Alai

Abstract

Tarkoitus. Potilaiden pitkäaikaistuloksia tertiäärisestä teho-osastosta kotiutumisen jälkeen suhteessa Brasilian julkisiin ja yksityisiin terveydenhuoltojärjestelmiin ei ole vielä arvioitu. Aineisto ja menetelmät. Monikeskuksisessa prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa verrattiin kokonaiskuolleisuutta ja fyysistä toimintakykyä (PFS) 24 kuukautta teho-osastolta kotiutumisen jälkeen julkisessa ja yksityisessä terveydenhuoltojärjestelmässä hoidettujen aikuispotilaiden välillä. Kaikkien kuolleisuuden syiden ja PFS:n vertailu 24 kuukautta teho-osastolta kotiutumisen jälkeen suoritettiin propensity score- (PS-) vertailuna. Tulokset. Teho-osastolta kotiutettiin yhteensä 928 potilasta, joista 172 (18,6 %) oli julkisen ja 756 (81,4 %) yksityisen terveydenhuoltojärjestelmän potilaita. Kaikkien syiden kuolleisuuden PS-vertailun tulokset osoittivat, että julkisen terveydenhuoltojärjestelmän potilaiden kuolleisuus oli korkeampi kuin yksityisen terveydenhuoltojärjestelmän potilaiden (47,3 % vs. 27,6 %, ). Julkisen ja yksityisen terveydenhuoltojärjestelmän teho-osastolta eloonjääneiden potilaiden Karnofskyn suorituskyvyn ja Lawtonin päivittäisten toimintojen pistemäärien PS-vertailu ei paljastanut merkittäviä eroja. Päätelmät. Yksityisen terveydenhuoltojärjestelmän potilaiden eloonjäämisprosentti oli huomattavasti suurempi kuin julkisen terveydenhuoltojärjestelmän potilaiden, joilla oli samanlainen PFS teho-osastolta kotiutumisen jälkeen.

1. Johdanto

Brasiliassa liittovaltion lainsäädännössä noudatetaan periaatetta, jonka mukaan terveydenhuolto on jokaiselle ihmiselle ominainen perusoikeus ja että valtion olisi itse tarjottava edellytykset tämän tavoitteen täysimääräiseksi toteuttamiseksi (perustuslaki 8.080, 19. syyskuuta 1990) . Terveydenhuoltopalveluja voidaan näin ollen tarjota valtion toimesta ja maksutta julkisen terveydenhuoltojärjestelmän (Sistema Único de Saúde) kautta tai yksityisen terveydenhuoltojärjestelmän kautta terveydenhuoltosuunnitelmien ja/tai henkilökohtaisten varojen avulla. Julkisen terveydenhuoltojärjestelmän puutteet ovat kuitenkin tunnettuja, ja tiedotusvälineet käsittelevät niitä laajasti. Ennaltaehkäisevien toimenpiteiden ja sairaalahoidon arvioinnin vaikeudet voivat vaikuttaa kielteisesti väestömme terveys- ja sairausprosessin eri vaiheisiin. Vaikeissa sairaustapauksissa, joissa tehokkaan hoidon aloittamisen ajankohta on ratkaiseva, viivästysten seuraukset voivat olla tuhoisia.

Associação de Medicina Intensiva Brasileira -järjestön viimeisimmän laskennan mukaan tehohoidon laajuus Brasiliassa on 1,3 tehohoitopaikkaa jokaista 10 tuhatta asukasta kohti; terveysministeriö pitää tätä kattavuutta riittävänä (asetus nro 1101/GM 12. kesäkuuta 2002). Teho-osastojemme indikaattoreista ja suorituskyvystä on kuitenkin saatavilla vain vähän tietoa, erityisesti potilaiden hoitotuloksista sairaalasta kotiutumisen jälkeen.

Tämän ongelman ratkaisemiseksi tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida teho-osastolta kotiutuneiden potilaiden pitkäaikaisia hoitotuloksia ja verrata näiden tulosten kehitystä sen mukaan, oliko hoito julkisen vai yksityisen terveydenhuoltojärjestelmän tarjoamaa.

