Discussion
Ihmisen koriongonadotropiini (hCG) on glykoproteiinihormoni, jonka ? ja β-alayksiköt ovat liittyneet toisiinsa ei-kovalenttisesti. HCG:n vapaa beeta-alayksikkö eroaa muista aivolisäkkeen gonadotropiineista siinä, että sillä on 30 aminohapon hännänpätkä COOH-terminaalissa. Makrofagien entsyymit hajottavat vapaat beeta-alayksiköt munuaisissa muodostaen beeta-alayksikön ydinfragmentin, joka havaitaan ensisijaisesti virtsanäytteistä. Tätä hormonia tuottaa kehittyvä istukka, ja se on huomattavasti normaalia korkeampi kaksosraskaudessa suuren vaihtelun sisällä normaaliin raskauteen verrattuna.
Kaikille hedelmällisessä iässä oleville naisille, jotka tulevat päivystyspoliklinikalle tai gynekologiseen arviointiyksikköön, tehdään virtsan kvalitatiivinen hCG-määritys sen selvittämiseksi, ovatko he raskaana vai eivät, ja se on hoitostandardi, jota noudatamme, ja kliiniset päätökset perustuvat tähän seulontatestiin. Gynekologisella osastollamme käytetään yhtä useista markkinoilla saatavilla olevista kaupallisista virtsan raskaustesteistä normaalin raskauden toteamiseksi virtsanäytteestä. Kyseessä on kvalitatiivinen, kahdesta kohdasta koostuva sandwich-immunomääritys hCG:n määrittämiseksi virtsasta. Testissä käytetään monoklonaalisia vasta-ainereagensseja, joilla havaitaan valikoivasti virtsan kohonneet hCG-pitoisuudet. Noudatimme valmistajan ohjeita testauksessa ja tulosten tulkinnassa. Menetelmävirhe tai testireagenssin pilaantuminen osoitti, että kontrollialueella oli vaaleanpunainen viiva.
Näkemyksemme mukaan yksi tai kaikki alla mainituista syistä olisi voinut aiheuttaa väärän negatiivisen tuloksen tapauksessamme.
1. Äidin plasmassa tai virtsassa on useita hCG:n muotoja. Osa niistä syntyy entsymaattisen hajoamisen tuloksena, ja toiset johtuvat hCG-molekyylin normaalin solusynteesin/prosessoinnin aikana tapahtuvista muutoksista. hCG:n moninaiset muodot vaihtelevat suuresti bioaktiivisuudeltaan ja immunoreaktiivisuudeltaan. 1 Seerumin β-hCG-pitoisuudet ovat raskausikään nähden kohtuuttoman koholla kaksosraskauksissa. Koska kyseessä on dichorioninen-diamnioottinen kaksosraskaus, on mahdollista, että kahdesta istukasta on tuotettu heterogeenisiä hCG-molekyylejä 2,3,4, jotka eivät ole tuottaneet immunoreaktiivisuutta raskaustestillä. 2,5
2. Tämän määrityksen interferenssitesteissä bilirubiinipitoisuus 1 mg/dl ei vaikuttanut tulokseen. Koska potilas on keltainen, virtsan bilirubiinipitoisuus oli paljon suurempi, mikä olisi voinut vaikuttaa tulokseen.
3. Dehydraatio johtaa konsentroituneeseen ja vähäisempään virtsaneritykseen, joka puolestaan saattaa sisältää suuria pitoisuuksia hCG:tä. 6,7 Jos siis epäillään erittäin korkeita hCG-pitoisuuksia, testi on tällöin toistettava laimennetulla näytteellä, 1:10 tai 100:sta.
4. Koska kuivuminen johtaa konsentroituneeseen ja happamaan virtsaan, eli jos virtsan pH on alle 5, testi saattaa teoriassa vaikuttaa tulokseen. Tässä kitissä on testattu virtsan pH:n vaikutusta 5-9 virtsan hCG-pitoisuuksilla 20 mIU/ml, eikä se vaikuttanut tulokseen. Myös hCG:n eri varianttien liukoisuus happamaan virtsaan on tekijä, joka on otettava huomioon, kun harkitaan vääriä negatiivisia tuloksia. Esimerkiksi hyperglykosyloitunut hCG, joka on vallitseva raskauden alkuvaiheessa, on happamampi ja sen liukoisuus lisääntyy happamassa virtsassa. 8 Myös ketonit, jotka ovat happamia, ovat voineet lisätä hCG:n liukoisuutta virtsaan.
