Alai

Abstract

Karpaalitunnelin oireyhtymä (CTS) on yleisin perifeerinen puristusneuropatia, ja se aiheuttaa peukalon, etusormen, etusormen, keskisormen ja puolen rengassormen tunnottomuus- ja parestesiaoireita. Kun CTS-oireet etenevät eikä niitä voida enää hoitaa ei-operatiivisilla toimenpiteillä, on aiheellista tehdä karpaalitunnelin vapautusleikkaus (CTR). Tässä tapauksessa CTR-leikkaus tehdään ruumiin käsivarteen. Tyypillinen CTS:n oire on kädessä tuntuva nastan ja neulojen tunne, joka on voimakkaimmillaan öisin, vaikuttaa uneen ja jota ei voida hallita konservatiivisesti. Tässä esiteltyä lähestymistapaa kutsutaan ”Mini-Open” CTR-tekniikaksi. Kahden senttimetrin pituinen pituussuuntainen viilto tehtiin suoraan karpaalitunnelin yläpuolelle, poikittainen karpaaliligamentti paljastettiin ja vapautettiin, ja haava suljettiin. Potilaat lähetetään yleensä kotiin ohjeiden kanssa, joiden mukaan he voivat käyttää kättään välittömästi leikkauksen jälkeen ja välttää rasittavaa käyttöä, kunnes viilto on parantunut. Sivelöintiä ja terapiaa ei tarvita postoperatiivisesti.

Esittely

Kämmenselkäydintunnelin oireyhtymä (CTS) on yleisin perifeerinen puristusneuropatia, johon sairastuu 5-7 % koko väestöstä. CTS aiheuttaa puutumis- ja parestesiaoireita peukalossa, etusormessa, keskisormessa ja puolessa rengassormesta. Oireet ovat tyypillisesti pahimmat yöaikaan tai käden pitkäaikaisen käytön yhteydessä. Vaikka monet olettavat CTS:n johtuvan käden toistuvasta käytöstä, todellisuudessa CTS:n etiologia on monitekijäinen, ja sen syitä ovat muun muassa potilaan ikä, sukupuoli, paino ja liitännäissairaudet.1 Lääketieteellisiä riskitekijöitä ovat diabetes, kilpirauhasen vajaatoiminta ja kaikki tilat, jotka lisäävät nesteen määrää elimistössä (esim. raskaus2). Kun CTS:n oireet etenevät eikä niitä voida enää hoitaa ei-operatiivisilla toimenpiteillä, karpaalitunnelin vapautusleikkaus on aiheellinen.

Karpaalitunnelin vapautusleikkaus (CTR-leikkaus) on yleisin käden leikkaus. Se on kehittynyt merkittävästi ajan mittaan, alkaen keskihermon ekstensiivisestä avoimesta vapauttamisesta käden ja distaalisen kyynärvarren poikki aina minimaalisesti invasiivisiin tekniikoihin, kuten endoskooppisiin ja mini-avoimiin tekniikoihin. Tässä esiteltävästä tekniikasta käytetään nimitystä ”mini-avoin” CTR-tekniikka.

Tyypillinen tapausesittely

45-vuotias nainen esittelee useita viikkoja kestäneen, oikeassa kädessä tuntuvan nastan ja neulojen tunteen, joka on voimakkainta öisin ja joka vaikuttaa hänen kykyynsä nukkua. Hänelle annettiin rannetuki ja häntä hoidettiin konservatiivisesti steroidipistoksilla, jotka vain väliaikaisesti lievittivät oireita. Käden fysikaalisessa tutkimuksessa todettiin thenar-lihasten perusatrofia, parestesioita käden keskihermon jakelussa ja positiivinen vaste provokatiivisiin testeihin, mukaan lukien Phalenin testi ja Durkanin puristustesti.

