Frailty on ikääntymisprosessiin liittyvä terveydentila, jossa useat elimistön järjestelmät menettävät vähitellen sisäänrakennetut reservinsä. Noin 10 prosentilla yli 65-vuotiaista on haurautta, ja yli 85-vuotiaista neljänneksestä puoleen.
Hauraus ja työkyvyttömyys erotetaan toisistaan
On tärkeää ymmärtää hauraus, pitkäaikaissairaudet ja työkyvyttömyys toisistaan. Monilla ihmisillä, joilla on useita pitkäaikaissairauksia (ns. multimorbiditeetti), on myös haurautta, joka saattaa jäädä varjoon, kun keskitytään muihin sairauksiin perustuviin pitkäaikaissairauksiin. Samoin jotkut ihmiset, joiden ainoa pitkäaikaissairaus on hauraus, saattavat käyttää vähän terveydenhuollon resursseja eivätkä ole säännöllisesti yhteydessä yleislääkäriin (ennen kuin he joutuvat sänkyyn sidotuiksi, liikuntakyvyttömiksi tai hourailevat näennäisesti vähäisen sairauden vuoksi). Monisairaiden ja heikkokuntoisten ihmisten hoitokäytännöissä voi olla päällekkäisyyttä, mutta nämä tilat eivät ole samanlaisia, ja näissä ohjeissa tarkastellaan ensisijaisesti heikkokuntoisuutta. Samoin hauraus ja fyysinen vammaisuus ovat päällekkäisiä – monilla haurauspotilailla on myös vammaisuutta, mutta monilla pitkäaikaisvammaisilla ei ole haurautta. Joillakin potilailla hauraus voi olla vammaisuuden syy ja toisilla sen seuraus.
Kielelliset esteet
Hauraus voi olla kielellisesti ja hallinnollisesti esteenä iäkkäiden ihmisten kohtaamiselle, sillä he eivät välttämättä koe tai halua, että heitä määriteltäisiin käsitteellä, joka usein liitetään lisääntyneeseen haavoittuvuuteen ja riippuvuuteen. Iäkkäät ihmiset eivät välttämättä tunnista itseään haurauden kanssa eläviksi, ja on näyttöä siitä, että iäkkäät ihmiset eivät halua, että heitä pidetään ”hauraina”, vaikka he mielellään hyväksyvätkin olevansa iäkkäitä ihmisiä. Ikääntyneelle henkilölle haurauden kanssa eläminen voi merkitä erilaisten ”menetysten” kanssa elämistä, ja ammattihenkilönä on helppo tahattomasti suostua siihen, että hän menettää hallinnan jokapäiväisestä elämästä, joka johtuu laajasta hoitopaketista, sosiaalisesta eristäytymisestä tai mielentilan nopeasta vaihtelusta, joka joskus liittyy haurauteen. Tutkimukset ovat osoittaneet, että monet heikkoudesta kärsivät ikäihmiset kehittävät selviytymiskeinoja ja tekevät muita kompensoivia valintoja. Ryhmänä ”heikkokuntoiset ikääntyneet” käsittää monenlaisia yksittäisiä ihmisiä, joilla kaikilla on erilaiset odotukset, toiveet, pelot, vahvuudet ja kyvyt sekä erilaiset tarpeet ja tuen tarpeet ja tasot. Tehtävämme on varmistaa, että nämä tarpeet otetaan mahdollisuuksien mukaan huomioon, jolloin heikkokuntoisille ikääntyneille ja heidän läheisilleen palautetaan kontrolli, säilytetään ihmisarvo ja helpotetaan yksilökeskeistä hoitoa.
Hyperryttävyys olisi tunnistettava tulosten parantamiseksi ja tarpeettomien haittojen välttämiseksi.
