näyttää liittyvän harvemmin komplikaatioita.

Segmentti 3 koskee kasvojen alaosaa, ja sitä kutsutaan joskus ”parta”-jakautumaksi. S3:n IH:lla on suurempi riski sydänanomalioihin, kuten aortan koarktaatioon ja hengitysteiden IH:hen.

Segmentti 4 käsittää otsalohkon päänahan, ja se ulottuu kapeana kaistaleena otsan keskiosasta ylähuuleen. Myös aivo- ja aivoverisuonipoikkeavuuksia voi esiintyä.

Segmentaaliseen perineaaliseen IH:hen voi liittyä oireyhtymiä (hahmoteltu jäljempänä).

Indefiniittistä IH:ta ei ole helppo luokitella fokaaliseksi tai segmentaaliseksi, vaan sitä voidaan monissa tapauksissa pitää ”subsegmentaalisena”.”

Mitä oireyhtymiä liittyy infantiiliin hemangioomaan?

PHACE(S)-oireyhtymä on lyhenne hyvin kuvatusta neurokutaanisesta oireyhtymästä, ja se tarkoittaa Posterior fossa malformation, Hemangioma, Arterial anomalies, Coarcation of the aorta, Eye abnormalities, Sternal clefting/supraumbilical raphe. PHACE(S)-oireyhtymän hemangioomat ovat yleensä segmentaalisia IH:ita, jotka sijaitsevat kasvoissa, mutta myös trunkaalisia ja raajojen IH:ita on kuvattu osana oireyhtymää.

Neurologiset komplikaatiot ovat PHACE(S)-oireyhtymän yleisimpiä ja myös vakavimpia mahdollisia seurauksia, ja niitä esiintyy jopa 50 %:lla sairastuneista lapsista. Staattisten aivojen epämuodostumien (kuten takakuopan epämuodostumat) ja aivoverisuonipoikkeavuuksien, kuten aivoverisuonten hypoplasian tai ageneesin, lisäksi voi esiintyä progressiivisia ahtaumia. Arteriaalista iskeemistä aivohalvausta on raportoitu harvoin. Diagnostiset kriteerit julkaistiin vuonna 2009.

PHACE(S)-oireyhtymän kaltaisia oireyhtymiä tiedetään esiintyvän, kun segmentaalista IH:ta esiintyy alavartalossa, pääasiassa lumbosakraalisella alueella. Laajimmin hyväksytty nimi tälle oireyhtymälle on: LUMBAR – Alavartalon hemangiooma ja muut ihopuutokset, urogenitaaliset poikkeavuudet, haavaumat, myelopatia, luiset epämuodostumat, anorektaaliset epämuodostumat, valtimoiden poikkeavuudet ja munuaisten poikkeavuudet.

Millä muulla taudilla/olosuhteella on yhteisiä piirteitä näistä oireista?

IH on erotettava muista verisuoniperäisistä poikkeavuuksista, mukaan luettuina verisuonten kasvaimet ja verisuonten epämuodostumat, jotka ilmaantuvat jo lapsuudessa.

Lapsuudessa esiintyvät verisuonikasvaimet

Synnynnäiset hemangioomat (NICH ja RICH) -Merkittävästi harvinaisempi kuin IH, tärkein erottava piirre on se, että synnynnäiset hemangioomat, jotka jaetaan ”nopeasti involvoituviin synnynnäisiin hemangioomiin (RICH, rapidly involuting congenital hemangiomas)” ja ”ei-involvoituviin synnynnäisiin hemangioomiin (NICH, non-involuting congenital hemangiomas)”, ovat syntyessään täydessä vaiheessa muotoutuneita ja suurimmillaan. On myös ehdotettu, että RICH:n ja NICH:n välimaastoon kuuluisi RICH:n ja NICH:n välimuoto, jota kutsutaan PICH:ksi (partially involuting congenital hemangioma).

Kaposiforminen hemangioendoteliooma – Tyypillisimmin syvemmälle ulottuvat ja sinisempiä tai violettimaisempia, ja niihin liittyy usein kulutusta aiheuttava hyytymishäiriö, joka tunnetaan nimellä Kasabach-Merritt-ilmiö (KMP). Huomionarvoista on, että KMP:tä EI esiinny IH:n yhteydessä.

