Alai

Istukan irtoaminen (abruptio placentae) ja istukkaprevia ovat kaksi läheisesti toisiinsa liittyvää häiriötä, jotka sekoitetaan helposti keskenään, vaikka niillä on hyvin erilaiset reitit, hoidot ja toimenpiteet. NCLEX-tutkintoon, sairaanhoitajakoulun tentteihin ja kliinisiin tutkimuksiin valmistautuaksesi on tärkeää ymmärtää näiden kahden keskeiset erot ja hoitotyön toimenpiteet kummassakin.

Placentan abruptio

Mikä on istukan irtoaminen?

Placentan irtoamisen keskeisintä on se, että se tapahtuu istukassa, joka on istutettu normaalisti. Abruptiot luokitellaan 0:sta 3:een abruption laajuuden perusteella.

• 0-asteen abruptio on periaatteessa oireeton, ja se havaitaan vasta istukan synnyttyä. Siinä irtoaa alle 10 % istukan pinnasta.
• Luokan 1 repeämässä (10-20 % irtoaa) esiintyy vähäistä emätinverenvuotoa ilman merkkejä sikiön hädästä. Äidillä ei todennäköisesti ole hypotensiota, mutta hänellä saattaa olla joitakin kohdun supistuksia.
• Luokan 2 abruption (20-50 % irtoaminen) yhteydessä esiintyy lievää tai kohtalaista verenvuotoa (voi olla sisäistä tai emättimen verenvuotoa), ja sikiöllä voi olla merkkejä ahdistuksesta sikiön sykkeen perusteella mitattuna. Äidillä on supistuksia asteen 2 kohdalla, ja hemodynaaminen tila on tyypillisesti vakaa.
• Asteen 3 abruption (50 % tai enemmän irtoamista) yhteydessä esiintyy keskivaikeaa tai voimakasta emätin- tai sisäistä verenvuotoa, johon liittyy sikiön kuolema. Äiti on hemodynaamisesti epävakaa, ja kohdun supistukset ovat jatkuvia ja voimakkaita (tetania). Disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio (DIC) on usein läsnä korkeamman asteen irtoamisissa.

Istukan irtoamisen toteaminen

Istukan irtoamisen kokeneella naisella on tyypillisesti äkillisesti alkaneet oireet, joihin kuuluu tyypillisesti verenvuotoa, kipua, verenpainetta alentavaa painetta, arka kohtu, joka on kiinteä tai jopa kova. Se tapahtuu tyypillisesti 20 raskausviikon jälkeen ja on johtava äitiyskuoleman syy.

Laboratoriokokeet osoittavat, että hemoglobiini ja hematokriitti ovat alentuneet (erityisesti korkeamman asteen abruptioissa). Hyytymistutkimukset voivat osoittaa, että kyseessä on DIC, ja Kleihauer-Betken testi voidaan tehdä sikiön veren esiintymisen arvioimiseksi äidin verenkierrossa, vaikka tutkimukset osoittavat, että sen herkkyys istukan irtoamisen diagnosoinnissa on heikko.

Kuka on istukan irtoamisen vaarassa?

• Tupakointi ja kokaiinin käyttö (molemmat aiheuttavat verisuonten supistumista)
• Äidit, joilla on raskaudenaikainen tai krooninen verenpainetauti
• Äidit, joilla on ennenaikainen kalvojen repeämä (PROM)
• Äidit, joilla on vatsaan kohdistunut traumaattinen vamma
• Äidit, joilla on raskaana kaksoset, kolmoset jne….

Istukan irtoamisen hoito

Istukan irtoamisen hoito riippuu irtoamisen vakavuudesta. Jos repeämä on lievä ja äiti on lähellä synnytyspäivää, lääkäri voi käynnistää synnytyksen ja yrittää emättimen kautta synnytystä. Jos repeämä on keskivaikea tai vakava, keisarinleikkaus on todennäköinen, kun mahdolliset hyytymishäiriöt on hoidettu. Äiti voi myös saada punasolupakkauksia, jotta hematokriitti pysyy yli 30 prosentissa, ja suonensisäisiä nesteitä tilavuuden ylläpitämiseksi. Hyytymistestit osoittavat, onko poikkeavuuksia.

