Hoitotyön diagnoosi: Diagnoosi: Ylimääräinen nestemäärä
NANDA-määritelmä:
Määritelmä: Lisääntynyt isotoninen nesteen kertyminen
Määritelmä: Lisääntynyt isotoninen nesteen kertyminen
: Jugular vein distention; alentunut hemoglobiini ja hematokriitti; painonnousu lyhyessä ajassa; muutokset hengitystavassa, hengenahdistus tai hengenahdistus; ortopnea; epänormaalit hengitysäänet (rytmihäiriöt tai halkeilut); keuhkojen kongestiivisuus; keuhkopussin nesteenpurkauma; saanti ylittää ulostulon; S3-sydänääni; psyykkisen tilan muutos; levottomuus; ahdistuneisuus; verenpaineen muutokset; keuhkovaltimopaineen muutokset; kohonnut keskuslaskimopaine; oliguria; atsotemia; spesifisen painovoiman muutokset; muuttuneet elektrolyytit; ödeema, voi edetä anaskaraksi; positiivinen hepatojugulaarinen refleksi
Suhteessa olevat tekijät: Hoitotyön tulosluokitus (Nursing Outcomes Classification)
Ehdotetut NOC-merkinnät
– Elektrolyytti- ja happo-emästasapaino
– Nestetasapaino
– Nesteytys
– Hydrataatio
Asiakkaan tulokset
– Ei turvotusta, effuusiota, anaskaraa, ei turvotusta, ei märkärakkulaa; paino sopiva asiakkaalle
– Puhtaat keuhkoäänet säilyneet; ei merkkejä hengenahdistuksesta tai ortopneasta
– Ei saa esiintyä kaulalaskimon pullistumaa, positiivista hepatojugulaarista refleksiä eikä galoppista sydämen rytmiä
– Keskuslaskimopaine, keuhkokapillaarinen kiilapaine, sydämen minuuttitilavuus ja vitaalielintoiminnot ovat normaalit
– Virtsaneritys ei ylitä 500 ml:aa ottomäärästä, ja virtsan osmolaliteetti ja spesifinen painovoima ovat tavanomaiset
– Asiakas ei saa levottomuutta eikä ahdistusta, tai sekavuutta
– Selittää toimenpiteet, joihin voidaan ryhtyä liiallisen nestemäärän hoitamiseksi tai ehkäisemiseksi, erityisesti neste- ja ruokavaliorajoitukset ja lääkkeet
– Kuvaa oireet, jotka viittaavat siihen, että on tarpeen neuvotella terveydenhuollon ammattilaisen kanssa
NIC-interventiot (Hoitotyön toimenpideluokitus)
Ehdotetut NIC-merkinnät
– Nestehoito
– Nestemäärän tarkkailu
Hoitotyön interventiot ja perustelut
– Seuraa turvotuksen sijaintia ja laajuutta; Käytä millimetrinauhaa samalla alueella samaan aikaan joka päivä raajojen turvotuksen mittaamiseksi. Sydämen vajaatoimintaan ja munuaisten vajaatoimintaan liittyy yleensä riippuvainen turvotus lisääntyneen hydrostaattisen paineen vuoksi; riippuvainen turvotus aiheuttaa turvotusta jaloissa ja jalkaterissä ambulatorisesti liikkuvilla asiakkailla ja sängyssä lepäävillä asiakkailla. Riippuvaisen turvotuksen todettiin olevan kaikkein herkin liiallisen nestemäärän määrittelevä ominaisuus (Rios ym., 1991). Yleinen turvotus (esim. yläraajoissa ja silmäluomissa) liittyy nefroottisen oireyhtymän seurauksena alentuneeseen onkoottiseen paineeseen. Raajojen mittaaminen millimetrinauhalla on tarkempaa kuin asteikon 1-4 käyttäminen (Metheny, 2000).
– Seuraa päivittäistä painoa äkillisen nousun varalta; käytä samaa vaakaa ja vaatetyyppiä samaan aikaan joka päivä, mieluiten ennen aamiaista. Kehon painon muutokset heijastavat kehon nestetilavuuden muutoksia. Kliinisesti on erittäin tärkeää saada tarkka kehonpaino asiakkaalta, jolla on nestetasapainohäiriö (Metheny, 2000).