Tufted angioma – Näitä pidetään kaposiformisen hemangioendoteliooman lievempänä muunnoksena, ja ne ovat yleensä makulamaisempia tai plakkimaisempia, joskin niillä on useita erilaisia ulkonäköjä.

Pyogeeninen granulooma – Nämä ovat hankittuja, ja ne ovat tyypillisesti paljon pienempiä kuin useimpien IH:iden perimmäinen koko. Ne ovat yleensä murenevampia ja vuotavat helposti verta. Ne syntyvät usein pienten traumojen kohdalle, ja niitä voi esiintyä missä iässä tahansa, mutta ne syntyvät harvemmin varhaislapsuudessa.

Vaskulaariset epämuodostumat, jotka esiintyvät lapsuudessa

Venoosi-, lymfaattiset ja arteriovenoosiset epämuodostumat eivät välttämättä näy syntymähetkellä, mikä tekee varhaisesta erottelusta toisinaan vaikeaa, mutta verisuonten epämuodostumat kasvavat yleensä lapsen kasvaessa ja etenevät hitaasti, vaikka laskimoiden epämuodostumissa voi toisinaan esiintyä vaikuttavaa varhaista kasvua, mikä tekee erottelun IH:stä haastavammaksi. Verisuonten ja imusuonten epämuodostumat ovat Doppler-kuvantamisessa ”matalavirtauksisia”, mikä erottaa ne IH:sta, joka on ”korkeavirtauksinen”. Arteriovenoosiset epämuodostumat ovat myös ”suurivirtauksisia”, mutta ne ovat tyypillisesti lämpimiä kosketeltaessa, niissä on tunnusteltava jännitys ja ne aiheuttavat suurempia hemodynaamisia haittoja, kun ne ovat suuria.

Mikä aiheutti tämän taudin kehittymisen tähän aikaan?

Riskitekijät IH:n kehittymiselle

Alhainen syntymäpaino: Merkittävin riskitekijä IH:n kehittymiselle. Jokaista 500 g syntymäpainon laskua kohden IH:n kehittymisen riski kasvaa 40 %.

Prematuriteetti: Liittyy usein pieneen syntymäpainoon, mutta on tärkeä itsenäinen riskitekijä.

Naarasvauvoilla on 2 – 3 kertaa suurempi todennäköisyys sairastua IH:hen. Naissukupuoli on yleisin riskitekijä (ottaen huomioon, että naissukupuolisuutta esiintyy paljon yleisemmin kuin matalaa syntymäpainoa).

Kaukasialainen, ei-hispanialainen tausta.

Monisikiöinen raskaus.

Äidin korkea ikä, placenta previa ja pre-eklampsia ovat synnytystä edeltäviä riskitekijöitä.

Korionkylvynäytteenottoa ja lapsivesipunktiota on ehdotettu riskitekijöiksi, mutta ne eivät useimmissa tapauksissa ole myötävaikuttava tekijä. Yhdysvaltojen ulkopuolella tehdyissä tutkimuksissa äidin alhaisempi koulutus ja raskauden aikainen ruumiillinen työ on yhdistetty IH:n kehittymisen riskitekijöiksi.

Noin 15 %:lla IH:ta sairastavista potilaista on suvussa esiintyvä verisuonten ”leesio”, mutta tällä hetkellä ajatellaan, että ne ovat sporadisia, eikä IH:n genetiikkaa tunneta hyvin.

Mitä laboratoriotutkimuksia pitäisi pyytää diagnoosin vahvistamiseksi? Miten tuloksia tulisi tulkita?

Laboratoriotutkimukset ovat yleensä tarpeettomia IH:n diagnosoimiseksi, sillä diagnoosi tehdään yhdistämällä anamneesi (alkaminen varhaislapsuudessa ja tyypillinen nopea kasvu) ja fyysinen tutkimus.

Jos näytettä otetaan patologiaa varten, mikä taas on harvoin tarpeen diagnoosin tekemiseksi, erityiset immunohistokemialliset värjäykset voivat erottaa IH:n muista verisuoniperäisistä poikkeavuuksista; spesifisin merkkiaine on GLUT-1, jota esiintyy IH:n kasvun kaikissa vaiheissa eikä sen pitäisi värjätä muita verisuonikasvaimia tai -poikkeavuuksia. IH värjäytyy myös istukan merkkiaineille, kuten Lewis Y -antigeenille ja merosiinille.

