Johdanto
Viime vuosina useammat tutkimukset ovat osoittaneet johtimen aVR merkityksen akuuttia sepelvaltimotautioireyhtymää (ACS) sairastavilla potilailla 12-kytkentäisen elektrokardiogrammin (EKG) analysoinnissa. Nämä tutkimukset ovat osoittaneet, että johtimen aVR on vahva vasemman pääsepelvaltimon (LMCA) tukoksen ennustaja, kun sitä käytetään yksinään tai yhdessä muiden johtimien kanssa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että samanaikainen ST-segmentin kohoaminen (STE) johtimissa aVR + aVL tai STE:n esiintyminen johtimessa aVR, joka ylittää STE:n määrän johtimessa V1, on erittäin spesifinen LMCA:n tukkeuman suhteen ACS-potilailla. Muissa tutkimuksissa STE:tä johtimessa aVR on käsitelty vähemmän täsmällisesti, ja niissä on vain todettu, että tämä löydös viittaa joko LMCA:n tukkeutumiseen tai vasemman etummaisen valtimon tukkeutumiseen tai viittaa joko LMCA:n tukkeutumiseen tai kolmoissuonitautiin. Merkittävänä pidettävän STE:n suuruus johtimen aVR:ssä on epäjohdonmukainen näissä artikkeleissa; joissakin artikkeleissa on arvioitu mitä tahansa STE:tä aVR:ssä, kun taas toisissa on keskitytty yli 1 mm:n STE:hen. Tämä ero saattaa selittää LMCA:n osallistumisen erilaiset spesifisyydet. Siitä huolimatta kirjallisuus osoittaa yhä johdonmukaisemmin, että ACS-potilailla johtimen aVR:n STE liittyy pahaenteisempiin sepelvaltimotukoksiin. Potilaiden, joilla on LMCA-tukos, vasemman etummaisen valtimon tukos tai kolmoissuonitukos, ennuste on huonompi, ja he tarvitsevat aggressiivisempaa välitöntä hoitoa ja usein ohitusleikkauksen. Hätäkeskuslääkäreiden, jotka havaitsevat EKG:ssä jonkin näistä kolmesta tilasta ACS-potilailla (riippumatta siitä, onko kyseessä ST-nousuinfarkti vai ei-STE ACS), olisi viisasta mobilisoida resursseja nopeaa invasiivista hoitoa varten. Koska monet näistä potilaista tarvitsevat sepelvaltimoiden ohitusleikkausleikkauksen, klopidogreelin käytön keskeyttäminen on varmasti suositeltavaa. Alla on yhteenveto vielä yhdestä tutkimuksesta, joka täydentää kirjallisuutta, jonka mukaan STE johdossa aVR ennustaa voimakkaampia sepelvaltimotukoksia ja huonompaa ennustetta.
Admission ST-Segment Elevation in Lead aVR as the Factor Improving Complex Risk Stratification in Acute Coronary Syndromes
Szymanski FM, Grabowski M, Filipiak KJ, Karpinski G, Opolski G
Am J Emerg Med. 2008;26:408-412
Yhteenveto
Szymanski kollegoineen arvioi STE:n yhteyttä lyijyn aVR:ssä kuolleisuuteen. Tutkijat arvioivat 205 peräkkäistä potilasta, joilla oli ei-STEMI ACS, vähintään 0,5 mm:n STE:n osalta lyijyn aVR:ssä. Potilaat jaettiin kolmeen riskiryhmään TIMI-riskipisteytyksen (Thrombolysis in Myocardial Infarction) perusteella. TIMI-riskipisteytys on validoitu ACS-pisteytysjärjestelmä, jota käytetään ACS-potilaiden 14 vuorokauden riskin arvioimiseksi. Matalan riskin potilailla oli 0-2 pistettä, keskiriskipotilailla 3-4 pistettä ja korkean riskin potilailla 5-7 pistettä TIMI-asteikolla. STE johtimen aVR:ssä todettiin 114 potilaalla. Tutkijat havaitsivat, että STE:n esiintyminen aVR:ssä oli vahva ja riippumaton 30 päivän kuolleisuuden ennustaja (kertoimen suhde 7,8). Tämän 30 päivän aikana 18 potilasta (8,8 %) kuoli. Kuolleista 16:lla 18:sta (88,9 %) oli STE aVR:ssä, kun taas 98:lla 187:stä (52,4 %) eloonjääneestä oli STE aVR:ssä. Kuolleisuus lisääntyi myös aVR:n STE:n vakavuuden myötä. Kuolleisuus oli 2 potilasta 91:stä (2,2 %) potilailla, joilla ei ollut STE:tä aVR:ssä, 8 potilasta 74:stä (10,8 %) potilailla, joilla STE oli 0,5 mm, 4 potilasta 29:stä (13,8 %) potilailla, joilla STE oli 1 mm, 2 potilasta 9:stä (22,2 %) potilailla, joilla STE oli 1,5-2,5 mm, ja 2 potilasta 4:stä (50 %) potilailla, joilla STE:tä oli ≥ 3 mm. Kuolleisuuden lisäykset olivat tilastollisesti merkitseviä.
Näkemys
Tutkijat havaitsivat TIMI-riskistratifikaatiopisteitä tarkasteltaessa, että potilailla, joilla oli STE aVR:ssä, oli korkeammat kuolleisuusluvut matalan riskin (18,5 % vs. 0 %) ja keskisuuren riskin (15,5 % vs. 2,6 %) potilaisiin verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut STE aVR:ssä. Tutkimuksen kirjoittajat päättelivät, että ACS-potilaiden johtavassa aVR:ssä oleva STE oli hyvä lyhyen aikavälin kuolleisuuden ennustaja, ja sitä voitaisiin käyttää synergisesti TIMI-pisteiden kanssa riskin varhaiseen ositukseen. Johtopäätös on yksinkertainen: Kun ACS-potilailla, myös muilla kuin STE-potilailla, esiintyy STE:tä johtimen aVR:ssä, varhaisen hoidon aggressiivisuutta on lisättävä. Näillä potilailla on monimutkaisempia sepelvaltimoleesioita, ja he todennäköisesti hyötyvät varhaisemmasta invasiivisesta hoidosta.
Abstract