Alai

KLIINISET OMINAISUUDET

Monille periytyville sydänlihassairauksille (esimerkiksi lihasdystrofioille) on ominaista tiettyjen lihasten hyvin selektiivinen sairastuminen, ja fyysisesti vierekkäiset lihakset sairastuvat eriasteisesti. Näin ollen facioscapulohumeraalisessa lihasdystrofiassa proksimaalinen yläraajan rappeutuminen ja heikkous vaikuttaa periskapulaarisiin ja humeraalisiin (eli hauislihaksiin ja kolmipäisiin) lihaksiin, mutta säästää deltalihaksia. Lihaksen sisällä voi esiintyä jopa erilaista osallistumista, joten useissa raajojen lihaksiston lihasdystrofioissa voidaan nähdä sekä atrofian että hypertrofian alueita quadricepsissä. Tämä valikoivuus, joka on riittävän kokeneelle lääkärille tehokas diagnostinen väline, ei ole DM:n tai PM:n piirre, mutta se on ilmeinen monissa IBM:n tapauksissa.

DM:ssä ja PM:ssä, kuten niin monissa hankituissa myopatioissa (esimerkiksi endokriinisissä ja lääkkeistä johtuvissa myopatioissa), tyypillinen piirre on yleinen proksimaalinen lihasten rappeutuminen ja heikkous, ja lantionpohjan lihakset kärsivät siitä melkeinpä lähes aina enemmän kuin olkavyölihakset (olkavyölihasten heikkous on harvinaista). Tyypillisiä oireita ovat vaikeudet kiivetä portaita ja nousta matalalta tuolilta sekä vaikeudet hartioiden korkeudella tai sen yläpuolella suoritettavissa tehtävissä, kuten itsensä hoitamisessa ja esineiden nostamisessa hyllyille. Distaalinen heikkous on myöhäinen piirre, eikä se ole koskaan yhtä vakava kuin proksimaalinen heikkous.

Sitä vastoin IBM:ssä on usein huomattavan valikoiva lihasten osallistuminen, ja tyypillisin kuvio on nelipäisen nelipäisen lihaksen (ja se on lähes varmasti yleisin syy siihen, mitä aiemmin kutsuttiin ”eristetyksi nelipäisen lihaksen myopatiaksi”) ja pitkien sormien fleksoreiden tuhoutuminen ja heikkous. Kliinisiä seurauksia ovat kaatuminen, joka johtuu polvien pettämisestä, ja otteen heikkous. Toisin sanoen alaraajojen ja yläraajojen perustoiminnot ovat heikentyneet, ja sairaus voi aiheuttaa syvää toimintakyvyttömyyttä. Vielä ei ole löydetty tyydyttäviä mekaanisia apuvälineitä tai muita lähestymistapoja, jotka auttaisivat näiden ongelmien ratkaisemisessa.

Näiden lihasten vaurioitumista koskevien yleisten havaintojen lisäksi kullakin taudilla on muitakin kliinisiä piirteitä ja yhteyksiä.

Dermatomyosiitti

DM voi koskettaa kaikenikäisiä, mutta lasten tauti eroaa jonkin verran aikuisten taudista; yleinen huonovointisuus ilmeisen heikkouden sijaan voi olla oireena, ihonalainen kalkkiutuminen on yleisempää, kasvot voivat olla punoittavat ilman aikuisilla esiintyvän ihottuman erityispiirteitä, ja suolisto voi olla mukana. Tähän liittyvä pahanlaatuisuus lapsuudessa on harvinaista.

Aikuisilla tauti puhkeaa yleensä subakuutisti ja oireet kehittyvät useiden viikkojen kuluessa, mutta harvemmin tauti voi puhjeta hyvin akuutisti ja aiheuttaa laajalle levinnyttä lihas- ja ihonalaista turvotusta. Vaikeaa tautia sairastaville potilaille voi kehittyä hengitysvajaus. Vaikeassa taudissa esiintyy myös usein dysfagiaa, johon liittyy aspiraatiovaara.

Noin 20 %:lla tapauksista, useammalla iäkkäämmällä väestöllä, on taustalla pahanlaatuinen kasvain, ja kuten muidenkin paraneoplastisten sairauksien kohdalla, kasvain saattaa paljastua vasta huomattavan pitkän ajan kuluttua (mahdollisesti 2-3 vuotta) ensiesiintymisestä. Toisin kuin esimerkiksi Lambert-Eatonin myasteenisessa oireyhtymässä, tässä tapauksessa ei ole tiivistä yhteyttä tiettyyn kasvaimen sijaintipaikkaan tai tyyppiin.