Olisiko kuvantamistutkimuksista apua? Jos on, niin mitkä?

Harvinaisissa tapauksissa ultraääni on hyvä erotteluväline vaurion läpi kulkevan verenkierron määrittämiseksi. Ultraäänitutkimus, jossa nähdään vaihtelevan echogeeninen, runsaasti virtausta aiheuttava leesio, jossa on suuri verisuonitiheys, matala vastus ja vain vähän tai ei lainkaan AV-shunttausta, tukee IH:n diagnoosia.

Magneettikuvauksessa (MRI) IH näkyy homogeenisesti tehostuvana pehmytkudosmassana, joka on T1 isointensiivinen, T2 hyperintensiivinen ja jossa on virtaustyhjiöitä sen sisällä ja ympärillä. Kun käytetään, magneettikuvaus/magneettiresonanssiangiografia tehdään tyypillisesti etsimään taustalla olevia aivo- tai aivoverisuonipoikkeavuuksia ovat osa PHACE-oireyhtymää. Sydämen kaikukuvaus olisi tehtävä osana PHACE-oireyhtymän tutkimista. Tapauksissa, joissa on huoli LUMBAR-oireyhtymästä, on tehtävä lumbosakraalisen selkärangan ja lantion magneettikuvaus / magneettikuvaus (MRI/MRA).

Jos pystyt vahvistamaan, että potilaalla on IH, millainen hoito olisi aloitettava?

IH:n suuri heterogeenisuus koon, sijainnin, kasvunopeuden ja liitännäisoireiden tai niiden puuttumisen suhteen tekee yhtenäisistä hoito-ohjeista jokseenkin vaikeita.

Suurimmassa osassa IH:ta tarvitaan vain odottavaa hoitoa ja ennakoivaa ohjausta vanhemmille. Koska suurin osa kasvusta tapahtuu kuitenkin varhaisessa vaiheessa, tarkka seuranta on erittäin tärkeää, sillä merkittäviä muutoksia koossa ja siihen liittyvissä oireissa (esim. astigmatismi) voi tapahtua muutamassa viikossa.

Hoitoindikaatioita ovat muun muassa sellaiset vauriot, jotka ovat:

• Toiminta- tai henkeä uhkaavia (esim, uhka näkökyvylle, hengitysteille, ruokailulle, tyhjenemiselle, maksan IH aiheuttaa sydämen vajaatoimintaa, PHACE-oireyhtymää sairastavat potilaat)

• haavaantunut

• kivulias (liittyy haavaantumiseen)

• muodonmuutosvaarallinen

• Muodonmuutosvaarallinen – alueita, joilla on suuri riski pysyvälle epämuodostumalle, ovat esimerkiksi nenä ja huuli. Kaikkia kasvojen suurikokoisia IH:ita on harkittava voimakkaasti mahdollisen hoidon kannalta, koska jopa 50 % IH:ista jättää jälkeensä arpikudosta, kuten fibrofatty residuum, atrofiaa ja telangiektasioita, ja ne saattavat siksi mahdollisesti tarvita myöhempää leikkausta involuution aikana tai sen jälkeen. Varhainen puuttuminen voi estää tulevan leikkauksen tarpeen. On tärkeää huomata, että oraalisilla ja paikallisilla beetasalpaajilla toteutetun hoidon tulon jälkeen yleisin indikaatio lääkehoidon aloittamiselle on pikemminkin epämuodostumisriski kuin toiminnallinen haitta.

• Segmentaalisiin hemangioomiin liittyy huomattavasti suurempi riski liitännäiskomplikaatioihin ja hoidon tarpeeseen.

Pitkäkestoiseen hoitoon voi kuulua myös plastiikkakirurgian korjausleikkauksia. Leikkaus on harvoin aiheellinen proliferatiivisen vaiheen aikana, lukuun ottamatta tapauksia, joissa IH on hengenvaarallinen tai joissa on vaikea haavauma, joka ei reagoi lääkehoitoon.

Lääkkeet: Propranololi

Annos: 2-3 mg/kg/vrk annettuna kahtena tai kolmena jaettuna annoksena.

