PARIS – Useissa uusissa tutkimuksissa, joissa on tutkittu kiistanalaista kysymystä ”hyvänlaatuisesta” multippeliskleroosista (MS-taudista), on päädytty erilaisiin arvioihin sen esiintyvyydestä, ja ne ovat herättäneet ristiriitaisia mielipiteitä sen hoidollisista vaikutuksista.
Hyvänlaatuinen MS-tauti – kun potilaalla on diagnosoitu MS-tauti jo vuosien ajan, mutta hänelle kertyy hyvin vähän invaliditeettia – oli aiheena neljässä uudessa tutkimuksessa, jotka esiteltiin hiljattain pidetyssä 7th Joint European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis-Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017 -konferenssissa.
Kaikissa neljässä tutkimuksessa viitattiin siihen, että on olemassa potilasjoukko potilaita, joiden taudin eteneminen on ilmeisesti hyvin hidasta, ja jotka voivat viettää melkeinpä normaalia elämää jopa vuosikymmenienkin kuluttua alkuperäisestä diagnoosista. Arviot siitä, kuinka moni potilas todellisuudessa seuraa tällaista hyvänlaatuista kulkua, vaihtelivat kuitenkin alle 4 prosentista yli 30 prosenttiin, ja ongelma siitä, miten nämä potilaat voidaan tunnistaa varhaisessa vaiheessa, on edelleen olemassa.
Yksi hyvänlaatuisen MS-taudin käsitteeseen liittyvistä ongelmista on, että määritelmät vaihtelevat. Yksi yleinen nykymääritelmä on, että EDSS-pisteet (Expanded Disability Status Scale) ovat 3 tai vähemmän 15 vuoden kuluttua diagnoosista, mutta joissakin tutkimuksissa on käytetty hieman korkeampia tai matalampia EDSS-raja-arvoja ja ajanjaksoja, jotka ovat vaihdelleet 10 ja 30 vuoden välillä. Ja joissakin ryhmissä on otettu huomioon muita todennäköisten oireiden mittareita, mikä vähentää määritelmään sopivien potilaiden määrää.
Konferenssissa esitellyissä kolmessa tutkimuksessa tarkasteltiin erilaisia MS-potilaiden kohortteja ja arvioitiin hyvänlaatuisen MS-taudin esiintyvyydeksi EDSS-pisteiden perusteella 15-30 vuoden kuluttua noin 25-30 prosenttia.
Tutkimusten tekijät ehdottivat, että aggressiivinen varhainen hoito ei ehkä ole oikea vaihtoehto kaikille potilaille ja että joissakin tapauksissa voi olla perusteltua odottaa, miten aktiivinen taudinkulku on, ennen kuin ryntää hoitoon.
Venäläistä rulettia?
Mutta näitä tutkimuksia Medscape Medical Newsille kommentoinut lääketieteen tohtori John Corboy, Rocky Mountain Multiple Sclerosis Center, University of Colorado, Westminster, oli jyrkästi eri mieltä tästä tulkinnasta.
”Kaikki tutkimukset osoittavat, että mitä ikinä tapahtuukin ensimmäisten viiden vuoden aikana, vaikuttaa ikääntymiseen”, hän sanoi. ”Jos viivyttelet näinä viitenä ensimmäisenä vuotena, aiheutat ihmisille vain tarpeetonta haittaa. Pelaat venäläistä rulettia jonkun ihmisen elämällä.”
Ja neljäs tutkimus osoitti, että todella hyvänlaatuinen MS-tauti on itse asiassa paljon harvinaisempi kuin luultiin. Tässä tutkimuksessa tutkijat tarkastelivat tarkemmin potilaita, jotka täyttivät hyvänlaatuisen MS-taudin EDSS-määritelmän, ja havaitsivat, että suurimmalla osalla näistä potilaista oli oireita, jotka vaikuttivat heidän elämäänsä, ja siksi tautia ei todellakaan pitäisi pitää hyvänlaatuisena.