Ohottuma on ilmeinen useimmilla potilailla, ja se on usein ensimmäinen oire. Se voi puuttua kokonaan (dermatomyosiitti sine dermatiitti), jolloin diagnoosi perustuu DM:lle tyypillisiin lihasbiopsialöydöksiin, tai se voi olla ohimenevää ja melko epäspesifistä (esimerkiksi kasvojen tai rintakehän eryteema), tai sitä voi olla vaikea havaita tummaihoisilla henkilöillä (ja on syytä huomata, että DM:n ilmaantuvuus on korkeampi afrokaribialaista alkuperää olevilla). Ihotautilääkärit voivat nähdä DM:n ilman ilmeistä lihasheikkoutta (dermatomyosiitti sine myosiitti), mutta useimmilla näistä potilaista lihasbiopsiassa havaitaan tyypillisiä poikkeavuuksia.

Ihottumalla on monia yhtäläisyyksiä systeemisessä lupus erythematosuksessa havaitun ihottuman kanssa, ja yhteisiä patologisia piirteitä, kuten aaltoilevien tubulusten esiintyminen kapillaaristen endoteelisolujen kohdalla, löytyykin. Molemmissa esiintyy valoherkkyyttä. DM:n tyypillisiä iho-ominaisuuksia ovat eryteema valolle alttiilla poskilla (malarijakauma), rintakehän etuosan yläosassa (V-merkki), rintakehän takaosan yläosassa (shawl-merkki) ja rystysissä. Silmäluomet voivat olla ödeemaiset ja niissä voi esiintyä violettia (heliotrooppista) värimuutosta, mutta tämä ei ole yhtä pysyvä piirre kuin vähemmän spesifinen eryteema ja käsien merkit. Eryteeman lisäksi rystysissä voi esiintyä hilseilevää ihottumaa (Gottronin merkki), mutta sormiluut ovat säästyneet. Kynsien tyvessä voi näkyä laajentuneita kapillaareja. Käsien kuivaa, halkeilevaa ulkonäköä kutsutaan ”mekaanikon käsiksi”; siihen liittyy usein, mutta ei poikkeuksetta, synteettivasta-aineiden, mukaan lukien anti-Jo-1:n, esiintyminen.

Interstitiaalista keuhkosairautta esiintyy noin 10 %:lla, ja se on toisinaan oireena. Tällöin on vahva yhteys synteettivasta-aineiden, erityisesti anti-Jo-1:n, esiintymiseen. Se voidaan mahdollisesti sekoittaa metotreksaatin aiheuttamaan keuhkotulehdukseen, kun kyseistä lääkettä käytetään myosiitin hoitoon. Sydänlihastulehdusta ja johtumishäiriöitä voi esiintyä erityisesti vaikeassa akuutissa taudissa. Sairastavuus ja kuolleisuus DM:ssä liittyvät pääasiassa interstitiaaliseen keuhkosairauteen, sydänlihaksen vaurioitumiseen ja hengityslihasten heikkoudesta johtuvan hengitysvajauksen komplikaatioihin.

Polymyosiitti

heikkous kehittyy hitaammin kuin DM:ssä, tyypillisesti kuukausien kuluessa, mutta yleensä nopeammin kuin IBM:ssä. Dysfagia ja kasvojen heikkous ovat harvinaisia. Kyseessä on aikuisiän sairaus. On epävarmaa, liittyykö PM pahanlaatuisuuteen, mutta jos liittyy, yhteys ei ole yhtä vahva kuin DM:ssä, eikä nykyisten todisteiden perusteella ole perusteltua etsiä laajasti taustalla olevaa pahanlaatuista sairautta. Epävarmuus johtuu siitä, että aiemmissa tutkimuksissa käytettiin vanhentuneita kriteerejä PM:n ja DM:n erottamiseksi toisistaan.

PM:ään ei koskaan liity DM:n iho-ominaisuuksia. Kuten DM:ssä, interstitiaalinen keuhkosairaus liittyy anti-Jo-1- ja muihin myosiittispesifisiin vasta-aineisiin. Sydänlihassa voi esiintyä sydänlihassairauksia.

