Hiatal hernia (tyrä mahalaukussa), on mahalaukun osien ulkoneminen (tyrä) ruokatorven aukon läpi palleassa rintaan. Tyrä koostuu vatsakalvon muodostamasta tyräpussista, jossa tavallisimmin on osa tai joskus koko vatsa, mutta harvoin voi löytyä muitakin elimiä, kuten mahalaukku, ohutsuoli ja paksusuoli, perna tai omentum. Jos on hiatal hernia, normaali mekaniikka estää mahansisällön takaisinvirtauksen ruokatorveen on lähes olematon, joten oireet, kuten närästys ja regurgitaatio, ovat näillä ihmisillä hyvin yleisiä. Hiatal tyriä on noin 50 prosentilla väestöstä, mutta lähes puolella heistä ei ole mitään ongelmia. Useimmissa luokituksissa puhutaan neljästä erityyppisestä hiatal herniasta: Tyyppi I eli liukuva (liukuva, aksiaalinen), tyyppi II eli paraesofageaalinen (liikkuva, kontrljajuće), tyyppi III eli sekamuotoinen (mixta) ja tyyppi IV eli yhdistetty hiatal hernia. Vain asianmukainen ja täydellinen diagnoosi mahdollistaa näiden potilaiden oikean hoidon valinnan.
Tietoa hiatal hernian tyypeistä, syistä, oirekuvasta ja diagnostiikasta ks. jäljempänä.
Esittely
Diafragmaattinen tyrä voi olla synnynnäinen, mikä on harvinaista, tai hankittu. Hankittu palleatyrä voi toisaalta olla traumaattinen, kun se abstrahoituu mille tahansa pallean alueelle, tai ei-traumaattinen. Hiatal tyrä, on yli 60 prosenttia ihmisistä yli 50 vuotta, kun taas refluksi ruokatorvitulehdus ja siten gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD) on läsnä 75 prosenttia potilaista, joilla on hiatal tyrä, joista vain 50 prosentilla on ongelmia.
Hankitut ei-traumaattiset hiatal herniat luokitellaan sen mukaan, miten ruokatorven ja mahalaukun yhdiste (gastroesofageaalinen siirtymä) ja ympäröivät elimet sijaitsevat suhteessa palleaan 4 pääryhmään:
1) Tyyppi I – liukuva, liukuva hiatal hernia – on ominaista tyrä proksimaalisen gastroesofageaalisen siirtymän herniaatio ruokatorven hiatuksen läpi pallean takimmaiseen välikarsinaan (sredogrudje). Näiden tyrien tarkkaa esiintyvyyttä ei ole vahvistettu varmuudella, onko esiintyvyys jonkin verran yleisempää naisilla, joilla tämä tyyppi on ylivoimaisesti yleisin, ja se muodostaa 92 % kaikista hiatushernioista.
2) Tyyppi II – rullaava tai paraesofageaalinen hiatushernia – gastroesofageaalinen siirtymä on normaalissa anatomisessa asennossaan vatsan alueella, mutta mahalaukun pohjukka on hernioitunut lähelle ruokatorven pohjukkaa rintakehässä. Taajuus todellinen paraesofageaalinen tyrä on vain noin 1 %, kun taas yhdessä liukuva tai tyypin III ja tyyppi IV koostuu yhteensä 8 % kaikista hiatal hernia.
3) Tyyppi III – mixta tai yhdistetty hiatal hernia – on suuri hiatus hernia ruokatorven ja on ominaista tyrä yhdistetty yhdistetty proksimaalinen gastroesofageaalinen siirtymä ja fundus mahalaukun läpi leveän avoimen ruokatorven hiatus palleassa.