2. Materiaalit ja menetelmät

2.1. Aineisto ja menetelmät

2.1. Aineisto ja menetelmät. Tutkimusasetelma, -ympäristö ja potilaat

Prospektiivinen kohorttitutkimus tehtiin kahden Etelä-Brasiliassa sijaitsevan tertiäärisen lähdesairaalan lääketieteellisissä/kirurgisissa teho-osastoissa heinäkuun 2010 ja heinäkuun 2011 välisenä aikana. Molemmissa sairaaloissa hoidettiin tutkimusjakson aikana potilaita julkisesta ja yksityisestä terveydenhuoltojärjestelmästä. Kaikkia aikuispotilaita (ikä > 18 vuotta), jotka jouduttiin ottamaan teho-osastolle yli 24 tunniksi, seurattiin 24 kuukauden ajan sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Potilaat, jotka eivät selvinneet teho-osastojaksosta, jätettiin tämän analyysin ulkopuolelle.

2.2. Tutkimuksen tulokset. Riippumattomat muuttujat

Pääasiallinen riippumaton muuttuja tässä tutkimuksessa oli terveydenhuollon lähde, eli julkinen tai yksityinen. Julkisen terveydenhuollon ryhmä koostui potilaista, joille ainoa terveydenhuollon lähde oli Sistema Único de Saúde. Yksityisen terveydenhuollon ryhmä koostui potilaista, jotka maksoivat sairaalahoidon kustannukset terveydenhuoltosuunnitelmilla tai henkilökohtaisilla varoilla.

Tässä tutkimuksessa analysoituja kovariaatteja olivat ikä, sukupuoli, liitännäissairauksien määrä (ts, sydämen vajaatoiminta, iskeeminen sydänsairaus, aivoverisuonisairaus, diabetes mellitus, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, kirroosi, HIV-infektio, krooninen munuaisten vajaatoiminta ja pahanlaatuinen kasvain), teho-osastolle ottamisen akuutin fysiologian ja kroonisen terveyden arvioinnin II-pistemäärä (APACHE-II-pistemäärä), mekaanisen hengityskoneiston ja munuaiskorvaushoidon (RRT-hoito) tarpeet teho-osastolla olon aikana, teho-osastolta kotiuttamispäivän sekventiaalinen orgaanisen toiminnan vajaatoiminnan arviointipistemäärä (SOFA-pistemäärä) ja kotiuttamispäivän yksinkertaistetun terapeuttisen intervention pisteytysjärjestelmän pistemäärä (yksinkertaistettu hoitotoiminnan pisteytysjärjestelmä, TISS-28-pistemäärä. APACHE-II on yleinen pisteytysjärjestelmä, jota käytetään kriittisesti sairaiden potilaiden sairauden vakavuuden arviointiin. APACHE-II tuottaa pistemäärän välillä 0-71, joka perustuu 12 fysiologiseen muuttujaan, ikään ja perusterveyteen. Korkeampi pistemäärä osoittaa vakavampaa akuuttia sairautta. SOFA-pistemäärä perustuu potilaan orgaanisen toiminnan laajuuteen, joka määritetään hengitys-, neurologisen, kardiovaskulaarisen, maksan, hyytymis- ja munuaisjärjestelmän fysiologisten parametrien perusteella. Korkeammat pistemäärät viittaavat suurempaan määrään orgaanisia toimintahäiriöitä . TISS-28-pistemäärä käsittää perustoimintoihin, hengityskoneen tukeen, sydän- ja verisuonitukeen, munuaistukeen, neurologiseen tukeen, aineenvaihduntatukeen ja erityistoimenpiteisiin liittyvät toimenpiteet. Korkeammat pisteet osoittavat, että potilas tarvitsee enemmän toimenpiteitä .