Keskeinen haurauteen liittyvä ongelma on mahdollisuus vakaviin haitallisiin seurauksiin näennäisesti vähäisen stressitekijän tai muutoksen jälkeen. Tämä voi tarkoittaa mitä tahansa yksinkertaisesta flunssaepisodista suureen toimenpiteeseen, kuten tekonivelleikkaukseen. Jopa näennäisen yksinkertaisilla toimenpiteillä, kuten siirtymisellä lyhytaikaiseen laitoshoitoon, matkalla paikalliseen päivystyspoliklinikkaan kaatumisen jälkeen tai uuden kipulääkkeen kokeilulla, voi olla odottamattomia ja haitallisia seurauksia. Näin ollen tieto siitä, että henkilöllä on haurautta, voi auttaa terveydenhuollon ja sosiaalihuollon ammattilaisia ryhtymään toimiin tietyn toimenpiteen huonon lopputuloksen estämiseksi (tai jopa toimenpiteen välttämiseksi) ja aloittamaan hoitopolun haurauteen vaikuttavien ongelmien ratkaisemiseksi.
On kuitenkin tärkeää muistaa, että:
- Hauraus vaihtelee vaikeusasteeltaan (henkilöitä ei pitäisi leimata hauraiksi tai ei-hauraiksi, vaan yksinkertaisesti vain siksi, että heillä on haurautta).
- Yksilön hauraus ei ole staattinen, vaan se voi muuttua paremmaksi tai huonommaksi.
- Hauraus ei ole väistämätön osa ikääntymistä, vaan se on pitkäaikainen sairaus samassa mielessä kuin diabetes tai Alzheimerin tauti.
Jokaiseen vuorovaikutustilanteeseen ikääntyneen henkilön ja terveydenhuollon tai sosiaalihuollon ammattihenkilöstön välillä tulisi sisältyä arviointi, jonka avulla voidaan selvittää, onko henkilöllä haurautta. Tähän kuuluvat (mutta eivät rajoitu) seuraavat:
- Rutiininomaiset avohoitokäynnit kaikilla osastoilla, mukaan lukien kirurgiset (ortopediset, GI-, verisuoni- ja silmäosastot), lääketieteelliset ja mielenterveysosastot (muistipoliklinikat).
- Sosiaalipalveluiden suorittama arviointi hoidon ja tuen saamista varten.
- Yhteishuoltoryhmien suorittama arviointi sen jälkeen, kun heidät on ohjattu yhdyskuntatason toimenpiteitä varten.
- Iäkkäiden ihmisten perusterveydenhuollon arviointi (joko lääketieteellinen interventio tai lääkkeiden arviointi tai jokin muu vuorovaikutus, kuten jokin pitkäaikaissairauksien klinikoista).
- Kotihoitajat yhteisössä.
- Sairaankuljetusmiehistöt, kun heidät kutsutaan paikalle kaatumisten tai muiden kiireellisten asioiden jälkeen.
On itsestään selvää, että arviointityyppi on erilainen, kun kyseessä on henkilö, joka on tällä hetkellä huonovointinen (ja siksi lyhyestä seulonta-arviosta voi olla vain vähän hyötyä) sen sijaan, että hän olisi vakaassa tilanteessa. Ammattilaisen harkinnan on ohjattava arvioinnin luonnetta. Minkä tahansa toimenpiteen suunnittelu (esim. uuden lääkkeen aloittaminen, kuljetus päivystyspoliklinikalle tai elektiivinen tekonivelleikkaus) henkilölle, jolla on hauraus, ilman tilan tunnistamista ja riskien ja hyötyjen tasapainottamista voi kuitenkin aiheuttaa merkittävää haittaa potilaalle.