Venter reversus, ylösalaisin oleva mahalaukku, rintakehän sisäinen mahalaukku kiertymästä (volvulus) on mahalaukkutyrän tyypin I ja tyypin II tai tyypin III suurten tyrien loppuvaihe, joka tapahtuu, kun koko mahalaukku siirtyy rintakehään, jossa se kiertyy 180 ° pituusakselinsa ympäri, jossa on kiinteissä pisteissä oleva gastro-crossing ja pyloric. Näissä tilanteissa proksimaalisimmillaan mahalaukun suuri kaarevuus.
4) Tyyppi IV – suuri vika ruokatorven pallea-aukossa lähellä mahalaukkua, joka päästää muut elimet, kuten mahalaukun, ohutsuolen ja paksusuolen, omentumin ja pernan, rintaan. Tyypin IV tyrä on tyypin III luonnollinen jatke.
| Tyyppi | Hiataalinen tyrä | Tiheys% |
|---|---|---|
| JA | Aksiaalinen, liukuva (liukuva) | 92 |
| II | Paraesofageaalinen (rullaava) | 1 |
| III | Sekamuotoinen (yhdistelmä kahdesta ensimmäisestä, mixta) | 5 |
| IV | Mahasta pussiin kilnoj ovat muut vatsaelimet | 3 |
Aksiaaliset, liukuva hiataalinen tyrä
Se, että prtisak kipu suurempi kuin paine rintakehässä, helpottuu mahalaukun tyrästä rintakehään. Mikä tahansa vatsaontelon paineen lisäys (yskä, ponnistelu, raskaus) korostaa tätä tyräytymistä entisestään. Jatkuvan paine-eron vuoksi ruokatorven, mahalaukun ja pallean välinen piiri muuttuu ajan myötä ja näin mahalaukun yläosa pääsee kulkemaan palleassa olevan aukon läpi. Kun kerrotaan tyrästä, ruokatorven ja mahalaukun välinen yhteys siirtyy ylöspäin hiatuksen kautta. Jos siihen liittyy ruokatorven alemman sulkijalihaksen (DES) vaurio, kehittyy GERD. Endoskooppiset tutkimukset osoittavat, että noin 80 prosentilla GERD-potilaista on aksiaalinen hiatal hernia ruokatorven, mikä on merkittävä ero verrattuna terveeseen väestöön (noin 40 %). Arvioidaan, että prevalnca hiatal axial -tyypin prevalnca on Euroopassa keskimäärin noin 45 %.
Useimmilla potilailla, joilla on liukuva hiatal hernia, ei ole oireita, ja se havaitaan tavallisesti satunnaisesti röntgen- tai endoskooppisessa tutkimuksessa. Tämän taudin diagnosoinnissa on tärkeää havaita tyrän olemassaolo ja määrittää, aiheuttaako mahansisällön refluksi ruokatorven tulehdusta. Hiatustyrän esiintyvyys kasvaa iän myötä niin, että 60-vuotiailla esiintyvyys on noin 60 %. Potilaiden, joilla on tällainen tyrä, kliininen kulku ei ole tärkeämpää tai peräkkäistä esiintymistä (noin 85 % potilaista), refluksiesofagiitti on erityinen ongelma.
Tarkkaa syytä liukutyyppisen hiatustyrän syntyyn ei vielä tiedetä, mutta sen uskotaan johtuvan todennäköisimmin useiden tekijöiden yhdistelmästä, joihin kuuluu ensisijaisesti sidekudoksen häiriö ja siitä johtuva lihasheikkous ja pallean akordiosuuden heikkous sekä lisääntynyt paine vatsan alueella.
Aksiaalisen hiatustyrän yksityiskohtaisempi luokittelu perustuu ETA:n rintakehän sisällä tapahtuvan siirtymisen etenemisvaiheisiin. Tämä luokitus kuvaa vaiheita ruokatorven kokonaislyhenemisen mukaan, ja se jaetaan kolmeen perusmuotoon:
1. vika hiatus
2. konsentrinen hiatustyrän ruokatorvi
3. nopea ruokatorvi.