– Tarkkaile keuhkoääniä halkeamien varalta, tarkkaile hengityksen ponnistusta ja määritä ortopnean esiintyminen ja vaikeusaste. Keuhkoödeema johtuu nesteen liiallisesta siirtymisestä verisuonitilasta keuhkojen välitilaan ja keuhkorakkuloihin. Keuhkopöhö voi häiritä hapen ja hiilidioksidin vaihtoa alveoli- ja kapillaarikalvolla (Metheny, 2000), mikä johtaa hengenahdistukseen ja ortopneaan.
– Kun sängyn päätä on nostettu 30-45 astetta, tarkkaile kaulasuonten pullistumista pystyasennossa; arvioi positiivinen hepatojugulaarinen refleksi. Lisääntynyt intravaskulaarinen tilavuus johtaa kaulalaskimon laajentumiseen myös pystyasennossa olevalla asiakkaalla ja myös positiiviseen hepatojugulaariseen refleksiin.
– Seurataan keskuslaskimopaine, valtimoiden keskipaine, keuhkovaltimopaine, keuhkokapillaarinen kiilapaine ja sydämen minuuttitilavuus; huomioidaan ja raportoidaan trendit, jotka viittaavat paineiden nousuun ajan myötä. Lisääntynyt verisuonitilavuus ja vähentynyt sydämen supistumiskyky lisäävät verisuonensisäisiä paineita, jotka heijastuvat hemodynaamisiin parametreihin. Ajan myötä tämä kohonnut paine voi johtaa kompensoimattomaan sydämen vajaatoimintaan.
– Seuraa elintoimintoja; huomioi laskeva verenpaine, takykardia ja takypnea. Tarkkaile galoppirytmien varalta. Jos sydämen vajaatoiminnan merkkejä esiintyy, ks. hoitotyön suunnitelma Sydämen alentunut teho. Sydämen vajaatoiminta johtaa sydämen vajaatoimintaan ja verenpaineen laskuun. Kudoksen hypoksia stimuloi lisääntynyttä sydämen ja hengityksen sykettä.
– Seuraa seerumin osmolaliteettia, seerumin natriumia, veren ureatypen (BUN)/kreatiniinin suhdetta ja hematokriittia laskun varalta. Nämä kaikki ovat pitoisuuden mittareita, ja ne pienenevät (lukuun ottamatta munuaisten vajaatoimintaa) verisuonensisäisen tilavuuden lisääntyessä. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla asiakkailla BUN-arvo nousee, koska munuaisten erittyminen on vähentynyt.
– Seuraa saantia ja ulostuloa; huomioi trendit, jotka heijastavat virtsanerityksen vähenemistä suhteessa nesteen saantiin. Saannin ja ulostulon tarkka mittaaminen on erittäin tärkeää asiakkaalle, jolla on nestetilavuuden ylikuormitus.
– Seuraa asiakkaan käyttäytymistä levottomuuden, ahdistuneisuuden tai sekavuuden varalta; käytä varotoimenpiteitä, jos oireita esiintyy. Kun liiallinen nestemäärä heikentää sydämen ulostuloa, asiakkaalla on kudoshypoksia. Aivokudos on erittäin herkkä hypoksialle, ja asiakas saattaa osoittaa levottomuutta ja ahdistuneisuutta ennen kuin fysiologisia muutoksia ilmenee. Kun ylimääräinen nestemäärä johtaa hyponatremiaan, myös aivotoiminta muuttuu aivoturvotuksen vuoksi (Fauci et al, 1998).
– Seuraa sellaisten tilojen kehittymistä, jotka lisäävät asiakkaan riskiä liialliselle nestemäärälle. Yleisiä syitä ovat sydämen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta ja maksan vajaatoiminta, jotka kaikki johtavat glomerulussuodatusnopeuden alenemiseen ja nesteen kertymiseen. Muita syitä ovat lisääntynyt oraalinen tai suonensisäinen nesteen saanti, joka ylittää asiakkaan sydämen ja munuaisten reservitasot, lisääntynyt antidiureettisen hormonin määrä tai nesteen siirtyminen interstitiaalisesta tilasta intravaskulaariseen tilaan (Fauci et al, 1998). Varhainen havaitseminen mahdollistaa erityisten hoitotoimenpiteiden aloittamisen ennen kuin asiakkaalle kehittyy keuhkoödeema.