Haurauskyvyttömyydestä on olemassa kaksi laajaa mallia. Ensimmäisessä, fenotyyppimallina tunnetussa mallissa kuvataan joukko potilaan ominaisuuksia (tahaton laihtuminen, vähentynyt lihasvoima, alentunut kävelynopeus, itse raportoitu uupumus ja alhainen energiankulutus), joiden esiintyessä voidaan ennustaa huonompia tuloksia. Yleensä henkilöillä, joilla on kolme tai useampi näistä ominaisuuksista, sanotaan olevan haurautta (vaikka tämä malli sallii myös mahdollisuuden, että ominaisuuksia on vähemmän, jolloin esi-hauraus on mahdollista). Toinen haurausmalli tunnetaan nimellä Cumulative Deficit -malli. Kanadalaisen Rockwoodin kuvailemassa mallissa oletetaan, että ikääntymisen myötä voi esiintyä useiden eri sairauksien, kuten dementian, aiheuttamien vajavuuksien kasautumista (jotka vaihtelevat oireista, kuten kuulon heikkenemisestä tai huonosta mielialasta, vapinan kaltaisten oireiden kautta), jotka yhdessä kasvattavat ”haurausindeksiä”, mikä puolestaan lisää epäsuotuisan lopputuloksen riskiä. Rockwood ehdotti myös kliinistä haurausasteikkoa käytettäväksi iäkkään henkilön kokonaisvaltaisen arvioinnin jälkeen; tämä viittaa haurausasteen lisääntymiseen, mikä vastaa paremmin kliinisestä käytännöstä saatuja kokemuksia.
Fyysisen haurauden keskeinen piirre, sellaisena kuin se on määritelty fenotyyppimallissa, on luustolihasten toiminnan heikkeneminen (sarkopenia), ja tämän prosessin tärkeimmistä syistä on yhä enemmän näyttöä. Vahvin riskitekijä on ikä, ja esiintyvyys kasvaa selvästi iän myötä. Myös sukupuolella on vaikutusta, sillä ikääntyneiden ikääntyneiden väestönosissa esiintyvyys on yleensä suurempi naisilla. Esimerkiksi vuonna 2010 tehdyssä brittiläisessä tutkimuksessa, jossa käytettiin fenotyyppistä lähestymistapaa haurauden määrittelyyn, havaittiin 8,5 prosentin esiintyvyys 65-74-vuotiailla naisilla ja 4,1 prosentin esiintyvyys 65-74-vuotiailla miehillä.
Muutettavissa olevista tekijöistä eniten tutkittu on liikunta, erityisesti kestävyysharjoittelu, josta on hyötyä sekä haurauden fyysisen suorituskyvyn osatekijän ehkäisemisessä että hoidossa. Ruokavaliota koskeva näyttö ei ole yhtä kattavaa, mutta proteiinien ja kokonaiskalorimäärän epäoptimaalinen saanti ja D-vitamiinin puute ovat molemmat saaneet osansa. On saatu näyttöä siitä, että hauraus lisääntyy lihavuuden yhteydessä, erityisesti jos siihen liittyy muita epäterveellisiä käyttäytymismalleja, kuten liikunnan puute, huono ruokavalio ja tupakointi.
Muihin kiinnostuksen kohteena oleviin alueisiin kuuluu muun muassa immuuni-endokriinisen akselin rooli hauraushäiriöissä. Esimerkiksi korkeampi valkosolujen määrä ja kohonnut kortisolin ja androgeenin suhde ennustivat 10 vuoden haurautta ja kuolleisuutta eräässä hiljattain tehdyssä tutkimuksessa.
Määrättyjen lääkkeiden ja samanaikaisesta sairastavuudesta riippumattoman haurastumisen välinen yhteys on kuitenkin suhteellisen vähän hyödynnetty alue. On jonkin verran näyttöä siitä, että myopatian lisäksi joillakin lääkkeillä voi olla hienovaraisempia haitallisia vaikutuksia lihastoimintoihin.
Kumulatiivinen vaje -lähestymistapa haurauden määrittelyyn on fenotyyppistä lähestymistapaa laajempi, sillä se kattaa samanaikaisen sairastavuuden ja työkyvyttömyyden sekä kognitiiviset, psykologiset ja sosiaaliset tekijät. Mahdolliset syyt ovat näin ollen laajemmat, ja niihin sisältyvät moninaiset riskitekijät, jotka liittyvät eri sairauksiin ja tiloihin.