Ensimmäisen ja jälkimmäisen ryhmän välinen raja edustaa yli kahden senttimetrin mahalaukun siirtymistä rintakehään. Toisin kuin vajaatoimintahiatus, jossa röntgenkuvaus ei todista hiatushiatustyrän olemassaoloa, vaan todistaa endoskopia, radiologinen todentaminen on ilmeistä konsentrisessa tyypissä. Perustana jako liukuva hiatal hernia pienempi ja suurempi kuin 2 cm sijaitsee toiminnallisuudet DES. On osoitettu, että potilailla, joilla on GERD, mutta joilla ei ole hiatustyrää tai hiatustyrää, jonka pituus on alle 2 cm, on lähes identtinen peruspaine, kokonaispituus ja vatsaontelon sisäinen pituus DES. Toisaalta potilailla, joilla on GERD ja hiatal hernia yli 2 cm on merkittävä väheneminen kaikkien kolmen parametrin (peruspaine, kokonais- ja vatsaontelon pituus DES), jotka muodostavat selkärangan antirefluskne esteitä ja toiminnallisuutta DES.
Joskus potilaat, joilla on hiatal liukuva tyyppi ja krooninen GERD, ja tulee ulkonäkö peptinen kaventuminen (stenoosi). Alkuvaiheessa tämä tauti johtuu ahtauma ruokatorven turvotusta ja lihaskouristuksia ja on palautuva vaihe. Usein toistuva refluksi johtaa pyöreään progressiiviseen kudosvaurioon, joka ulottuu ruokatorven seinämän läpi. Tämän prosessin lopputuloksena syntyy arpeutumista, joka johtaa tyypillisen arpikudoksen muodostumiseen ja sitä seuraavaan peruuttamattomaan ahtaumaan. Näin ollen vaikuttaa distaalisen ruokatorven segmentti, joka on pääasiassa paksuuntunut ja lyhentynyt, mikä johtuu pääasiassa arpikudoksen supistumisesta. Esiintyvyys peptisen ahtauman potilailla, joilla on GERD on keskimäärin noin 10 %, ja prosessi kaventuminen alkaa skvamocilindričnom ylitys ja yleensä on 1 cm pitkä, mutta voi olla paljon pidempi.
Paraesofageaalinen hiatalhernia
Potilailla, joilla on tyypin II eli paraesofageaalinen hiatalhernia, on ruokatorven vasemmalla puolella oleva palleavika tai äärimmäinen heikkous ns. Krusen vasemman hijatalnog aukon. Tämäntyyppisessä tyrässä mahalaukun kardia tai ETA pysyvät vatsaontelossa paikallaan, kun taas vain mahalaukun fundus työntyy vian läpi dijafragamalni ruokatorven viereen. Tämäntyyppisen tyrän luonnollinen taudinkuva on asteittain lisääntyvä, mikä johtaa ensimmäisen sekatyypin tyrän ilmaantumiseen, ja sen loppuvaiheessa ja mahalaukun kiertymiseen (volvulus), jossa on konvergenssi pylorus ja mahalaukun kardia, ja antaa mahalaukun täydellisen sijainnin rinnassa. Näillä potilailla yleisin oire on nielemisvaikeus, närästys eikä se johdu mahalaukun yläosasta ruokatorven loppuosaan kohdistuvasta paineesta. Tämäntyyppiset tyrät ovat erittäin harvinaisia päivittäisessä kliinisessä käytännössä. Rivi alaryhmä paraesofageaalinen tyrä edustaa potilaita, joilla on ”parahijatalnim tyrä”, jonka mukaan säilyttäminen yksittäisten lihassäikeiden pallean välillä ruokatorven ja mahalaukun fundus.