2.3. Tulokset ja seuranta

Kohortin ensisijainen tulos oli kokonaiskuolleisuus 24 kuukautta teho-osastolta kotiutumisen jälkeen. Toissijainen päätetapahtuma oli fyysinen toimintakyky (PFS) 24 kuukautta teho-osastolta kotiutumisen jälkeen. Teho-osastolta eloonjääneiden PFS-asteet arvioitiin Karnofskyn suorituskykypisteytyksen ja Lawtonin päivittäisten toimintojen (ADL) pisteytyksen perusteella 24 kuukautta teho-osastolta kotiutumisen jälkeen. Karnofskyn suorituskykypistemäärä on validoitu pistemäärä, joka mittaa yleistä hyvinvointia ja jokapäiväisen elämän toimintoja. Karnofskyn pistemäärä vaihtelee 0:sta 100:aan; 0 tarkoittaa kuolemaa ja 100 täydellistä terveyttä. Lawtonin ADL-pistemäärä on tarkoituksenmukainen väline, jota käytetään arvioimaan itsenäisen elämän taitoja, kuten puhelimen käyttöä, ostosten tekemistä, ruoanvalmistusta, pyykinpesua, kulkuvälineitä, potilaiden vastuuta omista lääkkeistään ja kykyä hoitaa raha-asioita . Lawtonin ADL-pistemäärä vaihtelee 0:sta 32:een, ja korkeampi pistemäärä osoittaa suurempaa taitotasoa.

Potilaita seurasivat teho-osastojakson aikana tutkijat, jotka eivät olleet yhteydessä hoitavan lääkärin tiimiin. Tutkimustulosten arvioimiseksi seurantasoitot soitettiin 24 kuukautta teho-osastolta kotiutumisen jälkeen kaikille potilaille, jotka selvisivät teho-osastojaksostaan. Jos potilas oli kuollut puhelun aikana, eloonjäämisaika laskettiin valtakirjan ilmoittaman kuolinpäivän perusteella. Koulutetut tutkijat käyttivät puhelimitse Karnofskyn suorituskykyä ja Lawtonin ADL-mittareita. Jos potilas ei pystynyt vastaamaan puhelinhaastatteluun, kysymyksiin vastasi asiamies; tämä asiamies oli sama henkilö, joka antoi tietoja teho-osastolla ollessaan, jos mahdollista. Säännöllisiä arviointeja suoritettiin, jotta voitiin määrittää interrater-luotettavuus ja varmistaa, että haastattelujen laatu pysyi samanlaisena tiedonkerääjien välillä.

2.4. Tilastollinen analyysi

Havaintotutkimuksia rajoittaa usein sekä tunnettujen että tuntemattomien häiriötekijöiden epätasapaino; tässä tapauksessa tällaiset häiriötekijät saattoivat aiheuttaa sen, että joillakin potilailla, jotka kotiutettiin teho-osastolta julkisessa terveydenhuoltojärjestelmässä, oli suurempi todennäköisyys saada epäsuotuisia pitkäaikaisia hoitotuloksia verrattuna yksityisen terveydenhuoltojärjestelmän potilaisiin. Tämän vuoksi käytimme propensity score (PS) matching -menetelmää perusominaisuuksien tasapainottamiseksi ja valintavirheiden todennäköisyyden vähentämiseksi. PS (todennäköisyys tulla hoidetuksi julkisessa terveydenhuoltojärjestelmässä) laskettiin käyttämällä vaiheittaista monimuuttujaista logistista regressiomallia, jossa riippuvainen muuttuja oli hoito julkisessa terveydenhuoltojärjestelmässä. Mukaan otettiin kaikki muuttujat, jotka olisivat mahdollisesti voineet vaikuttaa todennäköisyyteen tulla hoidetuksi julkisessa terveydenhuoltojärjestelmässä ja joiden arvo oli < 0,20 yksimuuttuja-analyysissä. Monimuuttujamallissa riippumattomat muuttujat poistettiin suurimmasta arvosta pienimpään, mutta ne säilytettiin mallissa, jos arvo oli <0,10 (takaperinmenetelmä). Täsmäytys suoritettiin käyttämällä 1 : 1 täsmäytysprotokollaa ilman korvaamista (lähimmän naapurin algoritmi). Standardoidut erot estimoitiin kaikille lähtötason kovariaateille ennen ja jälkeen yhteensovittamisen, jotta voitiin arvioida ennen yhteensovittamista vallinnutta epätasapainoa ja yhteensovittamisen jälkeistä tasapainoa. Vakioidut erot ≤ 10,0 % tietyn muuttujan osalta osoittivat suhteellisen pientä epätasapainoa. Sovitetun kohortin parittaiset vertailut suoritettiin McNemarin testeillä binääristen muuttujien osalta ja Studentin parittaisilla testeillä jatkuvien muuttujien osalta. Kaplan-Meier-käyriä käytettiin laskettaessa ajasta riippuvaista kuolemantapausta sovitetuissa pareissa, jotta yhteensovittamisesta saatava hyöty säilyisi. Ryhmien välisissä vertailuissa käytettiin log-rank-testiä. Kaikissa tilastollisissa vertailuissa käytettiin merkitsevyystasoa 0,05. Tilastollisessa analyysissä käytetty ohjelmisto oli STATA versio 12 (StataCorp LP, TX, USA).