Järjestelmällinen haurausseulonta olisi kallis hanke, eikä tällä hetkellä ole näyttöä tulosten paranemisesta, vaikka se on ollut suositus aiemmissa kansainvälisissä ohjeissa. Kuten dementian systemaattisessa seulonnassa, myös tässä olisi jonkin verran ”yleistä hyväksyttävyyttä” (esimerkiksi ihmiset saattavat pelätä dementia-diagnoosin saamista ja sen vuoksi olla haluttomia suostumaan dementiatutkimukseen, elleivät heidän elämäntilanteensa nimenomaisesti anna siihen aihetta). Age UK:n tutkimus on osoittanut, että useissa ”haurautta” koskevissa kuvatuissa tapaustutkimuksissa kukaan osallistujista ei luokitellut itseään ”hauraaksi”. Jotkut heistä mainitsivat rajalliset ajanjaksot, jolloin he ”olivat olleet hauraita”, mutta he eivät pitäneet sitä elinikäisenä tilana tai heitä määrittävänä tekijänä.
Nykyaikaisella lähestymistavalla pyritään jakamaan hoitopopulaatio sen mukaan, mikä on riski käyttää tulevaisuudessa terveydenhuollon resursseja, mukaan lukien sairaalahoito. Siinä käytetään tietokonepohjaisia välineitä, esimerkiksi Advanced Clinical Groupings (ACG), Prediction of individuals At Risk of Readmission (PARR) tai Scottish Prevention of Admission and Readmission (SPARRA). Nämä välineet käyttävät perusterveydenhuollon tietokoneen tietoja ja tunnistavat korkean riskin henkilöt, jotka perustuvat aiempaan resurssien käyttöön, lääkemääräyksiin tai tiettyihin diagnooseihin. Valitettavasti ei ole näyttöä siitä, että resurssien keskittäminen näihin henkilöihin parantaisi tuloksia. Lisäksi nämä välineet, joita ei ole suunniteltu haurautta etsimään, tuovat usein esiin henkilöitä, joilla on suuria kustannuksia aiheuttavat sairaudet, joita ei voida muuttaa (kuten elinsiirron jälkeinen immunosuppressio).
Joillakin alueilla ja vastaanotoilla on otettu käyttöön paikallinen lähestymistapa haurauden tunnistamiseksi, esimerkiksi Warwickshiressä Age UK on kouluttanut vapaaehtoisia antamaan Easy care -työkalua, jolla käynnistetään tarpeiden tunnistaminen ja yksilöllisen hoitosuunnitelman laatiminen. Tämä on samankaltainen lähestymistapa kuin Staffordshiren Gnosallissa (NHS:n innovaatiopalkinnon voittaja), jossa jokainen saa 75-vuotissyntymäpäivänään kyselylomakkeen, jolla pyritään tunnistamaan ne, joilla saattaa olla haurautta tai jotka ovat kehittymässä. Siellä vastausprosentti on ollut yli 85, ja vanhustenhoidon ohjaaja vierailee vastaajien kotona ennen kuin yleislääkäri tekee kattavan geriatrisen arvioinnin vastaanotolla.
Johtopäätös
BGS ei tällä hetkellä kannata rutiininomaista väestön seulontaa haurausoireiden varalta, koska arviointien suorittamisesta todennäköisesti aiheutuu huomattavia kustannuksia ja käytettävissä olevien välineiden spesifisyys on alhainen. Sopivasti validoitu sähköinen haurausindeksi, joka on laadittu käyttäen olemassa olevia perusterveydenhuollon terveyskertomustietoja, voi tulevaisuudessa mahdollistaa haurauden rutiininomaisen tunnistamisen ja vakavuuden luokittelun, mutta se edellyttää lisätutkimuksia.