Mixed ja yhdistetty hiatal hernia
Potilailla, joilla on tyypin III tai sekamuotoinen hiatal hernia johtaa ruokatorven aukon merkittävään heikkenemiseen ja venymiseen palleaan, mikä aiheuttaa yhdistetyn siirtymän ETA:n ja mahalaukun pohjan rintaan.Todennäköisesti tämäntyyppinen tyrä ensisijaisesti alkoi tyypin II, mutta johtui voimaa ja asteittainen laajentuminen ruokatorven aukkojen, ensisijaisesti hänen vasen, tulee siirtää ETA yläpuolella diafragma.Vaikka oikea tyyppi II paraesofageaalinen hiatal kliinisessä käytännössä hyvin harvoin nähty, tyyppi III on paljon yleisempää.Potilaat, joilla on tämäntyyppinen tyrä ovat lisäksi tunne närästystä ja hyvin usein regurgitaatio liittyy usein yskä johtuen refluksin mahalaukun sisällön trakeobronchial puu.
Yhdistelmätyypin IV hiatal hernia ruokatorveen liittyvät suurimmat puutokset pallean avautumisessa, jolloin mahalaukun lisäksi johtaa muiden vatsaontelon sisäisten elinten tyräytymiseen: paksusuoliliepeen, pernan, ohutsuolen ja paksusuolen, maksan vasemmanpuoleisen lohkon ja joskus haiman.Tämäntyyppisiä tyriä kutsutaan nimellä ”ylösalaisin oleva vatsa” tai venter reversus, koska niihin liittyy yleensä mahalaukun täydellinen asettuminen rintakehään, minkä jälkeen vatsa kiertyy (volvulus) pysty- tai vaaka-akselinsa ympäri.Joissakin tapauksissa potilailla, joilla on tämäntyyppinen tyrä ja mahalaukun volvulus, voi esiintyä oireiden kolmikko, jonka saksalainen kirurgi Moritz Borchardt (1868-1948) kuvasi ensimmäisen kerran: kova kipu epigastriksessa tai rintalastan takana, voimakas röyhtäily, mutta ei oksentelua, ja kyvyttömyys karsia nenämahaletkua.Useimmat lääkärit pitävät tätä ryhmää sekatyrän pitkälle edenneenä vaiheena, joten sitä ei yleensä eroteta omaksi kokonaisuudekseen.
Suuren hiatustyrän saaneiden potilaiden oireet ovat usein hyvin epäspesifisiä, ja ne voivat viitata joihinkin sairauksiin, jotka ovat täysin eri elimissä.Ihmiset, joilla on suuri hiatal kuin ensisijainen oire voi olla tylsä kipu kylkiluissa tai hyvin Gudima, hengenahdistus (johtuen paine itse žludačne tyrä pallean) ja sydämentykytyksiä (lähinnä johtuvat nadržaja vagus hermo, sekä suoraan sydänlihakseen ja suurten verisuonten).Hyvin yleisiä oireita näistä hijatalnih tyrä myös ennenaikainen kylläisyys ja rintakehän kipu ruokailun jälkeen ja regurgitaatio yleensä huonosti sulatettu ruoka.Närästysoireet ovat harvinaisempia näillä potilailla, koska suuri mahatyrän paine painaa ruokatorven loppuosaa ja estää siten osittain mahahapon.
Tyypin II, III ja IV hiatustyrän olemassaolon aiheuttamat komplikaatiot ovat luonteeltaan lähinnä mekaanisia:
1) haavaumat, tasolla, jossa pallea painaa mahalaukkua ja estää näin ollen riittävän verenkierron, mistä seuraa verenvuotoa, nekroosia ja lopulta perforaatio (Cameronin haavaumat)
2) dysfagia tai afagia, johtuen paineesta mahalaukun pohjassa ruokatorven loppuosaan johtuen mahalaukun täydellisestä tai vääntymisestä rintakehään
3) ekstraesofageaaliset, laringotraheopulmonaaliset, ilmenemismuodot, jotka johtuvat yleensä mahalaukun sisällön aspiraatiosta keuhkoputkeen ja keuhkoihin.