2.5. Eettiset kysymykset

Kirjallinen tietoinen suostumus saatiin kaikilta tutkimukseen osallistuneilta teho-osastolta kotiutumispäivänä. Moinhos de Venton sairaalan ja Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegren institutionaalinen arviointilautakunta hyväksyi tutkimuksen.

3. Tulokset

Tutkimusjakson aikana arvioitiin 1225 potilasta (kuva 1). Heistä 928 potilasta kotiutettiin teho-osastolta; näistä potilaista 172 (18,6 %) kuului julkiseen terveydenhuoltojärjestelmään ja 756 (81,4 %) yksityiseen terveydenhuoltojärjestelmään. Seuranta katosi 34 potilaalla (6 potilasta julkisessa terveydenhuoltojärjestelmässä ja 28 potilasta yksityisessä terveydenhuoltojärjestelmässä). PS-vertailun jälkeen tunnistettiin 112 potilasparia. Tutkimuspopulaation kokonaiskuolleisuus 2 vuotta teho-osastolta kotiutumisen jälkeen oli 37,5 % (84 kuolemantapausta). Eloonjääneiden Karnofskyn suorituskyvyn ja Lawtonin ADL-pisteiden keskiarvo oli 79,2 (keskihajonta ± 17,5) ja 24,6 (SD ± 10,2).

Kuvio 1

Tutkimuspopulaatio. ICU: teho-osasto.

Taulukossa 1 on esitetty kaikkien tässä kohortissa arvioitujen potilaiden kliiniset perusominaisuudet. Satunnaistamattomasta suunnittelusta johtuen yksityisen terveydenhuoltojärjestelmän teho-osastolta kotiutettujen potilaiden perusominaisuudet erosivat julkisen terveydenhuoltojärjestelmän teho-osastolta kotiutettujen potilaiden perusominaisuuksista. Nämä erot olivat erityisen merkittäviä iän, liitännäissairauksien määrän, teho-osastolle tulon APACHE-II-pisteytyksen, teho-osastojakson aikana tapahtuneen mekaanisen ventilaation ja RRT:n sekä teho-osastolta kotiuttamispäivän SOFA-pisteytyksen osalta. PS-oikaisun jälkeen kaikki nämä erot kuitenkin pienenivät merkityksettömiksi, mikä viittaa siihen, että PS-oikaisu tasoitti asianmukaisesti alkuperäisen hoidonvalintavirheen (kuva 2).

Muuttujat Kaikki kohortit () Erityinen terveydenhuoltoryhmä () Julkinen terveydenhuoltoryhmä () arvo Miehen sukupuoli, (%) 499 (53.7) 401 (53.0) 98 (56.9) 0.39 Aika, vuotta, keskiarvo ± SD 63.7 ± 17.6 65.7 ± 17.6 65.7 ± 17.3 55.3 ± 16.7 <0.001 Number of comorbidities, mean ± SD 1.4 ± 1.2 1.5 ± 1.2 1.2 ± 1.1 0.02 Teho-osastolle pääsy APACHE-II, keskiarvo ± SD 14.9 ± 6.6 14.7 ± 6.6 15.9 ± 6.6 0.03 Mekaaninen ventilaatio teho-osastojakson aikana, (%) 324 (34.9) 248 (32.8) 76 (40.9) 0.006 RRT teho-osastojakson aikana, (%) 67 (7.2) 46 (6.0) 21 (12.2) 0.008 ICU:n kotiutuspäivän SOFA-pistemäärä, keskiarvo ± SD 0.8 ± 1.6 0.7 ± 1.5 1.28 ± 1.8 <0.001 Teho-osaston kotiutuspäivän TISS-28-pistemäärä, keskiarvo ± SD 11.6 ± 4.6 11.6 ± 4.5 11.4 ± 4.9 0.16