– Tarjoa tarvittaessa rajoitettu natriumruokavalio, jos se on määrätty. Natriumin rajoittaminen ruokavaliossa edistää ylimääräisen nesteen erittymistä munuaisten kautta. Huolehdi hyponatremian välttämisestä. Natriumin vähentäminen voi olla tärkeämpää kuin nesteen saannin rajoittaminen (Fauci et al, 1998).
– Seuraa seerumin albumiinipitoisuutta ja huolehdi proteiinin saannista tarpeen mukaan. Seerumin albumiini vaikuttaa eniten seerumin onkoottiseen paineeseen, joka suosii nesteen siirtymistä interstitiaalisesta tilasta intravaskulaariseen tilaan. Kun seerumin albumiini on alhainen, perifeerinen turvotus voi olla vaikea.
– Annetaan määrättyjä loop-, tiatsidi- ja/tai kaliumia säästäviä diureetteja tarpeen mukaan; näitä voidaan antaa suonensisäisesti tai suun kautta. Diureettihoidon terapeuttisiin vasteisiin kuuluvat natriureesi, diureesi, turvotuksen poistuminen, vasodilataatio, sydämen täyttöpaineiden aleneminen, munuaisten verisuoniresistanssin väheneminen ja munuaisten verenkierron lisääntyminen (Cody, Kubo, Pickworth, 1994; DePriest, 1997).
– Diureettihoidon haittavaikutusten seuranta: ortostaattinen hypotensio (erityisesti jos asiakas saa myös angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjiä) ja elektrolyytti- ja metaboliset epätasapainotilat (hyponatremia, hypokalsemia, hypomagnesemia, hyperurikemia ja metabolinen alkaloosi). Silmukka- tai tiatsididiureetteja saavien asiakkaiden on tarkkailtava hypokalemiaa. Tarkkaile hyperkalemiaa asiakkailla, jotka saavat kaliumia säästävää diureettia, erityisesti ACE:n estäjän samanaikaisen käytön yhteydessä. Verenpaineen aleneminen ACE:n estäjien vaikutuksesta on suurempaa natriumin vähennyksen ja diureettihoidon yhteydessä. Elektrolyytti- ja metabolisten epätasapainotilojen esiintyvyys vaihtelee 14 prosentista 60 prosenttiin; yleisin on hypokalemia (Cody, Kubo, Pickworth, 1994).
– Toteuta nesteen rajoitus määräyksen mukaisesti, erityisesti kun seerumin natrium on alhainen; ota huomioon kaikki saantitavat. Suunnittele nesteytys ympäri vuorokauden ja sisällytä mukaan asiakkaan suosima nestetyyppi. Nesteen rajoittaminen voi vähentää verisuonensisäistä tilavuutta ja sydänlihaksen työmäärää. Liian innokasta nesteen rajoittamista ei pidä käyttää, koska hypovolemia voi pahentaa sydämen vajaatoimintaa. Eräässä tutkimuksessa nesteen rajoittamisen aloittamisella, nesteiden jakamisella 24 tunnin aikana ja nesteen rajoittamisen käyttämisellä silloin, kun asiakkaalla oli hyponatremia, saatiin kaikki korkeat interventiosisällön validiteettipisteet nestehoidon interventiomerkinnän osalta (Cullen, 1992). Asiakkaan osallistuminen suunnitteluun parantaa osallistumista tarvittavaan nesteen rajoittamiseen.
– Pidä kaikkien suonensisäisten infuusioiden nopeutta yllä huolellisesti. Näin estetään ylimääräisen nestemäärän tahaton paheneminen.
– Käännä asiakkaita, joilla on riippuvainen turvotus, usein (eli vähintään 2 tunnin välein). Turvonnut kudos on altis iskemialle ja painehaavoille (Cullen, 1992).
– Huolehdi suunnitelluista lepojaksoista. Vuodelepo voi aiheuttaa diureesin, joka liittyy perifeeristen laskimoiden vähentyneeseen poolingiin, mikä johtaa lisääntyneeseen intravaskulaariseen tilavuuteen ja glomerulussuodatusnopeuteen (Metheny, 2000).
– Edistä myönteistä kehonkuvaa ja hyvää itsetuntoa. Näkyvä turvotus voi muuttaa asiakkaan kehonkuvaa (Cullen, 1992). Katso hoitosuunnitelma häiriintyneestä kehonkuvasta.