Hoitotoimenpiteet istukan irtoamisen yhteydessä

• Nosta laboratoriotulokset, mukaan lukien tyypin ja ristin hankkiminen mahdollisen verensiirron ennakoimiseksi
• Valmistetaan suurikokoinen infuusio sekä nesteitä että verivalmisteita varten
• Toteuta jatkuva sikiön monitorointi, tarkkaile merkkejä sikiön ahdingosta
• Valvotaan äidin verenpaineita, sydämen lyöntitiheyttä, hengitystaajuutta, virtsaneritystä, ihopiirejä, tajunnan taso ja mahdolliset sokin tai hemodynaamisen epävakauden merkit
• Valvo verenvuotoa, seuraa verenhukkaa
• Arvioi kohdun tonusta, Seuraa supistuksia
• Pitäkää äiti vuoteessa
• Pitäkää äiti NPO:na siltä varalta, että tarvitaan kiireellinen keisarinleikkaus
• Jos vauva on ennenaikainen, äiti saa betametasonia sikiön keuhkojen kehittymisen nopeuttamiseksi

Placenta previa

Mitä on placenta previa?

Placenta previa on tila, jossa istukka on implantoitunut epänormaalisti joko lähelle kohdunkaulaa tai peittää sen kokonaan. Se luokitellaan sijainnin perusteella.

• Total placenta previa: istukka peittää kohdunkaulan kokonaan
• Partial placenta previa: istukka peittää kohdunkaulan osittain
• Marginal placenta previa (jota kutsutaan myös matalaksi): istukka sijaitsee lähellä kohdunkaulaa

Kuka on vaarassa sairastua placenta previaan?

• Äidit, joilla on korkea äitiysikä (> 35 vuotta)
• Äidit, joilla on ollut aikaisempi synnytys
• Äidit, joille on tehty leikkaus, kuten keisarileikkaus, D & C tai kohdunpoisto
• Äidit, jotka tupakoivat tai käyttävät kokaiinia
• Äidit, joilla on ollut placenta accreta
• Äidit, jotka kantavat monisikiöisiä lapsia
• Äidit, joilla on ollut placenta previa

Placenta previan esiintymisen arviointi

Naisella, jolla on placenta previa, on usein salakavalasti ilmeneviä oireita. Kipua ei tyypillisesti ole (ellei äiti ole synnyttämässä) ja kohtu on pehmeä, vaikka pohjan korkeus voi olla odotettua suurempi. Emättimestä tulee kirkkaanpunaista verenvuotoa, eikä sikiö ole hädässä. Sikiön asentoa arvioitaessa esitys on usein epänormaali ja sitoutumaton.

Laboratoriokokeissa saattaa näkyä alentunut hemoglobiini ja hematokriitti, riippuen siitä, kuinka voimakasta verenvuotoa äidillä on. Kaikille vuotaville äideille tehdään Kleihauer-Betke-testi sikiön verenkierron arvioimiseksi ja todennäköisesti myös hyytymistutkimukset.

Placenta previan hoito

Placenta previa -diagnoosin saaneet äidit ovat tiukassa vuodelevossa ja heille tehdään todennäköisesti keisarileikkaus istukan sijainnin vuoksi. Jos välitöntä synnytystä tarvitaan ja vauva on ennenaikainen, äidille annetaan betametasonia. Lääkäri tilaa verenkuva-, rh- ja mahdollisesti hyytymistutkimukset. Yleisenä tavoitteena on saada äiti mahdollisimman lähelle laskettua aikaa.

Hoitotoimenpiteet istukan previan yhteydessä

• Vuodon määrän seuranta
• Pohjan korkeuden arviointi ja supistusten varalta
• Vauva voi tarvita Leopoldin manöövereitä, jotta hänet saadaan optimaaliseen asentoon
• Antaa PRBC:tä ja suonensisäistä nestettä, jos se on tarpeen
• Vältä minkään vaginaalisen instrumentin asettamista tai edes vaginaalisten arvioiden tekemistä kohonneen verenvuotoriskin vuoksi

.