”Puhdas” PM on harvinainen, mutta kuten jäljempänä todetaan, PM:ään voi liittyä muita sidekudossairauden ilmenemismuotoja. PM-diagnoosi tehdään usein virheellisesti (laatikko 3). ”Hoitoresistentti” PM on yleensä seurausta väärästä diagnoosista, useimmiten IBM:stä, ja monilla IBM:ää sairastavilla potilailla diagnoosi on lopulta asetettu oikein vasta sen jälkeen, kun he eivät ole vastanneet immunosuppressioon. Epäonnistuminen IBM:n diagnosoinnissa heti alussa johtuu yleensä siitä, ettei lihasheikkouden erityismallia, erityisesti puuttuvaa sormien taivutusheikkoutta, osata arvostaa eikä patologisia erityispiirteitä, erityisesti reunimmaisia vakuoleja ja filamenttisia sulkeumia, osata arvostaa. Lihasdystrofia saatetaan erehtyä pitämään PM:nä, useimmiten silloin, kun oireiden kesto vaikuttaa lyhyeltä. Heikkousmalli voi olla hyvin hyödyllinen eron tekemisessä. Sekundaariset tulehdusinfiltraatit voivat aiheuttaa patologista sekaannusta erityisesti dysferlinopatiassa ja facioscapulohumeraalisessa lihasdystrofiassa. Endokriinisissä myopatioissa endokrinopatian muut piirteet ovat yleensä ilmeisiä. Statiinien aiheuttamat myopatiat ovat yhä yleisempiä näiden lääkkeiden käytön yleistyessä. Happamalmataasin puutos diagnosoidaan aluksi usein virheellisesti raajojen lihaskudosdystrofiaksi tai PM:ksi, ellei pallean tyypillistä varhaista osallistumista ole havaittavissa. McArdlen tauti saatetaan diagnosoida virheellisesti PM:ksi, erityisesti jos esiintyy kiinteää proksimaalista heikkoutta eikä selviä liikunnan aiheuttamia pahenemisvaiheita ole todettu. Neurogeeniset häiriöt voivat aiheuttaa sekaannusta, jos ei ymmärretä, että aktiiviseen denervaatioon voi liittyä seerumin kreatiinikinaasin (SCK) kohoaminen ja että neurofysiologiset löydökset voivat olla sekavia.

Lopulta, PM-diagnoosi tehdään usein virheellisesti melko tavallisessa tilanteessa, jossa potilaalla on kipua, oireista mutta ei objektiivista heikkoutta ja SCK:n vaatimaton nousu. Lihasbiopsiassa saattaa näkyä vähäisiä ”poikkeavuuksia”, joita virheellisesti pidetään PM-diagnoosin vahvistuksena. Steroidit voivat tarjota lyhyen kuherruskuukauden ajan paranemista. Kun tällaisia potilaita tarkastellaan tarkemmin, huomataan, että kipu ei ole pelkästään lihaksissa, vaan se vaikuttaa myös niveliin ja joskus ihoon ja luihin. Heidän kuvaamansa heikkous on pikemminkin vaikeutta ponnistelun ylläpitämisessä. Alkututkimus saattaa antaa viitteitä heikkoudesta, mutta rohkaisun ja toiminnallisten testien, kuten kyykystä ylösnousun, avulla käy ilmi, että todellista heikkoutta ei ole. Useimmat laboratoriot ilmoittavat SCK:n ylemmän normaalipitoisuuden olevan liian alhainen. Arvot ovat korkeammat miehillä kuin naisilla ja mustilla kuin valkoisilla. Normaalin miehen, joka harrastaa vaatimatonta liikuntaa, pitoisuus voi olla jopa 600 IU/l. Voimakkaampaa liikuntaa harrastavan ja erityisesti mustaihoisen henkilön arvot voivat olla jopa 1000 IU/l. Vaikeutena on tietysti tietää, onko esimerkiksi 450 IU/l:n pitoisuus lihaskipua valittavalla henkilöllä merkityksellinen vai ei. Potilaille, joilla on tämäntyyppisiä ongelmia, ei pitäisi koskaan antaa steroideja ilman lihasbiopsiaa. Heille kuitenkin annetaan, ja kun heidän oireensa jatkuvat ja heiltä otetaan koepala, voi olla mahdotonta tulkita löydöksiä. Oikea diagnoosi tässä melko yleisessä potilasryhmässä voi osoittautua vaikeasti määriteltäväksi. Reumatologit lähettävät heidät neurologeille diagnoosin ”polymyosiitti” kanssa, ja he saavat takaisin leiman ”polymyalgian kaltainen oireyhtymä”, ”fibromyalgia” tai ”krooninen väsymysoireyhtymä”.