Huom. Liitännäissairauksiin kuuluivat sydämen vajaatoiminta, iskeeminen sydänsairaus, aivoverisuonisairaus, diabetes mellitus, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, kirroosi, HIV-infektio, krooninen munuaisten vajaatoiminta ja pahanlaatuiset kasvaimet. SD: keskihajonta; teho-osasto (ICU): tehohoitoyksikön tehohoitoyksikkö; APACHE-II: akuutin fysiologian ja kroonisen terveydentilan arvioinnin pistemäärä (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II score); RRT: munuaiskerrannaishoito (Renal Replacement Therapy – RRT); SOFA: elinten toiminnanvajauksen arvioinnin pistemäärä (SECU – SECUV); TISS-28: yksinkertaistettu terapeuttisen hoidollisen toimenpiteen pistemäärä.

Taulukko 1

Tertiäärisairaaloista kotiutettujen tehohoitopotilaiden perusominaisuuksien vertailu terveydenhuoltojärjestelmän tilan mukaan.

Kuvio 2

Kovariaattien tasapainot julkisessa ja yksityisessä terveydenhuoltojärjestelmässä ennen ja jälkeen propensity score matchingin. Huom. Propensity Score Matchingin jälkeen löydettiin 112 sovitettua paria. Vakioidut erot ilmoitetaan prosentteina, ja erot ≤ 10,0 % osoittavat suhteellisen pieniä epätasapainoja. ICU: tehohoitoyksikkö; APACHE-II: acute physiology and chronic health evaluation-II score; SOFA: sequential organ failure assessment score; TISS-28: simplified therapeutic intervention scoring system; RRT: munuaisten korvaushoito.

Taulukossa 2 on esitetty monimuuttujainen logistinen regressioanalyysi tekijöistä, jotka liittyivät hoitoon julkisessa terveydenhuoltojärjestelmässä. Nuoremmat potilaat ja potilaat, joilla oli korkeammat teho-osastolle pääsyn APACHE-II- ja teho-osaston kotiutuspäivän SOFA-pisteet, hoidettiin todennäköisemmin julkisessa terveydenhuoltojärjestelmässä. Lisäksi mekaanisen ventilaation ja RRT:n tarve teho-osaston aikana oli suurempi potilailla, joita hoidettiin julkisessa terveydenhuoltojärjestelmässä. Tämän logistisen regressiomallin tuloksia käytettiin PS:n rakentamiseen. PS:n jakautuminen terveydenhuoltotilanteen mukaan propensity score matchingin jälkeen on esitetty kuvassa 3.