	PLACENTAL ABRUPTION	PLACENTA PREVIA
KATSAUS	Normaalisti implantoituneen istukan ennenaikainen irtoaminen. Luokitellaan katkeamisen vakavuuden perusteella (0-3)	Placenta on istutettu virheellisesti alempaan kohdun segmenttiin. Luokitellaan sijainnin perusteella.
RISKITEKIJÄT	Tupakointi, kokaiinin käyttö, verenpainetauti, PROM, aiempi abruptio, trauma, vaikeisiin abruptioihin liittyy usein DIC, monisikiöinen	monisikiöisyys, äidin korkea ikä, istukan kiinnittyminen, aiempi leikkaus tai keisarinleikkaus, äskettäinen spontaani abortti, suuri istukka
SYMPTOMIT & SYMPTOMIT	Äkillinen alkaminen Sisäinen tai ulkoinen verenvuoto Tummanpunaista verta Vakava, Jatkuva kipu Kiinteä kohtu Supistukset tai tetania Vaajentunut kohtu Sikiön ahdistus	”Salakavalasti” alkanut Ulkoinen verenvuoto Kirkkaan punaista verta Ei kipua (paitsi jos on synnytys) Kohdunsuu on pehmeä ja rento Ei merkkejä sitoutumisesta Sikiö voi olla epänormaalissa asennossa Ei merkkejä sikiön ahdingosta
LÄÄKKEELLINEN TOIMENPITEET	Jos lievä, voi käynnistää emättimen kautta tapahtuvan synnytyksen Jos vaikea, kiireellinen keisarinleikkaus (C/S) Hyytymistutkimukset Korjataan hyytymishäiriöt* PRBC:t Nesteet Betametasoni, jos vauva ennenaikainen *Vaikeat abruptionit esiintyvät usein DIC:n yhteydessä	Lokalisoidaan istukka ultraäänitutkimuksella Jos < 37. raskausviikolla, yritetään saada äiti synnyttämään ennenaikaisesti jos > 37. raskausviikolla, voi käynnistää tai tehdä keisarinleikkauksen* PRBC:tä tarvittaessa Nesteitä tarvittaessa Betametasonia, jos vauva ennenaikainen Tavoitteena on saada äiti synnytykseen, jos mahdollista *Keskeytys todennäköisimmin koska istukan sijainnista johtuen
HOITO TOIMENPITEET	Pidetään äiti vuoteessa Valvotaan VS:ää Jatkuva ulkoinen sikiöseuranta Mitataan vatsan ympärysmitta tunneittain Arvioi silmänpohjan korkeus tunneittain Arvioi verenhukan määrä	Pitäkää äiti vuodelevossa Monitor VS Sikiön ulkoinen seuranta Monitor verenhukka Ei emätintutkimuksia
KOMPLIKAATIOT	Couvelaire uterus DIC Sikiön kuolema Verenvuoto ja sokki	Pre-Terminen synnytys Synnynnäiset epämuodostumat Verenvuoto ja sokki

Saa tämä äänitteenä Podcast-jaksossa 92.

Atkinson, A. L., Santolaya-Forgas, J., Matta, P., Canterino, J., & Oyelese, Y. (2015). Kleihauer-Betke-testin herkkyys istukan irtoamiselle. Journal of Obstetrics and Gynaecology: The Journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology, 35(2), 139-141. https://doi.org/10.3109/01443615.2014.948398

Davidson, M. R., London, M. L., Ladewig, P. W., & Olds, S. B. (2008). Olds’ maternal-newborn nursing & women’s health across the lifespan (8th ed.). Upper Saddle River, N.J.: Pearson Prentice Hall.

Deglin, Judith Hopfer ja April Hazard Vallerand. Davis’s Drug Guide for Nurses, with Resource Kit CD-ROM (Davis’s Drug Guide for Nurses). Philadelphia: F A Davis Co, 2009. Print.

Hanson-Smith, B. (2010, April 16). High Risk Labor & Delivery. Maternal-Newborn Nursing. Luento pidetty CSU Sacramentosta, Sacramento.

Mayo Clinic. (n.d.). Placenta previa-oireet ja syyt. Mayo Clinic. Haettu osoitteesta https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/placenta-previa/symptoms-causes/syc-20352768

Philadelphia, T. C. H. of. (2014, 23. elokuuta). Verenvuoto raskauden aikana/Placenta previa/Placenta abruption . https://www.chop.edu/conditions-diseases/bleeding-pregnancyplacenta-previaplacental-abruption