”Joillakin lääkäreillä on filosofinen näkemys, jonka mukaan voimme ehkä välttää hoitoa tietyillä potilailla, koska heidän taudinkulkunsa näyttää olevan hyvänlaatuinen, mutta uskon, että olemme siirtymässä pois tästä näkemyksestä, ja tietomme tukevat sitä”, tämän tutkimuksen pääkirjoittaja, lääketieteen tohtori Emma Tallantyre Walesin yliopistollisesta sairaalasta, Cardiffista, Yhdistyneestä kuningaskunnasta, kommentoi Medscapen lääketieteellisille uutisille.
Kommentoidessaan tutkimuksia kokouksen kliinisten kohokohtien yhteenvedossa lääketieteen tohtori Alasdair Coles, Cambridgen yliopistosairaaloista, Yhdistyneestä kuningaskunnasta, sanoi: ”On olemassa ryhmä ihmisiä, joilla on hyvänlaatuinen MS-tauti ja jotka saavat myöhemmin vähemmän fyysistä ja kognitiivista invaliditeettia, mutta valitettavasti se ei riitä siihen, että voisimme antaa neuvoja yksittäisille potilaille, joille olemme alun perin saattaneet tehdä tuon diagnoosin, koska he voivat kääntyä milloin tahansa tavanomaisempaan taudin invaliditeettikehitykseen.”
Tutkimuksen yksityiskohdat
Kolme tutkimusta, joissa arvioitiin hyvänlaatuista MS-tautia EDSS-pisteiden perusteella, olivat peräisin Ruotsista, Yhdistyneestä kuningaskunnasta ja Yhdysvalloista, ja niissä saatiin samanlaisia tuloksia.
Suurimman tutkimuksen, jossa oli tietoja yli 11 000:sta Ruotsin kansallisesta MS-tietokannasta peräisin olevasta relapsoivaa-remittoivaa MS-tautia (RRMS) sairastavasta potilaasta, esitteli lääketieteen tohtori Ali Manouchehrinia Karoliinisesta instituutista Tukholmasta, Ruotsista.
Hän kertoi, että 22 %:lla potilaista oli hyvänlaatuinen kulku määritelmän mukaan, jonka mukaan EDSS-pistemäärä oli 3 tai vähemmän 15 vuoden kuluttua ensimmäisestä kliinisestä oireesta. Samanlaisia arvioita saatiin myös muilla määritelmillä, kuten EDSS-pistemäärällä 2 tai vähemmän 10 vuoden kuluttua.
Tutkijat yhdistivät nämä tiedot kansallisiin tietoihin sairauspäivistä ja työkyvyttömyyskorvauksista, ja he vahvistivat, että hyvänlaatuisen MS-taudin EDSS-määritelmän täyttävillä potilailla oli myös vähemmän sairauspäiviä ja työkyvyttömyyskorvaushakemuksia kuin muilla MS-tautia sairastavilla potilailla.
Tulokset osoittivat myös, että hyvänlaatuisempaa taudinkulkua noudattavat potilaat olivat useammin naisia (75 % vs. 69 %), heillä oli nuorempi sairastumisikä (28,4 vs. 33,7 vuotta), ja he olivat harvemmin saaneet ensimmäisen ja toisen linjan tautia muuttavia hoitoja (53 % vs. 65 % ja 14 % vs. 42 %).
Viimeiseen 25 vuoteen mennessä EDSS-arvo oli kuitenkin vain 6-7 %:lla potilasta, joiden EDSS-arvot eivät olleet vielä alle 3. ”He siis etenivät, mutta hitaasti”, totesi tohtori Manouchehrinia.
”Näyttää siltä, että on olemassa joukko hitaasti tai hyvin hitaasti eteneviä potilaita, jotka eivät ehkä hyödy hoidosta yhtä paljon kuin muut”, hän kommentoi Medscape Medical Newsille. ”Nämä potilaat voivat elää pitkää ja tuottavaa elämää ilman hoitoa, ja lääkehoito antaisi heille vain epämukavuutta haittavaikutuksista.”