Muuttuja OR 95% CI arvo Age, per vuosi 0.96 0.95-0.97 <0.001 Teho-osastolle pääsy APACHE-II, pistettä kohti 1.02 0.99-1.05 0.05 Mekaaninen ventilaatio teho-osastolla olon aikana 1.47 1.00-2.16 0.04 Teho-osastolta kotiuttamispäivä SOFA, pistettä kohti 1.19 1. Taulukko 2 Multivariate logistic regression of the factors associated with care in the public healthcare system: propensity score model. Kuvio 3 Kriittisen hoidon potilaiden propensity scoren jakaumat terveydenhuollon statuksen mukaan propensity matchingin jälkeen. PS-matchattujen kokonaiskuolleisuuden vertailu paljasti julkisessa terveydenhuoltojärjestelmässä olevien potilaiden korkeamman kuolleisuuden verrattuna yksityisessä terveydenhuoltojärjestelmässä oleviin potilaisiin (47,3 % vs. 27,6 %, vast.., ; taulukko 3). Julkisen ja yksityisen terveydenhuoltojärjestelmän potilaiden eloonjäämiskäyrien vertailu on esitetty kuvassa 4. Ero eloonjäämisprosenttien välillä terveydenhuoltojärjestelmän aseman mukaan kasvoi ensimmäisten 18 kuukauden aikana teho-osastolta kotiutumisen jälkeen ja pysyi vakiona tämän ajanjakson jälkeen (log-rank ). yksityinen terveydenhuoltoryhmä () julkinen terveydenhuoltoryhmä () arvo kuolleisuusprosentti, (%) 31 (27.6) 53 (47.3) 0.003 Taulukko 3 Kaikkikuolleisuus tehohoitopotilailla 24 kuukautta teho-osastolta kotiutumisen jälkeen terveydenhuoltojärjestelmän statuksen mukaan: propensity score-matched analysis. Kuvio 4 Tehohoitopotilaiden eloonjäämiskäyrät tertiääriseltä teho-osastolta kotiutetuilla tehohoitopotilailla terveydenhoitojärjestelmän statuksen mukaan: propensity score-matched analysis. ICU: teho-osasto. Terveydenhuollon teho-osastolta 24 kuukautta kotiutumisen jälkeen eloonjääneiden (81 potilasta yksityisen terveydenhuoltojärjestelmän ryhmässä ja 59 potilasta julkisen terveydenhuoltojärjestelmän ryhmässä) Karnofskyn suorituskyky- ja Lawtonin ADL-pistemäärät olivat tilastollisesti samankaltaisia sekä yksityisen että julkisen terveydenhuoltojärjestelmän ryhmien välillä (kuva 5). Niiden potilaiden osuus, joiden Karnofsky-suorituskykypisteet olivat ≤50 pistettä, oli 12,3 % (10 potilasta) yksityisen terveydenhuollon ryhmässä ja 11,8 % (7 potilasta) julkisen terveydenhuollon ryhmässä. Niiden potilaiden osuudet, joiden Lawtonin ADL-pisteet olivat ≤16 pistettä, olivat 18,5 % (15 potilasta) yksityisen terveydenhuollon ryhmässä ja 20,3 % (12 potilasta) julkisen terveydenhuollon ryhmässä. Kuvio 5 Teho-osastolta eloonjääneiden potilaiden fyysisen toiminnallisen tilan pisteytyksen vertailu terveydenhuoltojärjestelmän statuksen mukaan. Huom. Karnofskyn ja Lawtonin ADL-pisteiden vertailut eloonjääneiden keskuudessa 24 kuukautta teho-osastolta kotiutumisen jälkeen (yksityisen terveydenhuollon ryhmässä oli 81 potilasta ja julkisen terveydenhuollon ryhmässä 59 potilasta). Näiden kahden potilasryhmän välillä ei ollut merkittäviä eroja. ICU: tehohoitoyksikkö; ADL: päivittäiset elintoiminnot. 4. Keskustelu Tässä prospektiivisessa kohortissa kävi ilmi, että julkiseen terveydenhuoltojärjestelmään kuuluvilla potilailla oli huomattavasti suurempi kuolleisuus kuin yksityiseen terveydenhuoltojärjestelmään kuuluvilla potilailla teho-osastolta kotiutumisen jälkeen. Pienemmästä kuolleisuudesta huolimatta yksityisen terveydenhuoltojärjestelmän potilaiden PFS oli samankaltainen kuin julkisen terveydenhuoltojärjestelmän potilailla. Samankaltaiset havainnot kuin meidän tuloksemme, Nicolau ym. vertasivat sairaalahoitoon pääsyn aikaisia ja sen jälkeisiä kuolleisuuslukuja akuuttia sydäninfarktia sairastavilla potilailla, jotka hyötyivät yksityisestä tai julkisesta