Etuja: hyvä turvallisuusprofiili, vähemmän haittavaikutuksia verrattuna suun kautta otettaviin kortikosteroideihin, hyvä siedettävyys, nopea vaikutuksen alkaminen (tyypillisesti 48 tunnin kuluessa, näkyy pehmenemisenä ja violettina värimuutoksena), korkea vasteosuus (jopa 100 % joissakin suuremmissa tutkimussarjoissa), käyttökelpoinen proliferatiivisen ja involuutiovaiheen aikana.

Haitat: Mahdollisia haittavaikutuksia ovat hypoglykemia, hypotensio, bradykardia, bronkospasmi niillä, joilla on taustalla keuhkosairaus beeta-2-reseptorin salpauksen vuoksi. Kolme kertaa vuorokaudessa tapahtuva annostelu voi haitata noudattamista. Muita raportoituja haittavaikutuksia ovat ripuli, ummetus, hammaskaries, raajojen viileys, painajaiset/unihäiriöt.

Atenololia ja nadololia on käytetty myös suun kautta samanlaisella teholla ja haittavaikutusprofiililla.

Lääke: Timololi

Annostus: 0,5-prosenttinen geelimäinen liuos tai liuos, jota käytetään tavallisimmin annoksena 1 tippa IH:n pinnalle kahdesti vuorokaudessa (joskus kolmesti vuorokaudessa).

Etu: hyödyllinen pienissä IH:issa kosmeettisesti herkissä paikoissa, kuten kasvoissa, tai varhaiseen puuttumiseen ensimmäisten elinviikkojen aikana odottaessa erikoislääkärin arviota tapauksia koskevissa asioissa; hyödyllinen liitännäishoitona paranevassa haavautuneessa IH:ssa.

Haitat: tehoton IH:n hoidossa, jos IH:n koko ja tilavuus on huomattava; pienillä vauvoilla huoli systeemisestä imeytymisestä, jos sitä käytetään suuria määriä, vaikka käytettävissä oleva näyttö ja kokemus eivät viittaa siihen, että olisi olemassa hypotension, bradykardian, hypoglykemian tai bronkospasmin riski, kuten systeemisessä hoidossa. Vaikutuksen alkaminen hidasta; tyypillisesti tarvitaan jopa 8 viikon hoito merkittävän paranemisen havaitsemiseen.

Lääke: Prednisoloni

Annos: 2-3 mg/kg/vrk, annetaan yleensä kerta-annoksena aamulla tai BID.

Etuja: yli 40 vuoden turvallinen käyttö IH:n hoidossa, luotettava vaste, yleensä hyvin siedetty. Vaikka haittavaikutukset tunnetaan hyvin, yksikään niistä ei ole mahdollisesti hengenvaarallinen verrattuna propranololiin.

Haitat: aiheuttaa ärtyneisyyttä useimmille hoidetuille pikkulapsille, muita mahdollisia haittavaikutuksia ovat univaikeudet, lisääntynyt tai vähentynyt ruokahalu, vatsavaivat, pituuskasvun hidastuminen steroidien käytön aikana (vaikka useimmat pikkulapset osoittavat ”catch up” -kasvua 24 kuukauden ikään mennessä), cushingoidiset kasvonpiirteet, hyperglykemia, verenpainetauti, infektioriskin lisääntyminen, steroidien aiheuttama sydänlihastulehdus (hyvin harvinainen), mahdollisia haitallisia vaikutuksia luuston kasvuun (IH:n vuoksi hoidetuista lapsipotilaista on vain vähän tietoa), huoli siitä, että rokotusten aiheuttama immuunivaste ei ole riittävän voimakas; pikkulapset eivät voi saada eläviä rokotteita kortikosteroidihoidon aikana.

Toisen ja kolmannen linjan aineita ovat vinkristiini ja interferoni alfa. Näitä tarvitaan nykyään hyvin harvinaisissa tilanteissa, kun otetaan huomioon propranololin ja prednisolonin hyvä teho.