Hän lisäsi kuitenkin, että ”tällä hetkellä emme pysty tunnistamaan näitä potilaita taudin alkuvaiheessa, mutta ehkä pystymme siihen tulevaisuudessa, ja analysoimalla tietoja kohorteista, joissa potilaat sairastavat hyvänlaatuista tautia, kuten meidän tapauksessamme, pystymme tunnistamaan hyvänlaatuiseen taudinkulkuun liittyviä tekijöitä.”
Britannian tutkimuksen esitteli lääketieteen tohtori Karen Chung, Queen Square Multiple Sclerosis Centre, Lontoo. Hän kertoi tietoja 30 vuoden seurannasta ainutlaatuisesta kohortista, johon kuului 132 potilasta, joilla oli kliinisesti eristetty oireyhtymä ja joista hyvin harvat olivat saaneet lääkehoitoa.
132 potilaasta 80:llä tiedettiin olevan MS-tauti, ja heistä 31:llä ei ollut lainkaan tai oli vain lievää fyysistä vammaa 30 vuoden kuluttua. Lisäksi vain yhdellä 20 testatusta potilaasta oli luokiteltu olevan kognitiivinen heikentymä.
”Tämä viittaa siihen, että ei ole harvinaista, että RRMS-tautia sairastavilla henkilöillä on vain lieviä tai ei lainkaan fyysisiä tai kognitiivisia toimintahäiriöitä noin kolmen vuosikymmenen kuluttua kliinisen taudin puhkeamisesta”, totesi tohtori Chung.
Hän huomautti, että vain 11 potilasta koko kohortista sai jonkinlaista hoitoa, ja niistä 32:sta, joilla oli vähäinen toimintakyvyttömyys, vain kolmea oli koskaan hoidettu – pääosin sen vuoksi, että heidät oli rekrytoitu tähän kohorttiin, ennen kuin lääkehoitoa oli saatavilla.
”Emme koskaan enää saa tällaista potilaskohorttia, koska useimmat potilaat saavat automaattisesti jonkinlaisen hoidon diagnoosin yhteydessä”, hän kertoi Medscape Medical Newsille.
”Minun johtopäätökseni on, että on ihmisiä, joilla on hyvin vähäinen invaliditeetti pitkällä aikavälillä”, hän sanoi. ”Arvioimme, että tämä ryhmä on noin 25 prosenttia kaikista MS-potilaista. Koskaan ei voi sanoa ei koskaan, mutta he ovat eläneet 30 vuotta ilman suurempia ongelmia”, hän totesi.
”Tietojemme mukaan on perusteltua, ettei kaikkia laiteta heti hoitoon. Etenkin jos löydämme joitakin ennusteita siitä, keitä nämä potilaat saattavat olla, niin voimme olla hieman vähemmän aggressiivisia ja persoonallisuudesta, elämäntavoista, iästä, raskaustoiveesta ja niin edelleen riippuen voimme tehdä hieman nykyistä tietoisemman päätöksen.”
Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa lääketieteen tohtori Andrew Bouley Brownin yliopistosta Providencessa Rhode Islandin osavaltiossa analysoi 166:n sellaisen potilaan tietoja, jotka oli nähty sairaalassa klinikalla yli 20 vuoden ajan. Tulokset osoittivat, että 52:lla heistä (31 %) oli hyvänlaatuinen taudinkulku, joka oli määritelty siten, että heillä oli ollut MS-tautia vähintään 20 vuotta ja että heidän EDSS-pisteytyksensä oli 3 tai vähemmän.
”Vaikka MS-tauti on joillekin henkilöille hyvin invalidisoiva, on myös potilaita, jotka pärjäävät todella hyvin ja pystyvät työskentelemään tehokkaasti. Yli 80 prosenttia kohorttimme potilaista on käyttänyt jotakin tautia muuttavaa lääkettä, ja nämä hoidot saattavat auttaa siirtymään hyvänlaatuisempaan kulkuun”, hän sanoi.