terveydenhuoltojärjestelmästä. Nämä kirjoittajat osoittivat, että julkisen terveydenhuollon potilaiden kuolleisuus sairaalassa oli sama (10,3 % verrattuna 11,4 %:iin; ), mutta heillä oli myös suurempi mahdollisuus pitkäaikaiskuolleisuuteen (36 % suurempi todennäköisyys; ) verrattuna yksityisen terveydenhuollon potilaisiin. Lisäksi Yhdysvalloissa, jossa terveydenhuollon saatavuus ei ole yleistä, useissa tutkimuksissa on korreloitu hoidon saanti ja laatu suoraan sairausvakuutuksen kattavuuden kanssa. Retrospektiivinen väestöanalyysi osoitti, että sydäninfarktin ja keuhkokuumeen saaneilla potilailla, joilla ei ollut sairausvakuutusta, oli korkeampi kuolleisuus sairaalassa . Samoin Trinh et al. arvioivat 61167 radikaalin eturauhasen poistoleikkauksen leikkauksen jälkeistä kehitystä, vertasivat niitä maksajan mukaan ja havaitsivat parempia tuloksia potilailla, joilla oli yksityinen sairausvakuutus. Yhdessä nämä tulokset viittaavat siihen, että kuolleisuus korreloi käänteisesti ilmoittautuneiden potilaiden sosioekonomisten olosuhteiden (SEC) kanssa ja että se korreloi suoraan taudin vakavuuden kanssa diagnoosin tekohetkellä . SEC luokitellaan koulutuksen, ammatin, tulojen ja sekä terveys- että kulttuuriresurssien saatavuuden mukaan . Julkista terveydenhuoltojärjestelmää käyttävillä potilailla on todennäköisemmin vähemmän koulutusta ja tuloja. Nämä tekijät yhdessä huonon terveydenhuollon organisaatiorakenteen kanssa voivat rajoittaa tehohoidosta selviytyneiden pääsyä terveydenhuoltoon . Australialainen kohortti, johon kuului 15619 kriittisesti sairasta potilasta, osoitti, että ne potilaat, joilla oli huonoin SEC, olivat myös nuorempia ja että heidän tilansa oli vakavampi ja että pitkäaikaiskuolleisuus oli tässä ryhmässä myös korkeampi huolimatta siitä, että näiden potilaiden kuolleisuus sairaalassa oli samanlainen kuin potilailla, joilla oli parempi SEC . Tutkimuksemme tulokset, joiden mukaan julkisen terveydenhuollon potilaat kuolivat useammin teho-osastolta kotiutumisen jälkeen, tukevat tätä ajatusta. On mahdollista, että kotiutumisen jälkeinen kuolleisuus olisi ollut vertailukelpoinen näiden kahden ryhmän välillä, jos takaisinottoja olisi ollut yhtä paljon; tässä tutkimuksessa ei kuitenkaan voida tehdä tarkempia johtopäätöksiä. Brasiliassa on terveydenhuoltorakenne, jossa keskitytään periaatteessa ensisijaiseen hoitoon. Julkisen terveydenhuollon tarjonnan perustaso tapahtuu paikallishallinnon kyvyssä arvioida potilaat ensin ja tarvittaessa ohjata heidät ylemmän tason hoitoon. Perheiden avustamisessa tukeudutaan kunnallisiin terveyskeskuksiin ja lääkäriryhmiin, jotka ovat vahvasti läsnä kansallisella alueella portinvartijuuden ja lähetteiden ajatuksen kautta . Tämä potilasvirtaprosessi on pakollinen, ja sillä pyritään pääasiassa optimoimaan kustannukset tilanteessa, jossa julkisen terveydenhuollon rahoitus ei riitä vastaamaan väestön tarpeisiin. Tällä hoitomallilla on kuitenkin rajoituksia erityisesti silloin, kun siirtoprosessi on epäorganisoitu ja potilas on monimutkainen ja erittäin riippuvainen monialaisesta kuntoutushoidosta, samoin kuin tehohoidon jälkeinen potilas . Julkisessa terveydenhuoltojärjestelmässä on esteitä, jotka liittyvät byrokratiaan, erityisten ohjeiden puuttumiseen potilaiden hoitamiseksi teho-osastolta kotiutumisen jälkeen ja viivytyksiin tehohoidon jälkeisen potilaan lähettämisprosessin aikana, kun taas yksityinen terveydenhuoltojärjestelmä mahdollistaa nopeamman pääsyn lääketieteen erikoisaloille ja erikoistuneeseen kuntoutushoitoon. Nämä erityispiirteet saattavat ainakin osittain selittää erot eloonjäämisluvuissa teho-osastolta