5. HCG:n munuaispuhdistuman osuus metabolisesta puhdistumasta on 30 %, ja loppuosa puhdistuu aineenvaihdunnan kautta maksassa ja munuaisissa. 1 Jos hCG:n metabolia häiriintyy hepatiitissa, kuten tässä tapauksessa, kaikki seerumin hCG saattaa metaboloitua munuaisissa ja erittyä virtsaan, mikä johtaa suuren annoksen koukkuvaikutukseen. 4
6. Viallinen β-hCG:n biosynteesi ja hormonin nopea poistuminen verenkierrosta voivat myös olla mahdollisuus hyvin harvinaisissa tapauksissa. 9
Prof. Larry Colen, Friedman ja Howard Distinguished Professor of Ob-Gynae -professorin mukaan, joka on β-hCG:n auktoriteetti ja joka ylläpitää HCG-vertailupalvelua Meksikon yliopistossa Yhdysvalloissa; valmistajan mainitsema 99 prosentin tarkkuus tarkoittaa, että se havaitsi vähintään 99 prosenttia korkeista (>100mIU/ml) hCG-standardeista. Sillä ei ole mitään yhteyttä siihen, kuinka monta prosenttia raskauksista se havaitsee. Prof. Larry Colella on julkaisematonta kokemusta siitä, että useimmissa useiden valmistajien testisarjoilla tehdyissä testeissä esiintyy koukkuvaikutusongelma virtsan hCG-pitoisuuksissa >200000 mIU/ml. Hän on nähnyt tämän monta kertaa tutkimuskäytännössään, ja hänellä on kaksi yksinkertaista vastausta. Yksi on se, että useimmissa laitteissa on yksi vasta-aine paikkaa β1 vastaan ja toinen β-CTP:tä tai ?-alayksikköä vastaan. Virtsan tärkein hCG:hen liittyvä ainesosa on ”β-alayksikön ydinfragmentti”, joka on hCG:n pieni hajoamistuote. Tämä voi muodostaa jopa 99 % immunoreaktiivisuudesta. β-ytimen fragmentti voi kyllästää β-kohdan, mutta ei toista kohtaa. Tämä estää hCG:tä muodostamasta sandwichiä β1-kohdan ja toisen kohdan välille ja johtaa negatiiviseen tulokseen, joka tunnetaan nimellä ”koukkuilmiö” tai ”prozone-ilmiö”. Toiseksi, valmistajan virtsan raskaustestipakkauksen yläraja on 600000, joka perustuu standardiin, joka on pääasiassa β-ydinfragmentti. 10
Koukkuvaikutus itsessään on harvinainen tapahtuma, joka johtaa vääriin negatiivisiin tuloksiin, ja se voidaan voittaa laimentamalla virtsanäyte. 11 Väärän negatiivisia raskaustestejä on raportoitu kohdunulkoisessa raskaudessa, kolmosissa, syövässä ja trofoblastisairauksissa, mutta ei koskaan kaksosraskaudessa, ja nämä tapaukset eivät ole epätavallisen harvinaisia verrattuna raskaustestien laajaan käyttöön kotona, päivystyspoliklinikoilla ja laboratorioissa. Kuten kaikkien diagnostisten testien kohdalla, lopullisen kliinisen diagnoosin ei pitäisi perustua yksittäisen testin tuloksiin, vaan se pitäisi tehdä vasta, kun kaikki merkitykselliset kliiniset ja laboratoriolöydökset on koottu yhteen. Väärät negatiiviset tulokset, vaikka ne olisivatkin erittäin harvinaisia, voivat johtaa harhaan tai johtaa viivästyneeseen diagnoosiin ja epäasianmukaiseen seurantaan tai niillä voi olla mahdollisia lääketieteellisiä seurauksia vääränlaisen hoidon seurauksena. Negatiivisia tai epäselviä tuloksia raskautta epäilevillä potilailla olisi arvioitava edelleen seerumin hCG:n 2 kvantifioinnilla ja ultraäänitutkimuksella, kuten tässä tapauksessa osoitettiin. Lopuksi, lääkäreiden olisi ymmärrettävä epätarkkojen tulosten mahdollisuus 11 ja naisille olisi mahdollisuuksien mukaan ilmoitettava väärien negatiivisten tai väärien positiivisten tulosten mahdollisuudesta.