Kirurginen indikaatio

CTR-leikkaus on indikoitu potilaille, joilla on jatkuvia ja/tai pitkälle edenneitä mediaanihermon parestesioita ja thenar-heikkoutta. Anamneesi ja fyysinen tutkimus riittävät yleensä osoittamaan potilaan leikkaukseen, mutta myös elektrodiagnostiset testit voivat olla hyödyllisiä antamaan lisätietoa keskihermon toiminnasta.

Kirurginen asento ja valmistelu

Potilas asetetaan selinmakuulle siten, että sairastunut käsivarsi on abduktoituneena käsipöydän poikki kämmen ylöspäin kämmenen ja kyynärvarren ollessa supinoituina. Leikkausalue infiltroidaan 10-20 cc:lla paikallispuudutetta. Toimenpide voidaan suorittaa pelkällä paikallispuudutuksella, mutta sitä voidaan haluttaessa täydentää suonensisäisellä tai alueellisella puudutuksella. Haluttaessa voidaan käyttää myös puristussidonnaista hemostaasia.

Poikkileikkaus

2 cm:n pituinen pituussuuntainen viilto asetetaan suoraan karpaalitunnelin yläpuolelle. Viillon tarkka sijainti voidaan määrittää sijoittamalla viiva kolmannen web-välin tai taivutetun rengassormen tai palmaris longus -jänteen linjaan.

Pinnallinen dissektio

Viillon valmistuttua ihonalainen rasva vedetään takaisin, jotta pinnallinen palmarin fascia paljastuu. Tämä faskia viilletään sitten jyrkästi ihon viillon suuntaisesti, jolloin poikittainen karpaaliligamentti paljastuu. Nivelsiteen päällä on usein lihaskerros aivan faskian alapuolella, ja se voidaan joko leikata läpi tai nostaa ja pyyhkäistä sivuun, jotta nivelside paljastuu entisestään.

Syvä dissektio ja mediaanihermon irrotus

Kun poikittainen karpaaliligamentti on täysin paljastunut, nivelside vapautetaan jyrkästi pituussuunnassa. Vapautus tehdään ensin distaalisesti. Kun distaalinen puoli on paljastettu retraktoreilla, vapautus suoritetaan työntämällä skalpellin terää varovasti ligamenttiin, kunnes se antaa periksi. Tämä paljastaa välittömästi itse keskihermon ja käden fleksiojänteet. Distaalinen vapautuminen vahvistetaan, kun nivelside ei ole enää näkyvissä ja kämmenkaaren perivaskulaarinen rasva on näkyvissä. Proksimaalista irrotusta varten asetetaan retraktori uudelleen viillon proksimaaliseen osaan ja paljastetaan poikittaisen karpaaliligamentin proksimaalinen osa. Usein proksimaalinen osa on tiukempi kuin distaalinen, ja vapautuksen pitäisi ulottua ranteen poikki. Proksimaalinen vapautus voidaan tehdä varovasti skalpellilla, faskiatomilla tai saksilla. Mediaanihermoa on tarkkailtava koko vapautuksen ajan, jotta voidaan varmistaa, että se on sekä suojattu että vapautettu.

Sulkeminen

Kun hermo on vapautettu tyydyttävästi, haava voidaan pestä normaalilla keittosuolaliuoksella ja sulkea ompeleilla, tyypillisesti noin kolmella keskeytetyllä ompeleella. Ompeleet poistetaan noin kymmenen päivän kuluttua leikkauksen jälkeen. Haavaan laitetaan pehmeä sidos.

Postoperatiivinen hoito

Potilaat saavat ja heitä kannustetaan käyttämään kättään heti leikkauksen jälkeen, mutta rasittavaa käyttöä vältetään, kunnes viilto on parantunut. Lasta ei suositella eikä vaadita, mutta jos potilas haluaa käyttää lastaa, hän voi tehdä niin. Terapiaa ei vaadita leikkauksen jälkeen.

Tulokset

Tulokset CTR-leikkauksen jälkeen ovat tyypillisesti myönteisiä, ja onnistumisprosentti on noin 90 %.3

Tiedonantovelvollisuus

Ei mitään julkistettavaa.

Sitaatit