Haavainen IH vaatii hoitoa sekä kivunhallinnan että paranemisen aikaansaamiseksi. Haavaantuneen IH:n hoitoalgoritmi alkaa konservatiivisella haavanhoidolla okklusiivisilla voiteilla, kuten sinkkioksidipastalla ja vaseliinilla. Haavasidoksista, kuten hydrokolloidi- tai hopeakyllästetyistä sidoksista, voi olla apua. Pulssivärilaserhoitoa käytetään usein. Becaplermin-geeliä käytetään joskus off-label-käytössä, mutta on huomattava, että siihen liittyy FDA:n musta laatikko -varoitus. Sekä propranololi että prednisoloni suun kautta voivat olla tarpeen paranemisen aikaansaamiseksi. Ajankohtainen timololigeeliä muodostava liuos voi auttaa haavauman paranemisessa, mutta on huolehdittava siitä, että lisääntynyttä imeytymistä haavauman muodostaman ihoesteen läpi seurataan.

Mitkä ovat kuhunkin hoitovaihtoehtoon liittyvät haittavaikutukset?

Katso edellä.

Mitkä ovat lapsuusiän hemangioomasta aiheutuvien haittojen mahdolliset lopputulokset?

IH:ta sairastavien imeväisikäisten taudin ennuste on yleisesti ottaen erittäin hyvä, mutta se voi vaihdella liitännäisoireiden mukaan. Noin puolet involuoituu eikä jätä merkittäviä jäänteitä. Toisessa puolessa tapauksista täydellinen involuutio ei kuitenkaan välttämättä merkitse täydellistä häviämistä. Riskinä on, että jäljelle jää fibrofatty arpikudosta, pysyviä telangiektasioita ja ihoatrofiaa. Joissakin tapauksissa tämä vähenee kasvun ja iän myötä, mutta myöhemmin saatetaan tarvita leikkausta ja/tai pulssivärilaserhoitoa.

Periocular IH voi johtaa astigmatismiin, amblyopiaan ja näköakselin tukkeutumiseen.

Hengitystiekompromissia voi esiintyä subglottisessa IH:ssa. Hengitysteiden vaurioitumisen riski on suurempi segmentaalisessa IH:ssa, johon liittyy kasvojen alaosa (segmentti 3).

Kuulokanavan vaurioituminen on harvinaista, mutta sitä voi esiintyä.

Sydämen vaurioituminen on myös harvinaista, mutta sitä nähdään tavallisimmin maksan IH:n yhteydessä, joka johtaa sydämen vajaatoimintaan, tai se voi liittyä aortan koarktaatioon, joka on osa PHACE-oireyhtymää.

Nenän kärjen IH tuhoaa hyvin yleisesti nenän kärjen rustoa ja on kirurginen haaste korjausleikkauksissa.

Haavaumat ovat IH:n yleisin komplikaatio, ja niillä on taipumus ilmaantua neljän ensimmäisen elinkuukauden aikana varhaisessa proliferatiivisessa vaiheessa. Haavaumat merkitsevät, että vaurio ulottuu vähintään dermikseen asti, ja siksi ne jättävät aina arven. Alueet, joilla haavaumien riski on suuri, ovat huuli, kaula, vaippa-alue ja kainalo. Haavauman syytä ei täysin tunneta, mutta monissa tapauksissa siihen liittyy maseeraatiota ja kitkaa. Haavaumiin liittyvä kipu voi olla merkittävää ja vaatii välitöntä hoitoa (ks. edellä).

PHACE(S)- ja LUMBAR-oireyhtymillä on mahdollisia seurannaisoireita, jotka liittyvät niihin liittyviin oireisiin.

Propranololin riskit liittyvät sen mahdollisiin haittavaikutuksiin, ja kaikkein huolestuttavinta hyvin pienillä imeväisillä näyttäisi olevan hypoglykemia; lääkkeen käyttökokemuksen lisääntyessä hypoglykemian vaara on kuitenkin vakuuttavasti minimaalinen vanhempien/huoltajien tarkoituksenmukaisella ennakoivalla ohjauksella. On erittäin tärkeää neuvoa vanhempia laajasti säännöllisen ruokinnan tärkeydestä. Jos suun kautta tapahtuva ravinnonsaanti jostain syystä vähenee joksikin aikaa, propranololin annosta on mukautettava tämän komplikaation välttämiseksi. Oireeton hypotensio ja bradykardia ovat kohtuullisen yleisiä; niiden merkitystä ei tunneta, mutta se on todennäköisesti vähäinen. On tärkeää hankkia anamneesi taustalla olevasta keuhkosairaudesta, joka voisi altistaa bronkospasmin kehittymiselle. Konsensuslausuman ohjeiden mukaan perustason EKG-kuvausta suositellaan, jotta voidaan sulkea pois taustalla oleva sydänkatkos lapsilla, joilla on henkilökohtaisesti tai suvussa rytmihäiriöitä, synnynnäisiä sydänsairauksia tai äidin sidekudossairauksia. Propranololin hyödyt on esitetty edellä.