– Ota yhteys lääkäriin, jos liiallisen nestemäärän merkit ja oireet jatkuvat tai pahenevat. Koska liiallinen nestetilavuus voi johtaa keuhkoödeemaan, sitä on hoidettava nopeasti ja aggressiivisesti (Fauci et al, 1998).
Geriatrinen
– Tunnista, että liiallisen nestetilavuuden riskitekijöiden esiintyminen on erityisen vakavaa iäkkäillä. Sydämen minuuttitilavuuden ja aivohalvaustilavuuden väheneminen ovat normaaleja ikääntymismuutoksia, jotka lisäävät liiallisen nestetilavuuden riskiä (Metheny, 2000).
Kotihoidon interventiot
– Arvioi asiakkaan ja perheen tietämys ylimääräistä nestetilavuutta aiheuttavasta sairausprosessista. Opeta tautiprosessista ja liiallisen nestetilavuuden aiheuttamista komplikaatioista, myös siitä, milloin on otettava yhteyttä lääkäriin. Tieto sairaudesta ja komplikaatioista edistää vireillä olevien ongelmien varhaista havaitsemista ja niihin puuttumista.
– Arvioidaan asiakkaan ja perheen tietämystä ja lääkehoidon noudattamista, mukaan lukien lääkkeet, ruokavalio, lepo ja liikunta. Avustaa perhettä rajoitusten sisällyttämisessä päivittäiseen elämään. Tietämys edistää hoitomyöntyvyyttä. Avustaminen kulttuuristen arvojen, erityisesti ruokaan liittyvien arvojen, sisällyttämisessä hoito-ohjelmaan edistää hoitomyöntyvyyttä ja vähentää komplikaatioiden riskiä.
– Jos asiakas on sidottu vuodelepoon tai hänellä on vaikeuksia makuuasennossa, noudata aiemmin mainittuja asentosuosituksia.
– Opetetaan ja vahvistetaan lääkkeiden tuntemusta. Ohjeista asiakasta olemaan käyttämättä reseptivapaita lääkkeitä (esim. dieettilääkkeitä) neuvottelematta ensin lääkärin kanssa. Ohjeistetaan asiakasta ilmoittamaan ensisijaiselle lääkärille muiden lääkäreiden määräämistä lääkkeistä. Useiden lääkkeiden välillä voi olla ei-toivottuja yhteisvaikutuksia, erityisesti jos käsikauppalääkkeiden ja muiden määrättyjen lääkkeiden käyttöä ei seurata.
– Tunnista hätäsuunnitelma nopeasti kehittyviä tai kriittisiä nestemäärän ylijäämätasoja varten, kun diureettihoito ei ole turvallista kotona. Hallitsemattomana ylimääräinen nestemäärä voi olla hengenvaarallinen.
– Opeta sekä liiallisen että puutteellisen nestemäärän merkit ja oireet ja milloin on soitettava lääkärille. Nestetilavuuden tasapaino voi muuttua nopeasti aggressiivisella hoidolla.
Opetus asiakkaalle/perheelle
– Kuvaa liiallisen nestetilavuuden merkit ja oireet sekä toimenpiteet, joihin on ryhdyttävä, jos niitä ilmenee. Opeta neste- ja natriumrajoitusten merkitys. Auta asiakasta ja perhettä laatimaan aikataulu nesteiden saannille koko päivän ajaksi. Ohjataan ravitsemusterapeutin puoleen vähä-natriumisen ruokavalion toteuttamiseksi.
– Opeta, miten diureetit otetaan oikein: ota yksi annos aamulla ja toinen annos (jos otetaan) viimeistään klo 16.00. Säädä kaliumin saanti tarpeen mukaan kaliumia menettävien tai kaliumia säästävien diureettien osalta. Huomioi haittavaikutukset, kuten heikkous, huimaus, lihaskrampit, puutuminen ja pistely, sekavuus, kuulon heikkeneminen, sydämentykytys tai epäsäännöllinen syke ja asentohypotensio. Korosta tarvetta neuvotella terveydenhuollon tarjoajan kanssa ennen reseptivapaiden lääkkeiden käyttöä (Byers, Goshorn, 1995; Dunbar, Jacobson, Deaton, 1998).