Inclusion body myositis

Tämä on yleisin hankittu myopatia yli 50-vuotiailla. Se on huomattavasti yleisempi miehillä, mikä on epätavallinen piirre autoimmuunisairaudelle ja toinen tekijä, joka on herättänyt epäilyksiä siitä, onko kyseessä todellinen primaarinen tulehduksellinen myopatia. Harvoin se voi ilmaantua jo kolmannella vuosikymmenellä. Sukuisia tapauksia on todettu. Sitä kutsutaan oikeammin sporadiseksi IBM:ksi, jotta se voitaisiin erottaa paljon harvinaisemmasta perinnöllisestä IBM:stä. Tähän kuuluvat dominoivat ja resessiiviset muodot, joilla on samat kliiniset ja patologiset piirteet kuin sporadisella IBM:llä, lukuun ottamatta tulehduksellisten infiltraattien puuttumista.

IBM:n tärkeimpiä kliinisiä piirteitä on jo käsitelty, mutta on syytä toistaa, että distaalinen heikkous, joka on yhtä vakava tai voimakkaampi kuin proksimaalinen heikkous samassa raajassa, on hyvin tyypillinen. Tämä on yleensä ilmeisintä sormien taivuttajien osalta, mutta myös nilkan dorsifleksioheikkous voi olla voimakasta. Toinen IBM:lle, mutta ei PM:lle tai DM:lle, ominainen piirre on epäsymmetrinen lihasten osallistuminen, joka on joskus voimakasta. Lievää kasvojen heikkoutta voi esiintyä silloinkin, kun raajojen heikkous on suhteellisen lievää (harvinaista DM:ssä ja PM:ssä), ja nielemisvaikeus voi olla varhainen tai myöhäinen piirre.

Edistymisnopeus on tyypillisesti hitaampi kuin PM:ssä. Iäkkäät potilaat eivät useinkaan pysty helposti ajoittamaan ongelman alkamista, koska he pitävät varhaisia oireita ikääntymisen normaaleina vaikutuksina. Merkittävää nelipäisen lihaksen rappeutumista ja heikkoutta on usein havaittavissa ensiesittelyn yhteydessä. Merkittävä käytännön ongelma on kaatuminen, joka johtuu kyvyttömyydestä lukita polvet.

Myosiittispesifisiä vasta-aineita esiintyy IBM:ssä paljon harvemmin kuin DM:ssä ja PM:ssä. Samoin liitännäissairaudet ovat harvinaisempia, mutta IBM:stä on raportoitu yhdessä Sjögrenin oireyhtymän, C-hepatiitin, HTLV-1-infektion ja sarkoidoosin kanssa.

Yllekkäiset/assosioituneet oireyhtymät

Sen sijaan, että yritettäisiin määritellä erityisiä assosiaatioita (”pilkkominen”), tämänhetkisen jokseenkin rajallisen tietämyksemme perusteella on kenties parasta vain todeta, että myosiittipotilailla saattaa esiintyä myös muiden sidekudossairauksien piirteitä (”lumpaus”). Monet näistä yhteyksistä on kuvattu edellä. DM:hen voi liittyä sklerodermaan liittyviä piirteitä (usein PM-Scl-vasta-aineita esiintyy verenkierrossa) ja sekamuotoisia sidekudossairauksia. PM liittyy moniin systeemisiin autoimmuunisairauksiin, ja eristetty PM on harvinainen. DM:ään ja PM:ään voi liittyä epäspesifisiä oireita, kuten kuumetta ja nivelkipuja, sekä Raynaud’n ilmiö. Nämä eri ilmiöt yhdessä interstitiaalisen keuhkosairauden kanssa muodostavat yhdessä synteettivasta-aineiden kanssa synteettivasta-aasi-oireyhtymän pääkomponentit. Tällaisilla potilailla myosiittinen komponentti voi olla vähäinen, ja se voidaan aluksi jättää huomiotta. Diagnostisen sekaannuksen välttämiseksi on syytä mainita, että DM:ään liittyy usein ydinvasta-aineita (ANA), usein huomattavia pitoisuuksia, mutta ilman muita SLE:hen liittyviä kliinisiä piirteitä tai erityisiä immunologisia löydöksiä. Toisaalta SLE:tä sairastavilla potilailla voi olla siihen liittyvä myosiitti.