Oraalisten kortikosteroidien riskit tunnetaan hyvin, ja ne on käytävä perheen kanssa perusteellisesti läpi. On kuitenkin tärkeää korostaa, että valtaosa IH:n vuoksi hoidetuista imeväisistä sietää suuria annoksia kortikosteroideja erittäin hyvin. Prednisolonin hyödyt on esitetty edellä.

Mitkä aiheuttavat tämän sairauden ja kuinka yleistä se on?

IH:ta esiintyy 4-5 %:lla imeväisistä kaiken kaikkiaan ja jopa 10 %:lla valkoihoisista ei-hispanialaisista imeväisistä. Niitä esiintyy jopa 30 %:lla ennenaikaisista lapsista.

Useimmat IH:t esiintyvät sporadisesti, mutta harvoin on raportoitu autosomaalisesti dominoivasta periytymisestä.

Syytä ei tunneta, mutta on olemassa molekyylimarkkereita, joiden tiedetään eroavan toisistaan proliferatiivisessa ja involuutiovaiheessa. Proliferaation aikana verisuonten endoteelin kasvutekijä (VEGF), insuliinin kaltainen kasvutekijä 2 (IGF-2), perusfibroblastikasvutekijä ja tyypin IV kollagenaasi lisääntyvät. VEGF- ja IGF-2-tasot laskevat involuution aikana, mutta perusfibroblastikasvutekijän tasot pysyvät korkeina.

Miten nämä taudinaiheuttajat/geenit/altistukset aiheuttavat taudin?

Ih:hen liittyviä äidin riskitekijöitä/altistuksia ovat mm. äidin korkea ikä, pre-eklampsia ja placenta previa. Lapsilla, jotka ovat syntyneet monisikiöraskauksissa, on suurempi riski sairastua IH:hen. Tähän mennessä tehdyssä suurimmassa tutkimuksessa, johon osallistui yli 1000 IH:n saanutta lasta, todettiin, että äidin raskauden aikainen tai sitä edeltävä sairaus ei liity siihen. Tupakka, alkoholi, laittomat huumausaineet ja reseptilääkkeet eivät näytä olevan yleisempiä IH-tapauksissa.

Yksi kiinalaistutkimus kuitenkin raportoi, että äidin alhaisempi koulutustaso, osallistuminen ruumiilliseen työhön ja lääkkeiden käyttö hedelmöityshetkellä esiintyvät yleisemmin potilailla, joilla on IH-tauti.

Mitä komplikaatioita voisit olettaa taudista tai taudin hoidosta aiheutuvan?

Katso edellä.

Mitä näyttöä on olemassa?

Drolet, BA, Frommelt, PC, Chamlin, SL, Haggstrom, A, Bauman, NM, Chiu, YE, Chun, RH, Garzon, MC, Holland, KE, Liberman, L, MacLellan-Tobert, S, Mancini, AJ, Metry, D, Puttgen, KB, Seefeldt, M, Sidbury, R, Ward, KM, Blei, F, Baselga, E, Cassidy, L, Darrow, DH, Joachim, S, Kwon, EK, Martin, K, Perkins, J, Siegel, DH, Boucek, RJ, Frieden, IJ. ”Propranololin aloittaminen ja käyttö lapsuusiän hemangiooman hoidossa: raportti konsensuskonferenssista”. Pediatrics. vol. 131. 2013. pp. 128-40. (Konsensusohjeet propranololin käytöstä IH:n hoidossa. Hyödyllistä tietoa hoitoa edeltävästä työstöstä ja suositellusta seurannasta ja annostelusta, joskin on huomattava, että se perustuu ensisijaisesti asiantuntijalausuntoihin eikä tason 1 näyttöön.)