”Tällä hetkellä pyritään aloittamaan aggressiivinen hoito varhaisessa vaiheessa, mutta tietomme viittaavat siihen, että tämä ei ole tarpeen kaikilla potilailla”, hän lisäsi. ”Ehkä meidän pitäisi harkita pysähtymistä ja odottaa ja katsoa, eteneekö tauti, ennen kuin mietitään aggressiivista hoitoa.”
Viidennessä tutkimuksessa, joka tehtiin Cardiffissa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa, päädyttiin kuitenkin aivan toisenlaisiin johtopäätöksiin.
Tohtori Tallantyre raportoi tietoja 2000 MS-tautia sairastaneen potilaan kohortista, joista noin 10 prosenttia täytti nykyaikaisen hyvänlaatuisen MS-taudin määritelmän mukaisen määritelmän: rajoittamaton kävelijäominaisuuksien taso (EDSS-arvot 2,5 tai alle 2,2 pistettä), kun tauti oli puhjennut jo vähintään 15 vuoden kuluttua. Potilaat, jotka olivat käyttäneet tautia muuttavia hoitoja, jätettiin pois.
Kun näitä potilaita kuitenkin tutkittiin perusteellisemmin yksityiskohtaisella kliinisellä arvioinnilla, kognitiivisilla testeillä ja kyselylomakkeilla (mielialasta, väsymyksestä, MS-taudin vaikutuksesta työelämään ja virtsarakon toiminnasta), alle neljänneksen todettiin olevan aidosti hyvänlaatuisia (määriteltynä normaaliksi toimintakyvyksi kaikilla osa-alueilla).
”Johtopäätöksemme on, että kun tarkastellaan pinnan alle potilaita, jotka EDSS-pisteiden perusteella saattavat vaikuttaa hyvänlaatuiselta MS-taudilta, todellisuudessa useimmilla on taudin aiheuttamia oireita, ja niiden potilaiden määrä, joiden taudinkulku on todella hyvänlaatuinen, on hyvin vähäinen – sanoisin, että alle 4 prosenttia”, hän totesi. ”Nämä potilaat ovat hyvin mielenkiintoinen ryhmä tutkittavaksi biologian selvittämiseksi.”
Tohtori Corboy sanoi, että Cardiffin julkaisu on ”uskomattoman tärkeä” ja tukee ajatusta siitä, että ”hyvänlaatuinen MS-tauti on myytti, jota käytetään perusteluna sille, että ei hoideta aggressiivisesti alusta alkaen.”
Hän on eri mieltä hyvänlaatuisen MS-taudin yleisistä määritelmistä. ”En todellakaan kutsuisi EDSS 3:n tasoa 15 vuoden kuluttua ’hyvänlaatuiseksi’, koska se tarkoittaa, että ihmisellä on merkittävää invaliditeettia vähintään yhdessä seitsemästä tulosmittarin ala-asteikosta, ja se tarkoittaa, että hänen työllistymiskykynsä tällä tasolla olisi parhaimmillaan 70 prosenttia. Kun potilaita seurataan vielä 10 tai 15 vuoden ajan, merkittävä osa heistä joutuu käyttämään keppiä tai pyörätuolia. Se ei ole suinkaan hyväntahtoista.”
”Nämä potilaat ovat suuressa vaarassa jäädä alihoidetuiksi”, hän lisäsi. ”Meillä on vaikeuksia saada potilaat alusta alkaen erittäin tehokkaaseen hoitoon. Vuonna 2017 suurin mahdollisuutemme on hoitaa ihmisiä heti alussa.”
7. European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis-Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017 -kokous. Abstraktit 199, 200, 327 ja 329. Esitetty 26. ja 27. lokakuuta 2017.
Jos haluat lisää Medscape Neurology -uutisia, liity meihin Facebookissa ja Twitterissä
.