kotiutumisen jälkeen julkisessa ja yksityisessä terveydenhuoltojärjestelmässä hoidettujen aikuispotilaiden välillä. Tässä tutkimuksessa käytettiin kahta asteikkoa teho-osastolta kotiutumisen jälkeisen eloonjäämisajan (PFS) arvioimiseksi, jotta tuloksien luotettavuutta voitaisiin lisätä. Tutkimukset, joissa arvioidaan elämänlaatua teho-osastolta kotiutumisen jälkeen, viittaavat siihen, että nämä potilaat eivät palaa samalle terveydentilalle kuin ennen sairastumistaan ja että heidän elämänlaatunsa on ainakin alkuvuosina heikompi kuin väestöllä yleensä . Mielenkiintoista on, että aineistostamme kävi ilmi, että hoitolähde, eli julkinen tai yksityinen, ei vaikuttanut eloonjääneiden elossaoloaikaan. Tuloksiamme on kuitenkin tulkittava varovaisesti, koska yksityisen terveydenhuollon ryhmässä oli suurempi osuus eloonjääneistä (ja todennäköisesti sairaampia potilaita). Tässä tutkimuksessa on joitakin rajoituksia. Teho-osastolta kotiutumisen jälkeisen hoidon intensiteettiä ja laatua, suoria SEC-muuttujia ja uudelleen sairaalahoitoa ei tutkittu. Lisäksi tämä tutkimus oli altis havaintotutkimuksille ominaisille vääristymille (esim, sekoittavat tekijät, jotka johtuvat mittaamattomista muuttujista, joita ei tasapainotettu PS matching -menettelyllä); systemaattisten virheiden mahdollisuus kuitenkin minimoitiin muuttujien ja lopputulosten asianmukaisella mittaamisella etukäteen määritellyillä objektiivisilla kriteereillä, standardoidun tiedonkeruun käytöllä, seurannalla, jonka suoritti tutkimusryhmä, joka ei osallistunut potilaan hoitoon, ja PS matching -menetelmällä, joka mahdollisti tärkeiden kovariaattien tasapainottamisen molemmissa tutkimushaaroissa. 5. Johtopäätökset Julkisen terveydenhuoltojärjestelmän piirissä olevilla potilailla oli huomattavasti suurempi kuolleisuus kuin yksityisen terveydenhuoltojärjestelmän piirissä olevilla potilailla teho-osastolta kotiutumisen jälkeen. Pienemmästä kuolleisuudesta huolimatta yksityisen terveydenhuoltojärjestelmän potilaiden PFS oli samanlainen kuin julkisen terveydenhuoltojärjestelmän potilaiden. Nämä tulokset voivat selittyä eroilla teho-osaston jälkeisen hoidon laadussa julkisen ja yksityisen terveydenhuoltojärjestelmän potilaiden välillä. Lyhenteet AMIB: Associação de Medicina Intensiva Brasileira APACHE-II: Akuutin fysiologian ja kroonisen terveydentilan arvioinnin II-pisteet ADL: Activities of daily living CI: Confidence interval ICU: Intensive care unit OR: Odds ratio PFS: Fyysinen toimintakyky PS: Propensity score RRT: Renaalinen korvaushoito SEC: Sosiaalis-taloudelliset olosuhteet SD: Standardipoikkeama SOFA: Sequential organic failure assessment score TISS-28: Yksinkertaistettu terapeuttisen intervention pisteytysjärjestelmä. Kilpailevat etunäkökohdat Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole kilpailevia etunäkökohtia. Tekijöiden kontribuutiot Felippe Leopoldo Dexheimer Neto, Regis Goulart Rosa, Bruno Achutti Duso ja Cassiano Teixeira kirjoittivat artikkelin. Jaqueline Sanguiogo Haas, Augusto Savi ja Cláudia da Rocha Cabral keräsivät teho-osaston jälkeiset tiedot. Juçara Gasparetto Maccari, Roselaine Pinheiro de Oliveira, Ana Carolina Peçanha Antônio ja Priscylla de Souza Castro keräsivät tiedot teho-osastojaksojen aikana. Kaikki kirjoittajat osallistuivat artikkelin lopulliseen versioon ja ovat hyväksyneet sen. Kiitokset Tekijät kiittävät tietokannan luonutta tiedonkeräysryhmää, Hospital Moinhos de Vento -sairaalaa ja Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegressa sijaitsevaa sairaalaa, erityisesti teho-osastoja, tuesta tämän tutkimuksen toteuttamisessa.