Chang, LC, Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC. ”Hemangioma Investigator Group. Lapsuusiän hemangioomien kasvuominaisuudet: vaikutukset hoitoon”. Pediatrics. vol. 122. 2008. pp. 360-7. (Suurin tähän mennessä tehty tutkimus, jossa selvitetään yksityiskohtaisesti IH:n varhaista kasvua. Tärkeää sekä ennakoivan ohjauksen että hoitosuunnitelmien kehittämisen kannalta.)

Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC, Horii, KA. ”Hemangioma Investigator Group”. J Pediatr. vol. 150. 2007. s. 291-4. (Tähän mennessä suurin tutkimus, jossa esitetään yksityiskohtaisesti tärkeää tietoa IH:n kehittymisen riskitekijöistä.)

Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC, Horii, KA. ”Prospective study of infantile hemangiomas: clinical characteristics predicting complications and treatment”. Pediatrics. vol. 118. 2006. pp. 882-7. (Yli 1000 imeväisikäisen tutkimus, joka osoitti, että sijainti kasvoilla, suuri koko ja segmentaalinen morfologia ovat tekijöitä, jotka liittyvät IH:n lisääntyneisiin komplikaatioihin ja hoidon tarpeeseen.)

Metry, D, Heyer, G, Hess, C, Garzon, M, Haggstrom, A, Frommelt, P. ”PHACE-syndrooman tutkimuskonferenssi. Konsensuslausuma PHACE-oireyhtymän diagnostisista kriteereistä”. Pediatrics. vol. 124. 2009. pp. 1447-56. (Asiakirjassa muotoiltiin tiukemmat diagnostiset kriteerit PHACE-oireyhtymälle.)

Haggstrom, AN, Lammer, EJ, Schneider, RA, Marcucio, R, Frieden, IJ. ”Patterns of infantile hemangiomas: new clues to hemangioma pathogenesis and embryonic facial development”. Pediatrics. vol. 117. 2006. s. 698-703. (Tässä artikkelissa hahmotellaan segmentaalisen IH:n käsite, joka on osoittautunut tärkeäksi käsitteeksi sekä riskistratifioinnissa että hoidossa.)

Léauté-Labrèze, C, Dumas de la Roque, E, Hubiche, T, Boralevi, F, Thambo, JB, Taïeb, A. ”Propranolol for severe hemangiomas of infancy”. N Engl J Med. vol. 358. 2008. s. 2649-51. (Tämä on ensimmäinen julkaisu, jossa käsitellään propranololin sattumanvaraista löytämistä IH:n hoitovaihtoehtona.)

Hogeling, M, Adams, S, Wargon, O. ”A randomized controlled trial of propranolol for infantile hemangiomas”. Pediatrics. vol. 128. 2011. pp. e259-66. (Tämä on ensimmäinen julkaisu satunnaistetusta plasebokontrolloidusta kliinisestä tutkimuksesta, jossa eritellään propranololin käyttöä 40 pikkulapsen ryhmässä.)

Greene, AK, Couto, RA. ”Oral prednisolone for infantile hemangioma: efficacy and safety using a standardized treatment protocol”. Plast Reconstr Surg. vol. 128. 2011. s. 743-52. (Tässä retrospektiivisessä tutkimuksessa kerrotaan yksityiskohtaisesti suun kautta annettavien kortikosteroidien turvallisesta, tehokkaasta käytöstä IH:n hoidossa. Kirjoittajat ehdottavat, että propranololiin kohdistuvasta innostuksesta huolimatta prednisoloni olisi edelleen vakiovaihtoehto ja sitä olisi pidettävä turvallisempana.)

Jatkuvia kiistoja etiologiasta, diagnoosista ja hoidosta

Joissain pienissä piireissä on edelleen kiistaa propranololin ja prednisolonin välisestä hoitokäytöstä. Vertailevien tutkimusten puute vaikeuttaa hoitopäätöksiä. Propranololia suositaan nyt ylivoimaisesti ensilinjan hoitona sen paremman siedettävyyden ja turvallisuusprofiilin vuoksi. IH:n syitä on ymmärrettävä paremmin ja myös beetasalpaajahoidon mahdollisia pitkäaikaisvaikutuksia on ymmärrettävä paremmin, kun otetaan huomioon, miten paljon vapaammin hoitoa tarjotaan propranololilla kuin aiemmin suun kautta otettavilla kortikosteroideilla.